光學相干斷層成像對支架內再狹窄診斷的應用

馮春光 綜述 張培影 審校

(徐州市中心醫院心內科 徐州市心血管病研究所，江蘇 徐州 221009)

經皮冠脈介入術是冠心病的主要治療方法之一，然而介入術后的支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)嚴重影響其療效，普通金屬裸支架(BMS)的再狹窄率為15%～30%，藥物涂層ISR率為3%左右，在糖尿病和復雜病變中為10%左右[1-2]，成為影響患者預后的主要因素，ISR的早期診斷尤其重要。

1 ISR定義和機制

ISR多發生于支架植入后3～6個月后。ISR是指經皮冠脈介入術后冠狀動脈造影發現支架本身及支架邊緣5 mm內管腔丟失≥50%。再狹窄分為兩種：影像學再狹窄和臨床再狹窄。影像學再狹窄是：經皮冠脈介入術后，隨訪時冠狀動脈造影顯示其血管內徑再次狹窄≥50%。臨床再狹窄：經皮冠脈介入術后，患者有明確的心絞痛癥狀，并且考慮與靶血管相關；靜息時或運動時，心電圖ST-T有動態改變，并與靶血管相關；冠狀動脈血流貯備分數<0.80，血管內超聲(IVUS)檢查提示前降支近段最小管腔面積<4 mm2，左主干最小管腔面積<6 mm2。Mehran等的方法是將ISR病變分類為以下類型：Ⅰ類(局限性ISR)：病變長度<10 mm，位于支架上，遠端或近端 (單獨) 或者這些部位的組合。Ⅱ類(支架內彌漫性ISR)：病變長度>10 mm，局限在支架內，沒有延伸到邊緣以外。Ⅲ類(彌漫增殖性ISR)：病變長度>10 mm，延伸到邊緣以外。Ⅳ類：(完全阻塞性ISR)：支架內血管完全閉塞。ISR的發生涉及多種機制，包括：支架局部新生內膜過度增生、血管內膜損傷、支架作為異物和支架殘留聚合物引起機體的免疫應答，后者導致炎癥反應，支架內急性、亞急性、晚期血栓的形成也是促進因素等。

2 光學相干斷層成像與IVUS對ISR診斷的對比

目前冠狀動脈ISR的主要影像學診斷方法包括：冠狀動脈CT血管造影、X射線冠狀動脈造影術、IVUS、光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)等，IVUS 和OCT 均是腔內影像學方法。

OCT是近年來發展起來的一項新的光掃描斷層顯像技術，由光源、參考反射鏡和光學探測器組成。它利用光纖干涉儀和近紅外線光源，通過成像光纖導絲可以提供冠狀動脈的二維橫截面圖像和三維重建圖像。與最初的時域OCT相比，新一代血管內OCT系統即頻域OCT(frequency domain OCT，FD-OCT)使用一個固定的反射鏡和一個頻率可變的光源，成像速度是上一代時域OCT的10倍左右，OCT導管的回撤速度可高達20 mm/s，掃描長度達到50 mm。不必應用球囊阻斷血流，FD-OCT成像可在通過導引導管注射造影劑的過程中實現，FD-OCT的快速掃描速度有助于實現其臨床效用并確?；颊甙踩?，與時域OCT相比，OCT圖像采集期間所引起的缺血癥狀更少[3]。OCT由于其良好的圖像分辨率，使其成為繼冠狀動脈造影、IVUS之后，能更為精確地分辨粥樣斑塊的細節特征，識別易損斑塊，并為介入治療提供決策依據及判斷支架貼壁情況的一種新手段，在冠心病領域有極為廣闊的應用前景。

相對于傳統的影像系統如MRI、CT、X射線血管造影和IVUS等而言，OCT具有很多優勢，主要體現在以下幾個方面：(1)極高的分辨率，OCT在體內的軸向分辨率達到2 μm×30 μm，側向分辨率達到5 μm×30 μm，滲透深度為1～2 mm，相比較而言，CT的分辨率是600 μm×600 μm，IVUS是100 μm×100 μm。正是由于OCT極高的分辨率，使得OCT能夠清楚分析器官組織結構，更有人為此把OCT稱為“光活檢”。 (2)光導纖維結構簡單，價格便宜，成像系統可便攜式使用。(3)OCT系統中沒有傳感器只有光導纖維，使得OCT導管直徑可以做得很小，便于介入應用，是目前診斷冠狀動脈ISR最為理想的方法。因此，OCT顯像尤其斷層顯像對于狹窄面積的計算更精確、狹窄組織結構更清晰、組織類型更明確，是目前冠狀動脈內再狹窄尤其對于再狹窄組織學診斷的最佳方法。

OCT可對血管腔進行穩定且可重復的測量。當在一個以10 μm的精度制成的樹脂玻璃模擬場景中進行OCT時，OCT測量值與血管腔的實際大小極其相關 (相對標準差1.8%,r=1.000、截距0.01、斜率1.02)[4]。Okamura等[5]入選19例支架植入患者，支架植入前后均行IVUS 和FD-OCT顯像測定最小管腔面積，IVUS測定值略大于OCT測定值[(6.26±2.01)mm2vs(5.84±1.89)mm2(差異無統計學意義)]，二者高度相關(R2=0.82，P<0.001)。Gonzalo等[6]入選8例患者冠狀動脈血管行體外試驗檢測管腔面積，OCT和IVUS測定值均大于組織計量學指標，IVUS測定值偏大，平均差值[(0.8±1) mm2(28%，OCT)vs (1.3±1.1)mm2(40%，IVUS)]；體內檢測5條冠狀動脈血管，IVUS測定值也均大于OCT測定值，在堵塞血管二者平均差值(1.67±0.54 )mm2(33.7%)，非堵塞血管二者平均差值(1.11±0.53)mm2(21.5%)； OCT測定值自身對比，在非堵塞血管測定值偏大，二者差值(0.61±0.23)mm2(13%)。兩種方法之間的差異可能與光線或聲波的特殊背向散射有關，血管腔邊界的識別可能因這兩種技術所用波長的物理屬性存在本質上的差別。Suzuki等[7]給6頭豬植入33個支架，1個月后測量支架內的新生內膜面積，每個支架測量3段，最小新生內膜面積定義為小于支架面積的30%，以組織學為標準，OCT診斷的準確性明顯高于IVUS顯像(曲線下面積=0.967,95%CI0.914～1.019 vs 曲線下面積=0.781,95%CI0.621～0.838)。Kwon等[8]研究發現，243例患者(250個病變)植入藥物支架后(12.0±9.3)個月行OCT和IVUS檢查，250個病變部分有121處發生新生內膜增生，OCT和IVUS對此檢查結果顯示中度相關性(P<0.001,r=0.455)，同質性增生表現OCT和IVUS分別為74 vs 107；異質性增生表現OCT和IVUS分別為34 vs 4；分層增生表現OCT和IVUS分別為13 vs 10。Bouma等[9]報道39例患者行支架植入術，共植入42個支架，均先IVUS檢查再OCT成像，結果顯示OCT觀察冠狀動脈內支架植入情況明顯優于IVUS：OCT檢測出8個支架邊緣血管夾層，IVUS檢測出2個；OCT檢測出29個支架內組織脫垂，IVUS檢測出12個；OCT檢測出7個支架貼壁不良，IVUS檢測出3個；OCT和IVUS均檢測出18處支架內不規則鋼梁分離。侯靜波等[10]對27例患者30支血管進行OCT及IVUS檢查：OCT檢測出內膜小撕裂4例(IVUS未檢出，P>0.05)；冠狀動脈撕裂伴夾層病變5例(IVUS檢出1例，P>0.05)；血栓形成5例(IVUS檢出1例，P>0.05)；偏心斑塊伴薄纖維帽12例(IVUS檢出2例，P<0.01)。對已行支架治療的患者，OCT顯示支架內膜覆蓋良好，IVUS不能精確地看到內膜；OCT檢測出1例患者有支架后瘤樣擴張。對17例不穩定性斑塊及2例ISR病例行支架植入術，IVUS檢出支架貼壁不良發生率低于OCT(10.5%vs 63.2%，P<0.01)；OCT檢出支架近遠端撕裂為10.5%，IVUS不能檢出；內膜脫垂IVUS檢出率低于OCT(10.5%vs 52.6%，P<0.05)。

當然，相較于IVUS，OCT缺失穿透能力對于檢測疾病段的外彈力膜面積和深層結構來說是個問題；但是對于ISR則不那么重要，因為先前植入支架的鋼梁有很高的背反射光，以至于可以通過新生內膜層輕易識別。

3 OCT在ISR診斷的應用

早在2002年，Grube等的研究表明，OCT能清楚識別支架基質及內膜的增生程度，對判斷再狹窄有重要價值。OCT能夠區分出3類動脈粥樣硬化斑塊：纖維斑塊、纖維鈣化斑塊和脂質斑塊。纖維斑塊以均質信號豐富為特征，纖維鈣化斑塊以邊界清晰的低信號區為特征，脂質斑塊以彌漫性邊緣模糊的低信號區為特征。目前對ISR病理生理學機制知之甚少[11]，由于對腔內細微結構高分辨率的顯示能力(≈10 μm)，OCT觀察到的冠狀動脈病理生理學圖像在細節清晰程度方面是前所未有的，OCT不僅是用來評價新生內膜范圍和分布，而且也有助于評價再狹窄組織的形態學外觀，通過這種血管內成像方法正在改變著觀察冠狀動脈病理生理學圖像的方式。

既往研究認為支架植入后再狹窄是由平滑肌過度增生所致，Hou等[12]利用OCT檢查發現支架內出現新生的動脈粥樣硬化斑塊，而且支架內新生動脈粥樣硬化斑塊的發生與ISR和極晚期支架內血栓形成密切相關，可導致不良心血管事件。病理學對支架內新生動脈粥樣硬化定義為在支架新生內膜內側，在支架小梁周圍出現大量富含脂質的巨噬細胞，伴或不伴鈣化斑塊[13]。另一病理學研究發現[14]，支架內出現新生的動脈粥樣硬化斑塊多表現為偏心病變、纖維帽薄(<65 μm)、脂質含量高、伴或不伴鈣化等不穩定性斑塊特點。支架內新生動脈粥樣硬化在OCT中表現為支架內存在動脈粥樣硬化改變：支架內增生的內膜高信號后有明顯的信號衰減并且邊界模糊，提示脂質沉積。

其他ISR的OCT表現：薄纖維帽斑塊(thin-cap fibroatheroma，TCFA)定義為纖維帽厚度最薄處≤65 μm和脂質組織成角≥180°[15]。新生血管在OCT中的定義是≥3幀與管腔不相通且直徑≤200 μm的無信號管腔結構圖像[16]。微血管的數量越多，纖維帽的厚度也越薄，斑塊越容易發生破裂。評估不穩定性斑塊時，OCT還可檢測出斑塊破裂、糜爛和冠狀動脈內血栓[17]。Gonzalo等[18]建議將再狹窄組織的OCT組織外觀分為均質型、異質型或分層型。均質外觀常見于主要由平滑肌細胞構成的BMS的再狹窄；異質或分層外觀多出現在藥物洗脫支架(DES)再狹窄中，它包括成熟/未成熟平滑肌細胞以及持續存在的纖維蛋白或細胞外基質[19]。

3.1 BMS再狹窄的OCT表現

BMS植入后的新生內膜發展不一定是穩定過程，動脈粥樣硬化可隨著時間的推移在支架內新生內膜組織中出現和繼續發展，部分內膜可轉化為不穩定性斑塊的成分。

Takano等[20]應用OCT觀察20例植入BMS早期(6個月)和21例植入BMS晚期(5年)的患者，早期新生內膜均為同質性，未發現富含脂質內膜，相反晚期內膜有較高的異質性，再狹窄的組織結構與典型的動脈粥樣硬化斑塊結構相似，與早期相比出現富含脂質內膜(67% vs 0%)、內膜損傷(38% vs 0%)、血栓形成(52% vs 5%)、新生血管(62% vs 0%)，統計學差異明顯。這種支架內新生動脈粥樣硬化斑塊使得管腔狹窄更嚴重，一旦破裂導致極晚期血栓的發生明顯增多。Habara等[21]以冠狀動脈管腔直徑狹窄超過50%定義為再狹窄，入選植入BMS 1年內出現再狹窄的為早期再狹窄，共43例患者，5年后出現再狹窄的為晚期再狹窄，共39例患者，支架內每隔1 mm為OCT觀察單位，晚期再狹窄患者在觀察單位內的異質性表現明顯多于早期再狹窄患者[(60.5±28.5)% vs(5.8±11.5)%,P<0.000 1]；在最小管腔部分的異質性內膜也明顯多于早期再狹窄患者(90.7% vs 17.9%,P<0.000 1)；伴有凹腔的破損內膜和伴有直徑超過250 μm凸入管腔包塊的破損內膜發生率在整個支架內部分明顯多于早期再狹窄患者(18.6% vs 0%,20.9% vs 2.6%,P<0.03)，在最小管腔部分也明顯多于早期再狹窄患者(13.9% vs 0%，16.2% vs 0%，P<0.03)。Doyle等[22]回顧性分析了4 503例植入BMS患者，30 d支架內血栓為0.5%(95%CI0.3%～0.7%)，1年為0.8%(95%CI0.6%～1.1%)，10年為2.0%(95%CI1.5%～2.5%)。10年臨床再狹窄率18.1% (95%CI16.5%～19.7%)，表現為心肌梗死發生率2.1% (95%CI1.6%～2.6%)，再狹窄和支架內血栓引起心肌梗死使病死率明顯升高。Kimura等[23]在一項系列的冠狀動脈造影研究中發現BMS晚期ISR多發生于支架植入4年后，表現為3時相管腔反應：早期階段(6個月內)、中間衰退階段(6個月～3年)、晚期階段(4年以后)。早期與中間衰退階段與細胞的增殖和內膜重構有關，晚期階段內膜有較高的異質性，再狹窄組織結構與典型的動脈粥樣硬化斑塊結構相似。

3.2 DES 的ISR的OCT表現

DES表面藥物抑制內膜增殖、延遲內皮的愈合，聚合物涂層引起的長期炎癥反應，導致內皮細胞活性激活、單核細胞黏附，使得脂質更容易進入內皮下，從而加速支架內動脈粥樣硬化的發生，DES出現支架內新生動脈粥樣硬化的概率更高而且也更早。

Goto等[24]應用OCT觀察了59例ISR的患者(植入BMS 37例，植入DES 22例)，分為早期觀察組(1年內，n=30)、晚期觀察組(1年后，n=29)，于最小管腔面積處再狹窄組織3種OCT表現：(1)同質高信號帶；(2)異質混合信號帶；(3)液性負荷內膜。91%的BMS植入患者1年內表現為同質高信號帶，而1年后有76%患者為液性負荷內膜表現；相對于BMS植入患者，DES植入患者更多的在1年內出現異質混合信號帶表現(44% vs 9%，P<0.05)，1年后這一數字由44%升為69%。Nakazawa等[25]入選了299例尸檢樣本406處支架植入病變，共植入197枚BMS和209枚DES[103枚雷帕霉素洗脫支架(SES)、106枚紫杉醇洗脫支架(PES)]，發現新生動脈粥樣硬化見于31%的DES治療病變和16%的BMS治療病變(P<0.001)；DES植入后2年支架內新生動脈粥樣硬化斑塊的發生率為29%，2～6年發生率為41%，BMS植入2～6年發生率為22%；支架內新生動脈粥樣硬化在DES中出現的時間平均為420 d。而在BMS中出現的時間平均為2 160 d；以TCFA和破裂斑塊為特征的不穩定性病變更早出現在DES中[(1.5±0.4)年vs (6.1±1.5)年]。研究同時指出，無論BMS還是DES，支架內新生動脈粥樣硬化導致的死亡危害是相似的(18% vs 20%)。Kang等[26]入選50例既往植入DES目前均出現ISR患者，30例表現為穩定型心絞痛，20例表現為不穩定型心絞痛，OCT發現26例(52%)患者出現了至少一處支架內TCFA，29例(58%)患者出現了至少一處支架內新生內膜破裂；相對于穩定型心絞痛患者，不穩定型心絞痛患者OCT表現為更薄的纖維帽厚度(55 μm vs 100 μm，P=0.006)、更多的TCFA(75% vs 37%,P=0.008)、內膜破裂 (75% vs 47%,P=0.044)、 血栓 (80% vs 43%，P=0.010)。與植入<20個月時相比，DES植入>20個月時的含TCFA新生內膜發生率更高 (69% vs 33%,P=0.012),紅細胞血栓更多見 (27% vs 0%,P=0.007)。Yamaguchi等[27]應用OCT觀察了25例發生晚期藥物ISR的患者?！巴砥谧汾s現象”定義為由首次造影(6～9個月)<50%管腔直徑狹窄進展為第二次造影(18～24個月)>50%管腔直徑狹窄，“晚期追趕現象”進一步細分為：跳躍式過程首次造影管腔直徑狹窄<25%)和漸進式過程(首次造影管腔直徑狹窄25%～50%)。25例患者有23例出現了“晚期追趕現象”(10例為跳躍式過程、13例為漸進式過程)，跳躍式和漸進性過程出現同質性比例、分層現象、異質性比例分別為0% vs 15%、0% vs 23%、60%和8%。

DES中的SES和PES植入后增生內膜的組織結構不盡相同。與PES相比，SES有更強的抑制內膜增生的作用。PES有更高的纖維素沉積率(纖維沉積是促進平滑肌增殖的重要因素)，并且纖維的沉積與支架負載藥物呈劑量相關。植入SES和PES“晚期追趕現象”情況不同，Park等[28]通過定量冠狀動脈造影發現，PES早期(6～9個月)管腔丟失多于SES(0.56 mm vs 0.20 mm,P<0.01)，SES更多表現為晚期(18～24個月)管腔丟失(0.28 mm vs 0.10 mm,P<0.01)，提示SES“晚期追趕現象”更顯著。Nakamura等[29]入選了14例植入SES患者和12例植入PES患者，于植入后8個月和18個月行OCT觀察，無論8個月或是18個月SES患者未覆蓋或貼壁不良支架鋼梁比例都高于PES患者，而新生內膜厚度和新生內膜堵塞管腔比均低于PES患者；隨著時間延長，無論SES患者或PES患者未覆蓋或貼壁不良支架鋼梁比例均逐漸減少，SES患者新生內膜厚度和新生內膜堵塞管腔比均逐漸增加，而PES患者新生內膜厚度和新生內膜堵塞管腔比卻顯著減少；SES患者的伴有鋼梁周圍低密度的高信號表現逐漸增多而PES患者逐漸減少。

Lee等[30]入選212例植入DES發生50%管腔再狹窄的患者，111例患者應用第二代支架，101例患者應用第一代支架，發生新生動脈粥樣硬化的獨立預測因素包含：慢性腎病(OR4.113，95%CI1.086～15.575，P=0.037)；低密度脂蛋白膽固醇>1.8 mmol/L(OR2.532，95%CI1.054～6.084，P=0.038)；支架植入時間(OR1.710，95%CI1.403～2.084，P<0.001)，支架類型與再狹窄情況無關，即第二代DES與第一代DES相比并未明顯降低新生動脈粥樣硬化的發生率。

4 OCT的局限性

OCT顯像必須一個無血流成像區，因此不適合對左主干、開口病變、嚴重狹窄病變以及完全閉塞病變進行評估；OCT的軸向穿透深度僅為2 mm，信號不能到達較厚動脈粥樣硬化病變的后壁，對深層結構顯示不清；因血液清除不完全、血管或導絲相對于成像速度的移動幅度過大而引起的血管“縫合”對準異常、空氣引起的圖像衰減等原因會出現圖像偽影。

DES雖然減少了再狹窄的發生，但加強了新生動脈粥樣硬化的過程、增加了晚期支架血栓的發生率，因此與動脈粥樣硬化的斗爭遠未成功，冠狀動脈疾病仍需要多方面的方法綜合治療，支架植入術后再狹窄的病理和影像表現可能會改變和豐富目前常規的治療方法。

[1] Colombo A,Latib A.Treatment of drug-eluting stent restenosis with another drug-eluting stent:do not fail the second time[J].Rev Esp Cardiol,2008,61(11):1120-1122.

[2] Windecker S,Serruys PW,Wandel S,et a1.Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus-eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation(LEADERS):a randomized non-inferiority trial[J].Lancet,2008,372(9644):1163-1173.

[3] Ozaki Y,Kitabata H,Tsujioka H,et al.Comparison of contrast media and low-molecular-weight dextran for frequency-domain optical coherence tomography[J].Circ J,2012,76(4):922-927.

[4] Tsuchida K,van der Giessen WJ,Patterson M,et al.In vivo validation of a novel three-dimensional quantitative coronary angiography system(CardiOp-B): comparison with a conventional two-dimensional system(CAASⅡ) and with special reference to optical coherence tomography[J].EuroIntervention,2007,3(1):100-108.

[5] Okamura T,Onuma Y,Garcia-Garcia HM,et al.First-in-man evaluation of intravascular optical frequency domain imaging(OFDI) of Terumo:a comparison with intravascular ultrasound and quantitative coronary angiography[J].EuroIntervention,2011,6(9):1037-1045.

[6] Gonzalo N,Serruys PW,García-García HM,et al.Quantitative ex vivo and in vivo comparison of lumen dimensions measured by optical coherence tomography and intravascular ultrasound in human coronary arteries[J].Rev Esp Cardiol,2009,62(6):615-624.

[7] Suzuki Y,Ikeno F,Koizumi T,et al.In vivo comparison between optical coherence tomography and intravascular ultrasound for detecting small degrees of in-stent neointima after stent implantation[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(2):168-173.

[8] Kwon SW,Kim BK,Kim TH,et al.Qualitative assessment of neointimal tissue after drug-eluting stent implantation:comparison between follow-up optical coherence tomography and intravascular ultrasound[J].Am Heart J,2011,161(2):367-372.

[9] Bouma BE,Teamey GJ,Yabushita H,et al.Evaluation of intracoronary stenting by intravascular optical coherence tomography[J].Heart,2003,89(3):317-320.

[10] 侯靜波,孟令波,景慎鴻,等.光學相干斷層成像和血管內超聲在冠狀動脈介入手術中的應用[J].中華心血管病雜志,2008,36(11):980-984.

[11] Ino Y,Kubo T,Kitabata H,et al.Impact of hinge motion on in-stent restenosis after sirolimus-eluting stent implantation[J].Circ J,2011,75(8):1878-1884.

[12] Hou J,Qi H,Zhang M,et al.Development of lipid-rich plaque inside bare metal stent:possible mechanism of late stent thrombosis? An optical coherence tomography study[J].Heart,2010,96(15):1187-1190.

[13] Nakazawa G.Stent thrombosis of drug eluting stent:pathological perspective[J].J Cardiol,2011,58(2):84-91.

[14] Park SJ,Kang SJ,Virmani R,et al.In-stent neoatherosclerosis:a final common pathway of late stent failure[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(23):2051-2057.

[15] Regar E,van Beusekom HMM,van der Gissen WJ,et al.Images in cardiovascular medicine.Optical coherence tomography findings at 5-year follow-up after coronary stent implantation[J].Circulation,2005,112(23):e345-e346.

[16] Kitabata H,Tanaka A,Kubo T,et a1.Relation of microchannel structure identified by optical coherence tomography to plaque vulnerability in patients with coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2010,105(12):1673-1678.

[17] Kubo T,Xu C,Wang Z,et al.Plaque and thrombus evaluation by optical coherence tomography[J].Int J Cardiovasc Imaging,2011,27(2):289-298.

[18] Gonzalo N,Serruys PW,Okamura T,et al.Optical coherence tomography patterns of stent restenosis[J].Am Heart J,2009,158(2):284-293.

[19] Nagai H,Ishibashi-Ueda H,Fujii K.Histology of highly echolucent regions in optical coherence tomography images from two patients with sirolimus-eluting stent restenosis[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,75(6):961-963.

[20] Takano M,Yamamoto M,Inami S,et al.Appearance of lipid-laden intima and neovascularization after implantation of bare-metal stents extended late-phase observation by intracoronary optical coherence tomography[J].J Am Coll Cardiol,2009,55(1):26-32.

[21] Habara M,Terashima M,Nasu K,et a1.Difference of tissue characteristics between early and very late restenosis lesions after bare-metal stent implantation:an optical coherence tomography study[J].Circ Cardiovasc Interv,2011,4(3):232-238.

[22] Doyle B,Rihal CS,O’Sullivan CJ,et al.Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents[J].Circulation,2007,116(21):2391-2398.

[23] Kimura T,Abe K,Shizuta S,et al.Long-term clinical and angiographic follow-up after coronary stent placement in native coronary arteries[J].Circulation,2002,105(25):2986-2991.

[24] Goto K,Takebayashi H,Kihara Y,et al.Appearance of neointima according to stent type and restenotic phase:analysis by optical coherence tomography[J].EuroIntervention,2013,9(5):601-617.

[25] Nakazawa G,Otsuka F,Nakano M,et al.The pathology of neoatherosclerosis in human coronary implants bare-metal and drug-eluting stents[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(11):1314-1322.

[26] Kang SJ,Mintz GS,Akasaka T,et al.Optical coherence tomographic analysis of in-stent neoatherosclerosis after drug-eluting stent implantation[J].Circulation,2011,123(25):2954-2963.

[27] Yamaguchi H,Arikawa R,Takaoka J,et a1.Association of morphologic characteristics on optical coherence tomography and angiographic progression patterns of late restenosis after drug-eluting stent implantation[J].Cardiovasc Revasc Med,2015,16(1):32-35.

[28] Park KW,Kim CH,Lee HY,et al.Does “late catch-up” exist in drug-eluting stents: insights from a serial quantitative coronary angiography analysis of sirolimus versus paclitaxel-eluting stents[J].Am Heart J,2010,159(3):446-453.

[29] Nakamura D,Lee Y,Yoshimura T,et al.Different serial changes in the neointimal condition of sirolimus-eluting stents and paclitaxel-eluting stents:an optical coherence tomographic study[J].EuroIntervention,2014,10(8):924-933.

[30] Lee SY,Hur SH,Lee SG,et al.Optical coherence tomographic observation of in- stent neoatherosclerosis in lesions with more than 50% neointimal area stenosis after second-generation drug-eluting stent implantation[J].Circ Cardiovasc Interv,2015,8(2):e001878.