平均血小板體積在心血管病診療中的臨床意義

王禹

2015 年世界衛生組織數據庫提供的世界各地區年齡標化死亡率數據顯示，心血管?。–VD）依然是世界人群死亡的最常見原因，其中40%男性和49%女性死于此類疾病，即每年有4百萬以上歐洲人群死于CVD。在過去10中，盡管歐洲的冠心病和卒中相關死亡率有所下降，但冠心病仍然是單個最常見的死亡原因。重要的是，發病率數據提示CVD和卒中相關的人群住院率開始增加。心血管介入治療比例的上升、藥物使用的增加及疾病致殘人群的治療需求都加重了我國衛生系統的社會經濟負擔。血小板全程參與了CVD的發展、斑塊破裂和血栓的形成。血小板分泌和釋放了介導凝血、炎癥和導致動脈粥樣硬化的物質。血小板活性與CVD發病密切相關，而平均血小板體積（MPV）是血小板活性的一個標志。采用MPV是否可以快捷又經濟地早期對CVD患者進行危險分層、預測CVD病情的嚴重程度和死亡危險，是近年來學者們研究較多的題目之一。

1 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

1.1 對抗血小板治療的評價 氯吡格雷治療是急性冠狀動脈綜合征（ACS）和PCI的標準治療，但是有25%接受氯吡格雷治療的患者對該藥無反應。氯吡格雷抵抗增加了心臟主要不良事件（MACE）的發生。及時發現和識別氯吡格雷抵抗對決定是否接受強化抗血小板治療及降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險非常重要。Uzel等[1]探討了MPV與氯吡格雷抵抗的關系。在這項前瞻性隊列研究中，185例服用氯吡格雷的ACS患者入選，采用ADP誘導血小板聚集方法評價反應單位為500的曲線下面積（AUC）和切點，反應單位＞500被認為氯吡格雷抵抗，結果顯示，氯吡格雷抵抗發生率為22.1%。氯吡格雷抵抗組的平均MPV顯著升高［（8.70 ±0.82）fL 比 （8.10 ±0.83）fL，P ＜0.01］，以MPV=8.3確定氯吡格雷抵抗的敏感度為76.6%、特異度為 68.3%（OR=6.4）。

另一項探討MPV對抗血小板治療評估研究，入選了208例接受PCI治療患者，結果顯示，氯吡格雷治療后的平均MPV為8.55 fl、阿司匹林反應為 401.0 ARU、P2Y12反應單位為 222.0 PRU、P2Y12%抑制率（PI%）為22%。MPV升高與ARU（r=0.165，P=0.017） 升 高 和 PI%（r=-0.167，P=0.016）降低相關。在平均隨訪7.6個月中發生10例心臟死亡、3例心肌梗死和8例靶血管重建。The Kaplan-Meier分析發現，MPV＞8.55 fL時心臟死亡高，但是有阿司匹林和氯吡格雷抵抗時不能預測心臟死亡。以MPV=8.55識別心源性死亡敏感度為80.0%、特異度為 51.5%[2]。

但也有研究提示MPV不適合評估抗血小板治療。Higaki等[3]入選45例成功接受冠狀動脈內支架治療的患者，并以45例基線相匹配無CVD、沒有接受抗血小板治療為對照，結果顯示，與對照組相比，接受支架治療患者的MPV顯著升高，但白細胞計數、血紅蛋白和血小板數無顯著差異。接受支架治療患者雙抗不影響血小板計數和MPV。與對照組相比，盡管接受雙抗治療，但接受支架治療者MPV仍高。該研究提示，給予雙抗治療的接受PCI患者不宜用MPV評價雙抗效果。

上述研究結果提示，采用MPV可及早發現和識別氯吡格雷抵抗，從而對氯吡格雷抵抗患者進行強化抗血小板治療，降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險。

1.2 對預后的判斷 Nozari等[4]調查了MPV預測接受擇期PCI患者的長期預后，2627例接受擇期PCI患者按照MPV水平分成3組：MPV＜9.1 fL組、MPV為9.1～10.0 fL組和MPV＞10.0 fL組，結果顯示，與其他兩組相比，MPV＞10.0 fL組MACE發生率無顯著升高（3.3%、2.2%和3.8%，P=0.14）。在多變量Logistic回歸分析中，隨訪1年時，MPV水平升高與 MACE（OR=1.10，P=0.68）、死亡（OR=1.14，P=0.74）和非致命心肌梗死（OR=1.85，P=0.19）相關。對糖尿病患者，單因素分析顯示，MPV低、中和高組的死亡率分別為0.5%、0.8%和1.6%。該研究提示，住院時的MPV與接受擇期PCI患者發生MACE無關，但可預測糖尿病接受擇期PCI患者的死亡危險。另一項研究也同樣探討了MPV對接受擇期PCI患者預后的判斷，680例接受擇期PCI患者根據MPV水平分成2組：MPV＜9.6 fL（n=89）和MPV≥9.6 fL（n=92），結果顯示，低MPV組和高MPV組MACE發生率分別為11.2%和20.7%。與左室射血分數（LVEF）≥40%相比，LVEF＜40%患者MPV水平升高。MPV與血小板數成反比，以MPV=9.25 fL判斷MACE的敏感度為79%，特異度為38%。隨訪1年時，MPV升高可預測MACE發生（OR=11.35，P=0.002）[5]。

Ki等[6]探討了MPV聯合高敏肌鈣蛋白-T（hscTnT）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）預測接受PCI治療患者術后不良事件的發生，372例接受PCI治療患者參加了該項研究，在平均25.8個月隨訪中，Kaplan-Meier分析顯示，MPV升高（＞8.20 fL）心臟死亡危險性大。受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，以MPV=8.20 fL鑒別心臟性死亡與非心臟性死亡的敏感度為81.0%、特異度為53.3%。HscTnT≥0.1 ng/ml用于心肌受損，而NT-proBNP≥450 pg/ml用于心力衰竭。該研究提示，MPV可作為預測PCI術后的一個指標，其對心臟死亡的預測力度強于心臟受損和心力衰竭。另一項研究同樣也采用MPV預測接受PCI治療患者術后不良事件的發生，372例患者參加該項研究。ROC曲線分析顯示，區別發生和沒有發生MACE的MPV切點為＞8.00 fL。Kaplan-Meier分析顯示，MPV水平越高MACE和心臟死亡的危險越大。MPV聯合高敏C反應蛋白（hs-CRP）對MACE預測更準確[7]。

Wang等[8]調查了接受PCI治療的急性心肌梗死（AMI）患者MPV與血流動力學和心功能的關系。該研究入選375例接受PCI治療的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，結果顯示，Killip心功能分級≥2級者MPV顯著升高。Logistic回歸分析顯示，MPV升高可獨立預測心功能不全（OR=1.873，P=0.001）。住院期間使用氯吡格雷可顯著降低MPV水平。該研究提示，MPV水平越高心功能Killip分級越高。另一項研究探討了MPV與接受PCI治療患者術后發生新發心房顫動（NOAF）的關系，621例接受PCI治療患者術后有40例發生NOAF，發生NOAF患者的MPV水平升高。多變量回歸分析顯示，MPV、年齡、LVEF、左心房容量、多支血管病變可獨立預測NOAF發生。此外，NOAF可獨立預測全因死亡的危險[9]。

2 慢血流（CSF）

冠狀動脈造影（CAG）發現，沒有顯著冠狀動脈病變的患者，遠端血管延遲顯影，稱這種現象為冠狀動脈慢血流（CSF）。CSF發生機制較多，可能與炎癥、血栓前狀態相關。Seyyed-Mohammadzad等[10]探討了MPV與CSF的關系，80例接受CAG檢查的患者，按有無CSF分成2組，與無SCF患者相比，SCF患者MPV顯著升高，特別是SCF組有三支病變患者MPV水平升高更明顯。線性回歸分析顯示，MPV可獨立預測TIMI幀數（TFC）。多變量分析顯示，MPV 可獨立預測 CSF（OR=32.393，P=0.039）。但另一項研究則否認MPV與CSF的關系。該研究入選了70例CSF患者和60例對照者，結果發現，CSF組和對照組的MPV無顯著性差異。Logistic回歸分析顯示，僅血尿酸水平與CSF相關（OR=1.583，P=0.034）[11]。

Kaya等[12]調查了穩定性心絞痛患者MPV與CSF的關系，465例穩定性心絞痛患者中有76例為CSF患者，389例為對照組患者，結果顯示，MPV在兩組間無顯著差異，獨立預測CSF是身高（P=0.029）、血尿酸水平（P=0.045），獨立預測 TFC 也是身高和尿酸。該研究提示，身高和尿酸水平可以預測CSF，但MPV則不然。Ghaffari等[13]分析了69例CSF患者和88例冠狀動脈血流正常者，發現CSF患者MPV升高。多變量回歸分析顯示，CSF與吸煙、血膽固醇、紅細胞壓積、紅細胞分布寬度（RDW）相關。ROC分析提示，以RDW=13.5預測CSF敏感度為89.9%、特異度為98.9%。上述的臨床證據結果不一致，說明CSF發病機制較復雜，除血小板活性外，可能炎癥、尿酸均與CSF相關。

3 心肌梗死的合并癥

左心室血栓是急性前壁心肌梗死一個重要的合并癥。MPV反映血小板活性。Acar等[14]探討了MPV與首次前壁心肌梗死接受PCI治療后左心室血栓形成的關系，205例急性前壁心肌梗死患者按有無左心室血栓分成兩組，結果顯示，左心室血栓組 MPV 顯著升高［（9.03±0.76）fL 比（8.06±0.83）fL］。Logistic回歸分析顯示MPV是左心室血栓的獨立危險因素。Ranjith等[15]調查MPV與心肌梗死患者死亡和不良預后的關系，結果顯示，與最低MPV組相比，最高MPV組患者的MACE危險增加2.35倍（OR=2.31，P＜0.01），總死亡率增加2.62倍（OR=2.62，P＜0.01）。從住院到第3個月平均MPV無顯著變化（9.15 fL比9.19 fL，P=0.2）。

卒中是AMI后重要的合并癥之一，AMI后發生卒中可使死亡危險顯著升高。雖然病理生理尚未清楚，但AMI后發生卒中與血小板活性相關。Guenancia等[16]調查了MPV與AMI后發生卒中的關系，5976例重癥監護病房患者，按照AMI是否發生卒中分成兩組，多變量分析顯示，缺血性卒中與卒中病史（OR=1.99，P=0.01）、LVEF 降低（OR=1.88，P=0.006）、腎功能受損（OR=1.94，P=0.002）、MPV/血小板數比值相關（OR=1.04，P=0.023）。與最低MPV/血小板數比值相比，最高MPV/血小板數比值與AMI后發生卒中顯著相關（P=0.014）。

4 血脂

以往研究提示，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低可增加心血管發病危險，Varol等[17]探討了MPV與低HDL-C的關系，59例低HDL-C（≤35 mg/dl）和56例HDL-C正常者（HDL-C＞35 mg/dl）入選該項研究，分析顯示，與HDL-C正常者相比，低HDL-C 患者的 MPV 顯著升高［（8.7±0.6）fL比（7.1±0.5）fL，P＜0.01］。Gungoren 等[18]探討了他汀治療對MPV的影響，選擇261例高脂血癥或心血管高?；颊吆?0例對照者，按照患者的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和心血管危險因素給予阿托伐他汀或瑞舒伐他汀24周。結果顯示，與對照組相比，冠心病或伴有高危心血管危險因素者MPV顯著升高。他汀治療24周后，LDL-C顯著下降，但MPV水平沒有變化。該研究提示，他汀治療對MPV水平沒有影響。

Kucera等[19]也探討了他汀治療對MPV水平的影響。40例以往沒有接受他汀治療的高脂血癥患者接受阿托伐他汀40 mg/d 12周治療，結果顯示，在基線 HDL-C（r=-0.55，P＜0.01）、TG（r=0.57，P＜0.01）、小而密的低密度脂蛋白膽固醇（sd-LDL-C）（r=0.73，P＜0.01）、載脂蛋白 B（apoB）（r=0.41，P＜0.05）、apoB/apoA1（r=0.52，P＜0.01）和血漿致動脈指數（AIP）（r=0.61，P＜0.01）與 MPV 呈強相關。用阿托伐他汀治療12周后，只有在強的降脂作用下MPV才有改變。以上的兩項研究說明，他汀治療對MPV影響較小，他汀主要影響脂的代謝，對血小板活性影響有限。

5 心力衰竭和心律失常

Fujita等[20]調查了MPV與左心室肥厚和心功能的關系，分析了1241例住院心臟病患者后發現，MPV與左心室收縮和舒張功能不全均相關。與MPV最低三分位相比，MPV最高三分位發生LVEF＜50%的危險升高 53%（OR=1.53），發生左室肥厚的危險增加3倍（OR=3.74）。另一項研究調查MPV與心房利鈉肽（BNP）的關系，入選319例來急診的患者中190例被確診為心力衰竭的患者，結果表明，MPV 與 BNP 顯著相關（r=0.41，P＜0.01）[21]。

Ocak等[22]調查急診室上性心動過速（SVT）與MPV的關系。該研究入選了122例有癥狀的SVT患者、100例無癥狀的SVT患者及對照組，分析發現，SVT組患者 MPV 顯著升高［（9.12±1.22）fL比（8.64±0.89）fL，P＜0.01］。多變量回歸分析顯示，MPV可獨立預測有癥狀SVT患者的發?。∣R=8.497，P=0.012）。冠狀動脈搭橋手術（CABG）后發生心房顫動（AF）可增加住院天數和不良臨床預后。Saskin等[23]對接受CABG治療的1240例患者進行分析，結果顯示，CABG術后AF發生率為25.8%，發生AF的患者MPV顯著升高（P=0.0001），術后發生腦神經事件和死亡的患者MPV顯著升高。MPV可獨立預測CABG治療術后AF的發生。

一項研究探討了MPV與慢性AF患者發生血栓事件的關系。114例慢性AF患者按是否發生血栓事件分成2組，分析發現，發生血栓事件的慢性AF患者MPV顯著升高。相關性分析顯示，慢性AF患者的MPV與左房直徑、D2聚體和高敏C反應蛋白（hs-CRP）呈正比。在ROC分析中，以MPV=10.5 fL判斷發生血栓事件的敏感度是77.5%，特異度是78%。MPV＞10.5 fL與發生血栓事件顯著相關（OR=3.1，P=0.000）。該研究結果提示，MPV 可預測慢性AF患者發生血栓栓塞事件。MPV是炎癥和血栓的一個潛在的標志[24]。上述臨床證據提示，MPV可預測心力衰竭和心律失常的發生。

6 其他

Kurisu等[25]探討了主動脈瓣狹窄（AVS）患者MPV與左心室幾何形狀的關系。該研究入選了75例AVS患者和基線與其匹配的38例對照者，分析顯示，與對照組相比，AVS患者MPV升高［（10.57±1.05）fL 比（9.72±0.66）fL，P＜0.01］；MPV 與跨瓣最大壓力梯度呈正相關（r=0.35，P＜0.01），MPV 與AVS患者左心室幾何形狀無關。Arican等[26]采用血管造影的方法評價MPV與外周血管?。≒AD）的關系，1386例接受外周血管造影并診斷為雙下肢PAD患者參加該項研究，結果顯示，與外周血管正常者相比，PAD患者MPV無顯著改變。該研究提示，使用MPV對PAD患者進行危險分層不實用。

一項研究探討MPV/血小板數比值預測A型主動脈夾層院內合并癥和長期死亡率的關系。該項單中心前瞻性隊列研究入選了106例發病在12 h內被送到醫院的Stanford A型急性主動脈夾患者，按照MPV/血小板數比值=7.49將患者分成比值高組和比值低組，結果顯示，平均隨訪570 d，與比值低組相比，比值高組院內合并癥明顯升高（P＜0.05）。多變量回歸分析顯示，MPV/血小板數比值與全因死亡危險成正比；不管是保守治療還是手術治療，MPV/血小板數比值升高使Stanford A型急性主動脈夾患者全因死亡的危險升高近3倍（HR=2.80）[27]。

7 小結

根據現有的臨床證據，采用MPV可及早發現和識別氯吡格雷抵抗，從而對氯吡格雷抵抗患者進行強化抗血小板治療，降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險。住院時的MPV與接受擇期PCI患者發生MACE無關，但可預測糖尿病接受擇期PCI患者的死亡危險。MPV可作為預測PCI術后的一個指標，其對心臟死亡的預測力度強于心臟受損和心力衰竭。MPV水平越高心功能Killip分級越高。MPV與CSF相關性研究的臨床證據結果不一致，說明CSF發病機制較復雜，除血小板活性外，炎癥、尿酸可能均與CSF相關。與最低MPV/血小板數比值相比，最高MPV/血小板數比值與AMI后發生卒中顯著相關。他汀治療對MPV影響較小，他汀主要影響脂代謝，對血小板活性影響有限。MPV可預測心力衰竭和心律失常的發生。MPV是血小板活性和機體內血小板是否被激活的一個標志，代表機體內血栓發生和血栓前狀態。測定MPV方法簡單易行、廉價方便、可重復，不需要增加大型的儀器設備，特別適合我國的國情。

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