PPP模式下的醫養一體化的發展困境與對策研究

車志遠 朱婉玲 張雪 賓春妹

摘 要：我國當前正處在人口老齡化階段，醫養一體化的發展可以很好地解決老年人的后顧之憂，滿足老人養老的精神文化以及醫療健康的需求。同時伴隨著融資手段的創新，PPP（政府與社會資本合作）作為一種靈活的新型的供給模式應用于養老機構的建設中，對于解決我國目前養老問題具有關鍵的意義，但是在這一模式在醫養結合項目中的應用仍存在一些問題，我們希望通過對安徽省合肥市與蚌埠市的調研，為本地區相關問題的突破提供參考。

關鍵詞：PPP模式；醫養一體化；醫保制度；配套政策

PPP模式的醫養結合項目的發展現狀

總體情況

根據安徽省PPP項目庫的資料，近年全省納入項目庫的醫養項目在7項左右，分散在全省各地，如：宿州泗縣醫養一體化項目，馬鞍山當涂縣健康養老養護中心項目等。但目前已經建成的項目僅分布在合肥地區。醫養結合模式主要分為養老機構辦醫療和醫院辦養老兩種，但是相對來說后者主要是依靠公立醫院完成，對社會資本的依賴性很小。團隊成員對合肥市的金玫瑰居家養老中心和三里庵街道居家養老服務中心以及蚌埠市固鎮在建的醫養一體化項目進行考察與了解。

考察地點具體情況

金玫瑰居家養老中心是全省首家運用PPP模式的養老機構，中心2樓設有護士站，醫務室，休閑養生室和日間照料室（為行動不便或殘疾老人特設）。三樓的監控室可以對養老院的各個角落實施日夜監控，以應對老人突發意外情況。這些設施可以基本保障老人日常生活，讓老人們“住”的更舒心，機構行政負責人還告訴我們后期將引入更多醫療機械設備并安排專業人員在護士站與醫療室進行值班。

三里庵街道居家養老服務中心是合肥市最大的居家養老中心，其中醫養項目由安康通公司提供支持，由于機構入駐合肥的時間較短，醫療部門尚未完全實現，目前主要工作側重于養老。公司已研發出了一種可以給老人隨身攜帶并隨時測試監控老人身體狀況的電子設備，已經開始試銷，但是價格較為高昂，要向推廣廣大老年群眾需要進一步降低價格。

蚌埠市列示在本省項目庫中有兩個醫養結合項目，其中位于五河縣的項目我們在與主管領導溝通后得知已經不再采用PPP模式進行建造，另一個尚在建設過程中，按照規劃項目占地300畝，總共建設300張床位老年康復醫院和1000張床位養老院各1座，并配套開發康復中心以及小型商城。

發展現狀評價

PPP模式下的醫養結合養老機構應當在“醫”方面有所側重，但屬于建設的難點，養老機構在此方面建設過程中會遇到不少困難與挑戰。我們所調研到的幾家養老機構基本上都設有基本的醫療器材，條件好的還設有護士站和監控室。但總的來說“醫”的發展尚不很完善，只能給老人日?；镜淖o養模式，實現真正的“醫”還有待進一步落實。

PPP模式的醫養結合項目的發展困境

宏觀層面

項目的整體投資占比與落地率較低

統計數據表明PPP項目的投資者對這兩塊領域的投資意愿程度較高，但是從當前數據來看，該項目真正得到投資并成功落地的項目在整個PPP投資項目的占比很低，醫養結合的項目更是少之又少。投資者偏好于經濟類基礎設施，服務類公共產品投資較少。從項目結構來看，投資主要集中在市政工程、交通運輸、生態建設和環境保護、城鎮綜合開發等基礎設施的建設與開發。而同屬于公共物品的教育、醫療、養老、體育、文化等項目遇冷。

項目投資的區域間差異較大

合肥市是安徽省省會城市，經濟發展水平較高，獲知政策渠道暢通，投資者可以較早掌握關于本省PPP政策的訊息，老年人消費觀念較為超前，愿意接受養老機構提供的服務。顯然相對于本省其他地區而言，省會合肥的經濟政治資源處于絕對領先的地位，對投資者的投資吸引力明顯大于其他城市。根據財政部的規定：各地的PPP項目不能超過一般公共預算支出的10%，但像縣級政府一般公共預算收入不多，10%的支出預算可能會導致基層政府很難實現PPP項目上馬。所以其他區域相對有限的財政能力，會使得投資受到當地財政預算的制約。

相關配套政策不健全

（ 1 ）關于醫保結算的管理政策

由于“醫養結合”的養老機構處于醫院和普通養老院之間的“模糊地帶”，未被納入醫療機構范疇，老人在醫院住院產生的費用可以報銷，而在“醫養結合”養老機構接受的護理、康復、醫療等服務無法享受醫保報銷政策，部分老人考慮到經濟負擔問題會選擇長期在醫院“壓床”。如果允許報銷，也可能會因為養老機構，管理醫保報銷機構以及提供醫療服務機構各自隸屬部門不同，使得醫療保障難以覆蓋到養老機構的護理和康復領域。

（ 2 ）關于相關財稅配套政策

比如我們了解到企業取得政府劃撥的建設用地后，原來屬于政府的資產通過PPP的方式，變成社會企業后，經營環節需要交納相應稅收；還有如土地等資產轉移時，需要交納契稅等——同樣是提供公共服務，轉變成社會企業后，稅負就會增加。

本省的醫養結合項目多處于起步階段，需要“摸著石頭過河”

團隊調研考察到的當地PPP模式的醫養機構，入駐時間均不是很長（截止到2018年一月份幾家機構投入的平均時長不超過一年半），在本省的發展經驗欠缺，負責人介紹說目前行業內還沒有任何一家能找到長期運營有效的模式。經驗的缺乏會為項目的持續運營帶來挑戰，也會給機構后期的發展帶來不確定性。

微觀層面

機構醫療設施尚不完善，提供的醫療能力有限

我們所考察的相關機構目前都可以為老人提供基本的三高測量服務，部分機構設置的醫護部門較全面，但人員配置尚不到位，床位數量不足。三里庵街道養老中心的醫療保健室內配有測量一體機、體檢一體機，但是由于資金問題配置數量較少，難以形成規?；姆?，目前還在建設階段，只能提供一定范圍內的醫療養老服務，后期會和政府共同合作慢慢擴展醫療服務的相關建設。

項目回報周期長，盈利能力較弱

從立項簽約到取得投資回報有一定的時滯，相對于前期的融資與購置設備發生的大量資金投入，項目的平均凈資產收益率不高，所以后期取得的投資收益缺乏吸引力。從項目類型上看總體上偏向公益性，而且一些機構為提高的服務質量，后期將會引入更多醫療護理的專業人員以及購置更多的床位和設備，但也勢必將會給機構帶來成本上的壓力。我國目前政府補貼型項目收益率低，虧損項目較多，大多數使用者付費型項目也存在經營困難，失敗率高的問題。

醫養項目門檻較高，部分子項目存在技術難度

門檻主要體現在作為單獨的養老機構購進藥品的進貨價格會比常規醫院高出許多，養老機構的醫療資源也會由于專業原因會受到許多限制。三里庵街道居家養老中心將來兩大發展愿景：一是引入老人可視電話，二是建設遠程“大手套”設施?？梢曤娫捒梢詫崿F監測老人的身體情況，能夠實現實時監控并可以在遇到緊急情況時向機構報警，在報警的第一時間機構會上門服務?！按笫痔住痹O施原理類似與防止失智老人走丟的黃色手環，可以用來監測老人的心率等指標，如果有相關醫療問題也可以通過遠程詢問醫生得到專業醫生給出的解答。但是這些想法尚未實現，其原因就是在開發與實際運行階段目前遇到一些技術上的困難：比如可視電話如何實現其室內監控的功能，“大手套”的定位功能等。一些新設備引進后也會存在操作上的難度，需要給相關人員進行培訓。

私人資本缺乏主動性

養老服務由于其本身具有的公益屬性，政府與社會資本合作時出于社會福利和民生保障的考慮，會給企業加以引導，在引導過程中，會鼓勵企業盡可能面向更多群眾，選址與收費也會受到較大的限制，使得企業往往較為被動卻又難以拒絕。另外我們通過調研了解到企業家情懷對于其投資養老產業有著重要的影響，投資者做養老服務可能首先考慮的不是盈利創收而是一種敬老愛老的情懷，但是企業要靠盈利生存，資本具有趨利的特性，不可能要求市場上所有的投資人都具有這種情懷去投資養老項目，而且相比之下醫養結合項目投資的風險與成本更大，這一方面也是導致普通私人資本缺乏主動性的原因之一。

針對發展困境的解決對策

政府方面

健全風險分擔機制與回報機制

在風險分擔方面，盡量由對風險最具有控制力的一方各自承擔相應的風險。比如政府方應承擔法律政策變更人事變更等風險，避免項目受到領導換屆產生“新官不理舊事”的現象，醫養項目建設方應承擔項目建設及運營過程中的成本、工期、服務質量等方面的風險。在回報機制方面，應該適度讓利于社會資本，在土地出讓，減免稅收方面提供優惠政策，同時要鼓勵財政部門建立并完善財政補貼的支持方式，推動財政補貼逐漸從補供方向補需方，補建設向補運營轉變，也可以推動發起建立項目專項基金，進一步完善落實獎補政策，保證社會資本參與的可持續性。

改善地域金融生態與投資環境

縣域的財政承受能力相對較弱，可以發揮財政轉移支付作用，提高基層政府財政的可承受能力，在增加對發展薄弱地區的政策支持力度同時，增強其自身“造血能力”和對資本的吸引力。盡快出臺分行業或分領域的項目實施操作細則，更有針對性地指導市縣推進PPP工作，使得醫養項目得到有序開展和在全省均衡發展。

社會資本方面

學習借鑒有益發展經驗

有的社會資本方在上海等沿海發達地區的醫養結合項目已經開展得有聲有色，其在安徽有醫養結合的發展項目，但是發展相對不成熟?？梢酝ㄟ^安排人員考察的形式，學習了解本公司在其他地區開展醫養一體化建設的有益經驗，將成功經驗運用到本地的項目發展上，推動本地項目建設。也可以借鑒外省同類項目的成功之處，加強行業內的相互交流與溝通。

企業嘗試在養老基礎上開辟新的盈利路徑

有投資者指出：從產業的角度來講，每一個使用養老服務的老人背后都是一個家庭，如果只盯著老人，盈利空間肯定不大，但如果將養老服務作為推動我們企業其他既有業務發展的杠桿，則大有可為。企業可以嘗試健全配套業務，如配餐服務，文娛服務，醫療項目的推廣等。

建立有效的內部管理體系

可以嘗試采用進行積分管理的方法，吸引和留住養老護理和康復的專業人才，形成善于創新的企業文化，積極研發可投入養老機構的新型醫療與養護設施。完善內部的研發支出與預算管理，降低由研發產生的成本。

雙方

應當共同推動建立PPP模式的醫養項目的行業規范。江西添福養老服務有限公司董事長張繼斌在接受《中國經濟周刊》記者采訪時說“可以由走在前列的企業先摸索出一套可行的標準，再由政府進行規范并正式確立?！毙袠I規范的確立可以為吸引資本進入提供參考，降低項目投資的風險性，也可以為政府政策安排提供依據，也有利于適度降低投資門檻，提高投資人主動性與積極性。雙方都要提高合作意識與共贏意識，醫養項目的資本方要提高奉獻精神與回饋意識，政府方要提高契約精神與法制意識，實現的收益與承擔的風險應盡量相匹配，達到各方利益的平衡。

結語

雖然當前此類項目的施行仍會遇到困境，但是道路可能曲折，前景卻十分光明。醫養結合助力實現老有所養，病有所醫，PPP模式助力推動政社合作，高效管理。希望通過此文實現養老和醫療兩方面資源實現整合，政府與社會資本方實現共同合作的初衷。

基金項目：大學生國家級創新訓練項目“基于PPP模式下的醫養一體化項目的發展現狀，困境與對策研究——以安徽省合肥市與蚌埠市兩地為例”（項目編號：201710378271）

（作者車志遠、朱婉玲單位：安徽財經大學會計學院 ；張雪、賓春妹單位：安徽財經大學工商管理學院 ）

【參考文獻】

[1] 銀昕.在養老服務領域探索可行標準[J].中國經濟周刊，2016（42）.

[2] 楚德銀 羅鳴令 楊彤.安徽PPP發展狀況調查[J].決策，2017（09）.