急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的研究進展

晁鵬 綜述 任澎 審校

(1.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054； 2.新疆維吾爾自治區人民醫院心內科，新疆 烏魯木齊 830001)

并發左心室附壁血栓(left ventricular thrombus,LVT)的常見疾病有急性心肌梗死(AMI)、擴張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌致密化不全[1]、其他影響左心室功能的心臟病，以及非心血管疾病，如抗心磷脂抗體綜合征等。眾所周知,LVT被認為是心肌梗死后最常見的并發癥之一，心肌梗死也是LVT最常見的病因，LVT增加了心肌梗死后腦栓塞和外周動脈血栓的危險性，從而大大地提高了急性心肌梗死的病死率。已經成為危及患者生命最常見的疾病之一。

出現血管介入治療之前，隨著心肌梗死發病率的逐年提高，LVT的發病率也隨之不斷提高，一度占據心肌梗死患者的20%～60%[2-4]，尤其是在前壁心肌梗死，LVT的發生率更高[5]，近年來，隨著經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的興起，以及各種藥物治療(如抗血小板聚集、抗動脈硬化)的日漸完善，LVT的發病率漸漸降低[6]，甚至有學者認為，在PCI的時代里，LVT已經不能成為心肌梗死后常見的并發癥，更不需要繼續預防性抗凝治療[7]，但由于近年來，心肌梗死后LVT的流行病學調查結果不一，2016年Austin等就LVT是否能夠成為心肌梗死后常見的并發癥這一問題進行了薈萃分析，結果表明，LVT依然是心肌梗死后常見的并發癥之一,其病死率及致殘率仍居高不下[8]。多項研究表明，左心室血栓的結局包括：血栓自溶、機化、鈣化、心源性血栓脫落。其中心源性血栓脫落最為兇險，來自左心室的栓子，沿著動脈血流的運行方向，運往各個靶器官，以腦、脾臟、腎臟、四肢的血管常見。其中腦栓塞的預后往往不佳，常常會有各種各樣的后遺癥，血栓脫落至下肢，可造成下肢缺血、壞疽，最終截肢，然而心肌梗死合并LVT形成心源性栓塞的比例并不低，有研究表明，AMI合并LVT的栓塞率為20%左右[9]，需引起臨床警戒。綜上所述：心肌梗死后附壁血栓依然是威脅人民健康的重大問題，也是臨床醫生迫切需要預防及解決的問題之一。故現對心肌梗死后LVT形成的研究進展做一綜述。

1 心肌梗死后LVT形成的機制

LVT一般形成在左心室心尖部，形成機制十分復雜，機制目前尚不清楚，多項研究表明：LVT的形成與心肌損傷、血流動力學障礙和全身高凝狀態有關。

Stokman等[10]認為心肌梗死后的心肌損傷會激活大量的纖維蛋白、紅細胞及血小板黏附至暴露的膠原上，從而導致血液迅速地凝固，這種現象發生在左心室前壁居多，故LVT往往發生在左心室前壁上，也有人認為心肌梗死后心室內形成自由的渦環血流，在心尖處形成旋轉式血流，這就容易使血流淤滯在心室或心尖處[11]，有人猜測，二尖瓣反流，尤其是重度的二尖瓣反流，可在一定程度上降低這種渦環血流及旋轉式血流，那么二尖瓣反流就可以成為左心室血栓形成的保護因素。Ascion等[12]對757例AMI患者的前瞻性研究發現，與左室射血分數嚴重降低的肥厚型心肌病不同，左心室功能相對較好的AMI伴中度至重度二尖瓣反流對LVT并無保護作用，反而可能會增加LVT的發生。Tilling 等[13]認為LVT的形成與蛋白C及蛋白S的缺乏，導致凝血功能障礙有關。Okuyan 等[14]證實LVT的形成與某些非心血管病因素有關，如抗心磷脂抗體的IgG及IgM。

2 LVT形成的發病率

在過去的30年，隨著再灌注治療技術的發展，溶栓及PCI已逐漸普及，心肌梗死后LVT的發病率已逐漸降低，究其原因可能與進行再灌注治療后的梗死面積相對于不進行再灌注治療的面積有大幅度的縮小有關[6]，在沒有再灌注治療之前，心肌梗死后附壁血栓的發病率為20%～60%[2-4]，PCI時代的數據受各方面條件的限制，目前為止沒有一個準確的定論，有研究表明，在PCI時代，心肌梗死后LVT形成的發病率降至8%[15]，然而心肌梗死后附壁血栓的真實發病率可能會高于上述研究的結果，發病率的研究可能會受到診斷方法敏感度及特異度的影響，隨著現代診斷方法的日益更新，心臟磁共振成像技術已經逐步推廣，其診斷心肌梗死后LVT方面較傳統的經胸超聲心動圖有明顯的優勢，敏感性及特異性均高于超聲心動圖，在一項研究中，共納入201例AMI患者，其中199例患者接受再灌注治療，且都接受心臟磁共振成像延遲顯像檢查，其LVT的發病率約為8%[16]，此項研究納入樣本量過少，無法預測人群中真實發病率，但是可以提示既往研究低估了目前LVT形成的發病率，況且這些研究中排除了很多LVT形成的高?；颊遊如嚴重的心力衰竭、收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的患者]，所以作者有理由相信，LVT的發病率遠遠高于目前研究所報道的數據。

3 LVT的診斷

心肌梗死后LVT的病死率高，且往往發生在心肌梗死48 h之內[17]，起病隱匿，無特異性癥狀，早期識別、早期診斷就顯得很關鍵。臨床上最為廣泛及古老的無創診斷方法為超聲心動圖，LVT在超聲心動圖上通常表現為高密度低回聲的扁平附壁或團塊等形態，在血栓形成或消退的不穩定時期也可表現為云霧狀團塊影，血栓或鈣化時回聲可不均勻[18]。超聲心動圖具有簡便、無創、經濟等特點，廣泛被臨床所接受，但出現假陽性結果，且靈敏度較低[19]，使其不能成為金標準。同時超聲心動圖在慢性肺源性心臟病及肥胖患者中很難區別血栓和正常的小梁結構，這就極大地限制了超聲心動圖對LVT的診斷。

與超聲心動圖相比，心臟磁共振成像已成為診斷LVT的新型手段，其敏感度及特異度均高于傳統的超聲心動圖[20]，甚至可以檢測出更小的血栓，這其中心臟延遲增強磁共振成像(運用釓對比劑)則更是診斷LVT的佼佼者，2016年Weinsaft等[16]分別對心肌梗死后7～30 d的201例患者進行超聲心動圖、磁共振電影成像技術，以及延遲增強磁共振成像檢查，結果顯示心臟延遲增強磁共振成像可以成為診斷LVT的金標準，其敏感度及特異度均明顯高于其他兩種檢查手段；但是由于其費用的昂貴以及技術層面的問題，并未在臨床上得到廣泛的運用[21]。

近年來，出現一種檢查心臟內的胸腔鏡技術，可以更直觀清楚地檢測心室內血栓，并且可以觀測血栓的形態。2011年一項大型臨床研究發現其內鏡技術的檢出率，明顯高于超聲心動圖、左心室造影及心臟磁共振技術,并且此項技術能夠通過觀察血栓的顏色，來鑒別血栓的病程，為疾病的治療及預防提供更加直觀的依據[22]，但是其檢查的有創性，要求醫生有較高的心導管技術，且在導管碰到血栓時，容易碰碎血栓，使靜止的血栓轉變成為活動的血栓，從而使血栓脫落的風險增加，由于這些因素的存在限制了其廣泛的應用，在臨床上較少能夠看見這項技術的開展。

4 早期預防栓塞事件的發生

對于大面積急性透壁性心肌梗死，發生LVT的風險極高，早期預防是防止LVT后系統栓塞尤其是腦栓塞的重要手段，雖然LVT對患者的危害諸多，但目前現有的指南只能在一定程度上指導臨床工作，其可信度尚存爭議，仍需要大規模的多中心隨機試驗去證實，對于系統栓塞目前治療方法的提出僅局限于少量的回顧性病例分析，他們提出目前的治療方法包括：手術清除血栓、使用抗血小板聚集藥物、使用阿加曲班等新型抗凝藥物、使用大劑量低分子肝素等[23-25]，有專家指出心肌梗死后早期及持續地使用低分子肝素48 h以上，可有效地預防LVT的形成，但Heik等[26]認為，大劑量低分子肝素可使血栓溶解，但在溶解的過程中會增加血栓脫落造成其他系統栓塞的危險，故有人提出靜脈注射抗凝藥物是否能夠減少血栓脫落的風險，目前仍無大規模的隨機對照實驗證實靜脈使用抗凝藥物與皮下注射低分子肝素在預防血栓脫落方面的優劣。

在使用抗凝藥物的過程中，出血是不可忽略的一個重要的并發癥，隨著抗血小板聚集藥物的日益完善，有專家指出是否能用雙重抗血小板聚集代替抗凝藥物治療及預防LVT，這樣可大幅度地降低出血的風險。2012年美國ACCP/AHA抗血栓治療和預防血栓形成指南中作者通過收集間接證據比較了患者在急性心肌梗死后運用雙重抗血小板聚集藥物與運用雙重抗血小板聚集藥物加抗凝藥物的優劣，結果顯示在病死率方面兩者并無差別，但是雙重抗血小板聚集藥物加抗凝藥物組可明顯降低致死性心肌梗死的發生率同時可降低腦栓塞的風險，同時出血的風險也會大大的增加，尤其是顱外器官的出血風險會提高數倍，故2012年指南建議：AMI患者在未行冠狀動脈支架植入術或溶栓等血流再通治療的情況下(形成LVT的風險極大)需使用雙重抗血小板聚集治療并加用華法林或低分子肝素抗凝治療[27]。

2009年 Niedeggen等[28]指出阿加曲班，一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點結合抑制凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和XⅢ的活化，蛋白酶C的活化，及血小板聚集發揮其抗凝血作用的新型抗凝藥物，溶解LVT的效果可能會更好，可以溶解83%的LVT，同時也減少血栓脫落的可能性，并且這種藥物不需要根據年齡、性別及腎功能情況調整劑量，也就是說即使是腎功能衰竭的患者也能較為安全地使用阿加曲班，這也許為低分子肝素提供了替代品，但還沒有大規模的臨床試驗證實其在溶解LVT方面的療效和安全性，故還未在臨床上大規模使用，這也為未來的研究提供了方向。

外科手術清除血栓也許是最為直接的方法之一。2013年Dechant 等成功為2例患有心肌炎后LVT的兒童行血栓切除術，2016年Suzuki等[29]成功地切除了抗心磷脂抗體綜合征患者的LVT，手術的效果是明確的[30]，現在臨床上大多在心肌梗死后3個月在相關手術基礎上同時行血栓清除術或血栓抽吸來徹底清除心室血栓。手術治療的前提條件是血栓突出于心室腔或者是未穩定可流動的狀態；但該技術只停留在極少數的病例報道，臨床研究領域仍十分局限，外科手術雖然能較為徹底地清除LVT，但對患者的遠期預后并沒有統計學意義上顯著的改善[31]，也有專家學者提出早期PCI治療、藥物溶栓治療以及冠狀動脈旁路移植術可以明顯減少LVT的形成，但目前文獻報道結果并不一致，仍存在疑問[4,32]。

5 指南建議

2012年美國ACCP/AHA抗血栓治療和預防血栓形成指南中建議[27]：對于心肌梗死后未行支架植入術者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分數<40%、左心室壁運動障礙)建議：前3個月在一種或一種以上抗血小板聚集治療的基礎上加用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)和華法林(需檢測INR值維持在2.0～3.0之間)(ⅠB類推薦等級)，之后停用華法林，繼續使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個月，12個月之后使用單種抗血小板聚集藥物即可。對于心肌梗死后行金屬裸支架植入術者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分數<40%、左心室壁運動障礙)建議：華法林(INR 2.0～3.0)、小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)三種藥物同時使用1個月，第2個月使用一種抗血小板聚集藥物加華法林，之后停用華法林，使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個月，12個月之后單種抗血小板聚集藥物即可。2013年美國ACCF/AHA對于急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南中也提到同樣的建議[33-34]。2014年美國AHA/ASA指南指出：AMI合并LVT形成的患者血栓脫落造成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患者需口服抗凝藥物至少3個月[35]。

目前的指南都缺乏大規模的臨床隨機對照研究去證實，推薦等級也較低，故臨床工作有一定的指導作用，但仍需試驗去證實。

6 展望

盡管LVT具有病死率高、致殘率高、疾病兇險等特點，但由于研究需要長期隨訪，其發生率存在爭議，雖然有大規模的臨床循證研究證實LVT的發生率，但是忽略了LVT再形成這一關鍵因素，且隨訪時間短[8]，研究結果的可信性有待評價。有研究證實對于心肌梗死后LVT的早期識別及預防可以明顯減少心源性栓塞的發生[36]，然而目前為止并沒有詳細的報道LVT形成的危險因素，使臨床工作中LVT得不到有效的預防，因此明確LVT的病因及危險因素顯得至關重要。目前臨床上診斷LVT的方法豐富且日益完善，加之前人對LVT危險因素及保護因素的探索成果，在AMI發病初期加強對LVT的早期診斷及預防栓塞的意識至關重要，而如何選擇最合適有效治療LVT的方案尚需要大規模多中心前瞻性的臨床隨機對照試驗來指導。

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