術野自動牽拉暴露粘貼法在低位肛瘺手術中的作用分析

蔣玲芳+熊哲+楊靜+韓薇+肖慧榮+張磊昌

【摘要】 目的：探討術野自動牽拉暴露粘貼法在低位肛瘺手術中的應用價值。方法：選取2016年1月-2017年6月因低位肛瘺于本院行手術治療的患者100例，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組采用徒手法暴露術野法，觀察組采用自動牽拉暴露粘貼法。比較兩組術者與助手滿意度評分、術中出血量、手術時間和住院時間情況，比較兩組患者焦慮自評量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情況。結果：觀察組手術時間、住院時間、術中出血量均少于對照組（P<0.05）；治療后觀察組SAS、VAS評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組術者、助手滿意度評分均高于對照組（P<0.05）。結論：自動牽拉暴露法有助于暴露術野，提高術者和助手的滿意度，加快手術進程，縮短住院天數，促進術后恢復，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 術野； 自動牽拉暴露粘貼法； 低位肛瘺

【Abstract】 Objective：To explore the application value of automatic traction exposure paste method in low anal fistula operation.Method：100 cases of low anal fistula treated by operation in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.The control group was treated with manual exposure method，and observation group was treated with automatic traction exposure paste method.The satisfaction scores of surgeons and assistants，the operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss of two groups were compared，and the improvement of anxiety self rating scale（SAS） and pain（VAS） were compared between two groups.Result：The operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss in observation group were less than those of control group（P<0.05），after treatment，the SAS and VAS scores of observation group were lower than those of control group（P<0.05），the satisfaction scores of surgeon and assistant in observation group were higher than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The automatic traction exposure method can help to expose the surgical field，improve the satisfaction of the surgeon and assistant，speed up the operation process and shorten the hospital stay，promote postoperative recovery，and be worthy of clinical use.

【Key words】 Surgical field； Automatic traction exposure paste method； Low anal fistula

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.028

手術視野的暴露在外科手術中頗為重要，甚至某種程度上影響著手術的進程。在肛門疾病手術中，由于兩側臀部皮膚、肌肉及結締組織的夾蔽，術野的暴露常常顯得較為困難，而良好的術野展示是手術能否順利進行的關鍵[1-2]。在肛門手術過程中，助手一方面要幫助術者在狹小的空間中顯露術野，另一方面又要協助術者進行止血打結等操作，在手術操作和術野的暴露中難免疲于應對，常常體力消耗甚大，而暴露效果卻往往欠佳[3-4]。術野自動牽拉暴露黏貼法是利用醫用橡皮膏膠布兩端粘貼皮膚組織相互牽拉的作用力與反作用力將遮擋術野組織拉開，岑琴等[5]研究顯示其在混合痔術中取得較為滿意的暴露效果。本研究將該暴露法運用于低位肛瘺手術中，同樣取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月因低位肛瘺于本院行手術治療的患者100例。（1）診斷標準：肛周疼痛反復發作，可見膿液滲出，肛周外口無紅腫，肛周觸診可及硬索條，內口在肛隱窩，瘺道走行在外括約肌深層以下。（2）納入標準：確診單純低位肛瘺[6]，年齡18～75歲，要求手術者；內口均在相對應的齒線處且直腸腔內無破潰口者。（3）排除標準：①嚴重心腦腎疾病不能耐受手術者；②合并痔瘡、肛周膿腫等疾病者；③結核、克羅恩病、結腸惡性腫瘤、潰瘍性結腸炎等所致的特異性肛瘺者；④既往已行肛瘺手術治療者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。對照組中男29例，女21例；年齡29～73歲，平均（39.46±8.63）歲；病程1～9個月，平均（2.73±0.81）個月。觀察組男27例，女23例；年齡27～72歲，平均（40.02±8.38）歲；病程1～8個月，平均（2.82±0.69）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，且經本院醫學倫理會審核。endprint

1.2 方法 基礎治療：患者均采用肛瘺切除術，完善術前檢查，排除手術禁忌證，核對患者基本信息后安排手術治療。麻醉方式統一采用局麻，指導患者取舒適側臥位。操作者沿瘺管外口到內口采用手術剪將瘺管外壁及皮膚切開，切除瘺管，對瘺管纖維化組織行搔刮處理，外口向外延長約15 mm，內口向上延長約5 mm，修剪切口邊緣使其呈V形，操作過程中動作輕柔準確，避免損傷血管和神經。常規碘伏消毒，創口采用生理鹽水充分清洗，病情嚴重者加壓包扎24 h，患者首次排便后換藥，觀察創口滲出情況，根據創口情況調整換藥頻率，術后常規應用抗生素5 d，每天常規碘伏消毒。（1）對照組采用傳統的徒手暴露法即手術中根據需要助手及時用手掰開肛門皮膚肌肉，盡可能暴露術野。（2）觀察組采用自動牽拉暴露粘貼法暴露視野，步驟參照岑琴等[5]方法：操作者徒手將患者肛門兩側臀部肌肉掰開，擴張肛門，充分顯露肛門術野以便于操作，然后將一條醫用橡皮膏膠布（寬5～8 cm，長度以肛門至同側髂前上棘距離為宜），一端緊緊粘貼于距離患者肛門3～4 cm處（若該處是外口，則可適度往外），另一端則固定于同側髂前上棘處，膠布粘貼至4～6 cm時，將右側髂前上棘皮膚以及臀部肌肉稍往肛門方向推壓以保持適度的張力，此時用適當力度牽拉并將膠布貼緊皮膚跨過髂前上棘。然后取一個大小為3L的一次性粘貼手術巾（9 cm×6 cm）粘貼在醫用橡皮膏膠布肛門端，并遮蓋過醫用橡皮膏膠布1.5～2.0 cm，使醫用橡皮膏膠布可避免消毒液或血液的浸濕而滑脫。操作完畢后對側采用同法進行粘貼處理。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）觀察兩組術者對術野暴露的滿意度評分：包括術者對術野暴露效果及助手配合情況，總分均采用10分制計分，分值越高表示滿意度越高，該項評分由手術者于手術后完成。（2）比較兩組助手操作的滿意度評分：包括術中助手配合的方便程度、體力消耗情況，總分采用10分制計分，分值越高表明舒適度越高，該項評估由助手于手術后完成。（3）觀察兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量情況。手術時間指從局部麻醉成功至手術結束術口包扎完成所消耗的時間（min），由指定護士記錄。術中出血量以術中所使用的小方紗塊數粗略估計。（4）比較兩組患者焦慮自評量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情況。SAS包括20個項目，依據各項目出現的頻度記1、2、3、4分，分值越高則負面情緒越嚴重。5 d后進行VAS評分評估，評估時選取10 cm長刻度尺，患者依據疼痛情況選擇具體數值，數值越高則疼痛越嚴重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、住院時間、術中出血量均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組SAS及VAS評分比較 治療前，兩組SAS、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后對照組SAS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組SAS、VAS評分均低于治療前，且均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組滿意度評分比較 觀察組術者對視野滿意度、助手操作滿意度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見病和多發病，主要由糞便滯留肛隱窩引起，是肛周膿腫破潰后的后遺疾患。我國肛瘺的發病率約為8.6/100 000，占肛腸科疾病的比例為1.7%～3.6%，且隨著飲食結構的變化，近年來發病率逐年上升[7-9]。低位肛瘺患者的瘺管位于外括約肌深部以下，以單純性低位肛瘺多見，僅有一個內口、一個瘺管和一個外口，以瘺管切開術為代表的手術方法是臨床常用的治療手段，具有引流通暢、創面修復平整的優勢[10-11]。手術成功的關鍵在于尋找并正確處理內口，由于肛門兩側臀部皮膚、肌肉及結締組織的包繞，肛門術野的充分顯露對于肛腸科醫師來說是件棘手的事件[12-13]。瘺管及內口的探尋離不開良好的術野，因此術野暴露被視為肛瘺手術的重點[14-15]。

器械輔助暴露術野在肛腸科手術當中運用較為廣泛，借助分葉肛窺、肛門拉鉤等專用器械，或使用膠布貼于兩臀部后牽拉固定于手術床沿，可有效暴露肛門術野，手術操作方便，已被廣泛應用于臨床[16-17]。但上述方法亦由不足之處，可引起較大的創傷，如肛門拉鉤使用時若力度把握不到位，易導致醫源性損傷——肛裂[18]；膠布固定與手術床沿一般用于折刀位操作，一旦固定患者便不能移位，有時無法滿足術中變換體位的需要，嚴重者可影響治療正常進行，因此尋求一種效果更理想的暴露方法具有重要意義。自動牽拉暴露粘貼法是由岑琴等[5]提出的一種新型肛門暴露法，不需要借助外物固定，而是將橡皮膏膠布兩端粘貼皮膚組織，通過膠布的牽拉作用拉開術野組織，效果明顯優于傳統視野暴露法，表明其能提高混合痔手術術野暴露滿意度，改善助手操作舒適度。同時筆者還發現自動牽拉暴露法使得術中患者可以自由變換體位以滿足手術需要，而且適合各種體位，彌補了常規暴露方案的不足。

本研究將自動牽拉暴露粘貼法運用于肛瘺手術當中，取得了滿意的效果，結果顯示，觀察組手術時間和住院時間均短于對照組（P<0.05），提示術野自動牽拉暴露粘貼法的應用可縮短手術時間，此與術野暴露更充分關系最為密切。肛周富含組織神經，手術創面較大，患者術后排便時常存在撕裂樣疼痛，可使患者產生焦慮抑郁等負面情緒。結果顯示，治療后，對照組SAS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組則明顯低于治療前（P<0.05），提示觀察組方案可有效改善負面情緒，本研究認為這與視野開闊后創傷減少密切相關，且治療后觀察組VAS評分低于對照組（P<0.05），觀察組術者對視野滿意度和助手操作滿意度評分均高于對照組（P<0.05）。因此本研究認為該法能有更好的術野，便于術者操作，一定程度上解放了助手雙手，緩解了助手疲勞[19-20]，較之于徒手暴露能顯著提高術者和助手的滿意度，加快手術進程，縮短住院天數。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量明顯少于對照組（P<0.05），這與手術時間縮短及視野開闊關系密切。endprint

綜上所述，自動牽拉暴露法有助于暴露術野，提高術者和助手的滿意度，加快手術進程，縮短住院天數，減輕術后疼痛，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-10-09） （本文編輯：董悅）endprint