基于卓越醫生本科培養※
——中醫診斷學四診技能實訓課程建設與實踐改革探討

張 鎖 師建平 吳 揚

中醫診斷學作為聯結理論與臨床的一門橋梁學科，是診察、辨別病情的一門學科，它是中醫各學科的基礎，旨在培養學生的中醫四診技能和辨證思維能力，是中醫學生學習過程中不可缺少的重點科目。如何收集、整理、分析病情資料，最終得出診斷辨證結論是學習中醫過程中的關鍵所在。四診是指望、聞、問、切四種診察疾病的方法，內容零散繁多、實際操作較難規范。在修訂的“十二五”新一輪人才培養方案時，將中醫學中具有傳統中醫特色的四診技能從每門臨床課程中剝離，設置獨立課程，開展技能實訓教學。由于國家實施卓越中醫人才教育培養計劃，旨在深化五年制中醫學專業人才培養模式的改革與創新，教育部、國家中醫藥管理局發布《關于批準卓越醫生（中醫）教育培養計劃改革試點高校的通知》 (教高函 [2015]3號)，我校入選“卓越醫生（中醫） 教育培養計劃改革”試點高校，承擔“中醫學五年制本科人才培養模式改革”試點項目。

1 中醫專業卓越醫生的培養目標

貫徹落實教育規劃綱要和醫藥衛生體制改革意見，強化醫學人才是衛生事業發展第一資源的理念，旨在整體推進臨床醫學教育改革，培養合格的臨床醫生，以適應我國衛生事業發展和醫療衛生體制改革的需要[1]。從我國國情出發，借鑒有益經驗，著眼當前突出問題，為加快推進中醫學人才培養綜合改革工作，做好中醫學專業院校教育與住院醫師規范化培訓的有效銜接，改革人才培養模式，創新體制機制，以試點高校的改革為重點，力爭取得突破，促進中醫教育更好服務于中醫藥事業發展需要，教育部、國家中醫藥管理局共同組織實施了卓越醫生 (中醫)教育培養計劃。旨在培養一批“專業精，素質硬，用的上”的高水平應用型人才。我校作為改革試點，從2015級開始，啟動了卓越醫生教育培養計劃，設立了中醫學專業卓越班，實施了教學方法及模式的改革。

2 中醫四診技能實訓改革的必要性

四診技能是每一名中醫學生應具備的專業素質，卓越醫生更需要具備過硬的基本功。培養具有良好職業素質、較強實踐操作能力、能夠獨立進行診斷治療、富有創新精神的醫學人才，是高等醫學院校教學工作的重要目標[2]。由于招生規模的擴大，醫學生在本科學習階段缺乏臨床機會，并且由于近些年醫患關系的緊張，學生的實踐機會更是少之又少，導致醫學生動手操作能力不強，使傳統的以患者為中心的臨床實踐教學模式面臨著巨大挑戰，學生四診技能和中醫診斷學教學質量的下降，直接影響了醫學生臨床技能，所以對四診技能實訓教學的改革勢在必行。

3 卓越醫生中醫四診實訓帶教改革思路

“務實中醫理論基礎，強化中醫臨床思維，注重理論聯系實際”學應以理論與實踐并重，集理論強化與規范操作于一體。要求推動高等醫學院校更新教育教學觀念，強化學生基礎理論的掌握；加強醫教結合，強化技能實踐教學環節，改革教學模式，創新培養方法，實現早臨床、多臨床、反復臨床，培養中醫學生解決臨床實際問題的能力[3]。

3.1 加強中醫經典理論知識學習——溫故知新 中醫基礎理論中陰陽五行、氣血津液、臟腑經絡等學說，是開啟中醫診斷學學習的基石。除課堂教學外，應盡量多地讓學生閱讀中醫經典古籍，將學生對基礎理論的體悟進一步深化。中醫理論雖然深奧復雜，但也有一定規律可循。在教學中要做到讓學生領悟陰陽五行、氣血津液、經絡臟腑的基本特點以及中醫診斷學中多種辨證方法的原理，只有這樣才能真正使學生理解診斷學中病因、病位、病性、病勢的真正含義，才能從本質上辨清疾病發生的機理。那么進入臨床實踐中，對于所出現的各種病理變化都能進行合理的分析，從而明確診斷。對于現在的學生而言，課后復習不及時，也是導致基礎薄弱的原因之一。因此要著重督促學生利用課前，課后的零碎時間進行復習，溫故而知新，可以明顯提高學生對中醫診斷學課本內容的掌握程度并且對所學知識的理解會有更深入的認識。

3.2 熟悉中醫四診技能操作——熟能生巧 望、聞、問、切是中醫收集病情資料的主要方法，根據得到的病情信息，作出正確的判斷，所以如何讓學生掌握四診技能是診斷學教學中的重中之重。因為病證無法辨明，論治就更無從下手。學好四診的關鍵是盡可能多的讓學生有實際操作的機會。首先，望診的教學主要是以臨床圖片為主，讓學生多觀察神、色、形、態的異常變化，能夠更直觀地掌握望診的特點及意義。舌診是望診中較為重要的一部分，除理論教學外，更多的是運用教師們在多年臨床中收集的典型真實患者舌象圖片。由于現實中患者的舌象與教材中描述有較大差別，故以此方法能盡早讓學生接觸臨床中的真實病例。聞診，是在聽覺及嗅覺上感知異常變化，并掌握其意義。對于問診來說，要做到多問多想，通過觀察老師在遇到不同病人時的問診要點，總結規律，經過一段時間的訓練，多數學生可以掌握問診技巧。中醫脈診是學習過程中最難把握的診察方法，其中精髓并不是短時間內可以領會掌握的。教學中應先以教材中各種脈象的特點為主，將基本脈象的位、數、形、勢熟記于心，再以各種模擬脈象儀器加強學生對脈象的感性認識，手摸心會，深刻體會脈象的變化。四診技能應以熟練操作為根本，而如何運用自如，定當勤加練習，方可熟能生巧。

3.3 提升中醫辨證思維能力——審思明辨 中醫診斷的過程包括病情資料的采集、整理與分析、辨證方法的選用和得出病證等環節。除了將各種診法綜合運用以全面收集病情資料外，還必須在四診的同時，對獲得的資料進行分析思考。中醫辨證是主觀思維對客觀存在的病證本質的認識，不僅是抽象思維，同時還存在著形象思維、靈感思維等。教學中，應在所有辨證方法講授完畢后，讓學生針對同病案運用不同的辨證方法進行辨證，以活躍學生思維并且提高其辨證的準確度。對于辨證能力的提高，臨床實踐是最有效的方法，卓越醫生的培養模式用時較普通學生短，所以允許他們提早接觸臨床。只有多臨床，才能提高辨證思維能力，做到審思明辨。

3.4 投入標準化病人的應用——模擬臨床 標準化病人，簡稱SP，是指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的病人或正常人。經過訓練，他們能準確模擬出各種疾病患者的神態動作，并且能表達出相關疾病的癥狀。通過模擬不同的場景，可使學生熟練應對臨床上的多種情況，使學生盡可能提前接觸患者，以提高他們四診技能水平及醫患溝通能力。這種方式有利于學生在課堂教學中主體地位的轉變，學生積極參與，與教師和“病人”互動，由被動聽課轉化為主動獲取知識，使醫學生充分感受到理論與實踐結合的效應[4]。標準化病人為醫學生的成長做出了不可忽視的貢獻，標準化病人是我國當前卓越醫生培養中計劃的一個重要載體。?我們應推動標準化病人的運用，使標準化病人更加專業，能更好的服務于醫學教育，使中醫診斷學教學水平及學生四診技能得到提升。

“卓越醫生培養計劃”是一項長期的艱巨任務，教學改革是一個不變的主題[5]。我們需要不懈的努力、積極的探索，不斷的研究來改革和創新，促使醫學教育更好地服務于臨床?？朔磺欣щy，勇于創新，借鑒有益經驗，充實自己。對于中醫卓越醫生的培養，我們任重而道遠。

[1]梁麗娜.卓越醫師培養模式下臨床技能培訓的思考和建議[J].繼續醫學教育，2017，31(1)：29-30.

[2]桂慶軍，游詠，尹凱，等.臨床技能教學模式在醫學人才培養中的應用探討[J].西北醫學教育.2013，21(3):460-461，468.

[3]盧書明，馬亮亮，李艷霞，等.案例教學聯合模擬教學法在消化內科臨床教學實踐中的應用[J].醫學理論與實踐.2015，28(23):3299-3301.

[4]袁肇凱，黃獻平，簡維雄.關于中醫診斷學“標準化病人教學”的若干思考[J].湖南中醫藥大學學報，2013，33（7）：100-103.

[5]閆云輝，倪天軍，劉林霞，等.基于卓越醫生培養的基礎醫學教學改革探索[J].基礎醫學教育，2016，18（10）：803-805.