頸動脈內膜切除術治療頸動脈狹窄的臨床分析

韓國祥 梁旭光

頸動脈狹窄是臨床較為多見的一種動脈粥樣硬化性疾病, 多見于中老年群體［1］。其發病病因主要為動脈粥樣硬化、頸動脈夾層等, 影響其危險因素與高血壓、糖尿病等疾病相關。部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現與狹窄相關的癥狀者, 稱為“癥狀性頸動脈狹窄”, 患者可出現頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側面部和(或)肢體麻木和(或)無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等缺血性臨床表現, 嚴重者可引發腦梗死等疾病甚至死亡。采取何種有效方式治療頸動脈狹窄成為臨床熱門研究。本研究將頸動脈內膜切除術用于頸動脈狹窄治療中, 旨在分析其臨床應用價值, 為臨床選擇手術方案提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年2月本院收治的頸動脈狹窄患者16例, 男9例, 女7例；年齡47～76歲, 平均年齡(64.51±5.74)歲；病程4～26個月, 平均病程(16.34±3.25)個月；合并高血壓患者6例, 合并糖尿病患者5例, 合并高血脂患者5例；過往存在吸煙史者5例；臨床癥狀：均存在不同程度的頭暈、偏癱、記憶力降低、定向力減弱。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：均符合頸動脈狹窄診斷標準；臨床資料完整；影像學檢查顯示頸動脈狹窄>50%；術后接受隨訪者。排除標準：頸動脈完全閉塞者；臨床資料不完整者；有明顯出血傾向者；有嚴重心肺等重要器官功能衰竭者；6個月內有心肌梗死疾病者；過度肥胖對手術造成影響者；不接受隨訪者。

1. 3 方法 所有患者入院后接受相關檢查, 均實施頸動脈內膜切除術, 具體手術方法如下?；颊咴谑中g室全身麻醉下取仰臥位, 使用肩墊將患者頸肩部墊高。于患者患側胸鎖乳突肌前方進行斜向切口, 將皮膚切開后使用單極電刀對皮膚進行分層解剖。對患者橫跨切口可見的表淺靜脈進行結扎剪斷處理。對患者胸鎖乳突肌前方結構進行清楚徹底解剖, 并采用夾子將淡黃色的筋膜組織緩慢、輕柔夾起來, 使用解剖剪緩慢將頸靜脈顯露, 在此操作過程中注意對主干與分支進行區分。使用直角鉗對頸靜脈分支進行游離, 采用絲線將其結扎并剪斷, 手術過程中對患者心率、血壓等生命體征變化進行嚴密監測。特別在對頸動脈分叉位置進行解剖時, 更應注意觀察患者心臟變化情況。在對患者頸動脈進行解剖時,應盡量徹底、清楚, 利于縮短阻斷時間, 但操作醫師在解剖時應注意動作輕柔。分層解剖并將頸動脈鞘充分顯露, 隨后緩慢、輕柔切開, 將頸總、頸內、頸外動脈充分顯露, 頸動脈分叉位置可能有細小粥樣斑塊脫落或腔內血栓的現象, 在阻斷前不宜太多操作, 阻斷后可進行詳細解剖。等到患者全身肝素化后, 按順序將上述動脈進行阻斷操作, 對頸總動脈與頸內動脈行縱向切開, 將內膜與粥樣硬化斑塊徹底剝除,在剝除時應注意切忌將脫落的斑塊留在血管腔內, 剝離直至頸外入口處及頸內遠端處。通常頸外動脈會朝遠端進行延伸,必要時可將控制夾先行松開。將頸內動脈斑塊進行分離, 通常處于頸內動脈近端最末端, 或位于頸動脈分叉處, 朝遠端延伸處范圍會不斷縮小。在分離過程中注意不要過度分離,避免出現遠端正常的頸內動脈內膜游離現象。斑塊切除結束后, 詳細檢查動脈腔內是否有殘留的斑塊, 確認無誤后將切口常規縫合。在縫合切口時應注意不要將血管外膜埋入血管腔內, 避免患者術后血栓形成［2］。

2 結果

16例患者頸動脈內膜切除術均順利完成, 無一例死亡, 血流平均阻斷時間為(17.96±4.68)min, 其中手術中進行頸動脈轉流1例(6.25%), 術后發生腦過度灌注綜合征2例(12.50%), 頸部血腫1例(6.25%), 頭痛3例(18.75%), 偏癱1例(6.25%), 并發癥發生率為43.75%。對術后出現并發癥的患者實施相關對癥治療后均痊愈。

3 討論

頸動脈狹窄多是由動脈粥樣斑塊硬化所引發的, 此外高血壓、糖尿病等疾病為引發頸動脈狹窄的直接危險因素。頸動脈狹窄會導致患者出現腦缺血的現象, 是導致老年人短暫性腦缺血發作、腦卒中的主要危險因素, 而腦卒中具有極高的死亡率與致殘率, 對老年患者生命安危造成嚴重影響。隨著我國老年人口增加, 加上影像學檢查技術發展, 近年來我國頸動脈狹窄發病率、檢出率均不斷提高。頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血, 糾正或緩解腦缺血的癥狀；預防短暫性腦缺血發作和缺血性卒中的發生。臨床對頸動脈狹窄患者常采用頸動脈內膜切除術治療, 其手術方法包括縱向切口縫合術、外翻與補片成形術［3］。臨床多采用外翻式頸動脈內膜剝脫術(CEA)對頸動脈狹窄患者進行治療, 特別是頸內動脈狹窄、扭曲等患者, 多采用此方法進行手術治療。

本次研究將頸動脈內膜切除術用于頸動脈狹窄患者治療中, 取得了較好效果, 所有患者均手術治療成功, 圍手術期無一例死亡。對本組患者進行為期6個月的隨訪, 對其復查頭頸部CT血管造影(CTA), 僅1例患者檢查結果顯示血管再次出現狹窄現象, 其余15例患者檢查結果顯示均無狹窄現象發生, 恢復較好, 且恢復期間無明顯的腦缺血現象出現。作者對臨床診治經驗進行分析, 并總結如下：對頸動脈狹窄患者進行入院檢查時, 應注意觀察對其進行頸部聽診時是否存在血管雜音。檢查方式應選擇頸部CTA、彩超、超聲心動圖、數字減影血管造影(DSA)、核磁共振成像(MRI)、CT等影像學檢查［4］。對患者進行頸動脈狹窄影像學檢查時, 應注意觀察患者全身周邊是否存在其他大血管病變, 如觀察是否存在鎖骨下動脈狹窄、腎動脈狹窄等現象。因高血壓、高血脂、高血糖等因素是導致患者發病的主要因素, 因此醫師應囑患者注意降壓、降脂、降糖, 并囑其戒煙戒酒, 建立良好的生活習慣。對一側頸動脈狹窄, 而另一側出現頸動脈閉塞現象的患者, 建議對患者實施閉塞頸動脈內膜及血栓剝除術［5］。

在對患者實施頸動脈內膜切除術時應注意：在對患者頸動脈分叉部位進行解剖操作期間, 應密切關注患者心臟功能變化情況, 在進行操作時應注意不要對患者橫跨的返喉神經、副神經與縱向的迷走神經等造成損傷。對覆蓋在頸動脈鞘上的神經, 可使用顯微剝離子將神經游離及牽向外側, 但在操作時應小心謹慎, 動作輕柔, 避免對神經造成損傷。頸動脈分叉位置可能有細小粥樣斑塊脫落或腔內血栓的現象, 在阻斷前不宜太多操作, 阻斷后可進行詳細解剖［6］。對患者實施手術整個過程中應注意操作小心、緩慢輕柔, 特別注意的是在進行阻斷前切勿對頸動脈用力按壓及觸碰, 避免細小的頸動脈粥樣硬化斑塊與動脈腔內存在的血栓出現脫落現象, 殘留在血管腔內, 形成腦梗死, 危及患者生命。作者結合本次研究, 認為在對頸總動脈斑塊進行剝離時, 應注意以下一點：使用顯微剝離子在粥樣硬化斑塊與血管壁間小心、謹慎、緩慢、輕柔的進行剝離, 剝離時上下交替, 然后使用直角鉗在周邊進行游離, 并在中間緩慢的將粥樣硬化斑塊剪斷, 操作時注意不要對周邊正常血管壁造成損傷。

目前臨床使用頸動脈內膜切除術逐漸廣泛起來, 可作為頸動脈狹窄患者治療的首選方法［7］。本次研究中, 患者術后出現腦過度灌注綜合征、頸部血腫、偏癱等并發癥, 對患者術后恢復造成一定影響。因此應加強患者術后相關護理, 將腦缺血預防的觀念貫穿于頸動脈內膜切除術治療與隨訪中。術前對患者進行超聲、MRI、CT等影像學檢查, 詳細了解病變遠端情況, 利于對手術風險與患者預后進行預判［8］。

總之, 頸動脈內膜切除術為治療頸動脈狹窄的有效方法,但在實際操作中, 臨床醫師應加強手術操作技術, 對術中大量細節注意觀察, 對進行手術的患者嚴格遵循手術指征, 術中嚴格按相關操作準則進行規范操作, 注意動作輕柔、小心,在臨床實踐中不斷總結經驗, 將頸動脈內膜切除術在腦缺血疾病預防中發揮出更好的效果。