肉芽腫性小葉乳腺炎臨床病理分析

孫澤

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.025

[摘要] 目的 分析臨床肉芽腫性小葉乳腺炎的病理特點。方法 以2015年7月—2018年6月該院8例經病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為對象，分析患者病理特點。結果 巨檢顯示患者平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實性。鏡檢結果顯示7例患者病變在小葉內局限存在，1例患者病變造成小葉外受累;5例患者病變小葉末梢導管全部消失，3例患者存在腺泡殘留;2例患者形成小膿腫，1例出現嗜酸性粒細胞浸潤;1例同時出現導管擴張癥，1例出現纖維腺瘤，1例出現導管內乳頭狀瘤。8例患者中有6例接受術中冰凍，沒有惡性確診患者，術后均進行石蠟切片診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎。隨訪期間沒有復發的患者。 結論 病理診斷是臨床針對肉芽腫性小葉乳腺炎確診的重要方法，應該注重肉芽腫性小葉乳腺炎的病理檢查，以保證診斷準確率。

[關鍵詞] 肉芽腫;小葉乳腺炎;病理;診斷

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0025-03

·肉芽腫性小葉乳腺炎屬于一類炎性肉芽腫性病變，通常在乳腺小葉局限存在，臨床發生率不高[1]?；颊邲]有特異性臨床表現，通常都是在發現腫塊后入院接受檢查，且影像學檢查無法顯示出特異性，可能誤診為乳腺癌或者誤診為其他病變[2]。為了增加對肉芽腫性小葉乳腺炎的了解，該研究以2015年7月—2018年6月該院8例經病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為對象，具體分析患者的病理特點。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇該院8例經病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為該次研究對象，患者年齡范圍在25～55歲，平均年齡（34.25±5.39）歲。全部患者都已婚，其中6例為經產婦。全部患者臨床表現都是乳腺腫塊，其中左側5例，右側3例，腫塊直徑5.0～8.5 cm，平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質地較硬，界限不清，活動度欠佳。其中5例接受B超檢查，均顯示低回聲腫塊，界限不清，形態不規則。

1.2? 方法

全部患者均留取手術切除標本，標本均采用4%多聚甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色和鏡下觀察，全部病理切片由2 位高年資病理醫師分析確診。

2 結果

2.1? 巨檢結果

8例患者腫塊直徑5.0～8.5 cm，平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質地較硬，界限不清，活動度欠佳。1例患者切面沒有發現有明確腫物，僅僅發現腺體發硬區，切面為實性，其中有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實性（見表1），能夠發現有小膿腔，大小在0.1～0.2 cm之間，擠壓會溢出膿性分泌物。

2.2? 鏡檢結果

病變表現為肉芽腫性炎性反應，以乳腺終末導管小葉單位為中心，可以發現有小葉結構，小葉中末梢導管有擴張表現，內襯上皮萎縮甚至完全消失，腔內空洞，部分充盈，存在核屑性分泌物，管壁之內、腺泡紙巾有不少單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。中央會形成脂質空泡、小膿腫。一些腺泡被破壞，腺泡內聚集有巨噬細胞，形成了多核巨細胞，一般都是郎罕氏型，也有少部分是異物型、杜頓型，有無壞死性的肉芽腫形成，存在比較明顯的嗜酸性粒細胞。肉芽腫病灶沒有均一的數量以及大小，一些融合病變中甚至沒有明顯的肉芽腫。其中7例患者病變在小葉內局限存在，1例患者病變造成小葉外受累;5例患者病變小葉末梢導管全部消失，3例患者存在腺泡殘留。2例患者形成小膿腫，出現脂質吸收空泡，1例出現嗜酸性粒細胞浸潤。全部患者都沒有檢出存在病原菌，1例同時出現導管擴張癥，1例同時出現纖維腺瘤，1例同時出現導管內乳頭狀瘤（見表2）。

2.3? 術中冰凍、石蠟切片比較

8例患者中有6例患者接受術中冰凍，結果確診為肉芽腫小葉性乳腺炎有5例，1例診斷為慢性炎性反應，沒有惡性確診患者。術后8例患者均進行石蠟切片，均診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎。

2.4? 特染及免疫組化

抗酸桿菌染色結果顯示為陰性，PAS 霉菌染色結果顯示為陰性，免疫組化結果：在出現浸潤的淋巴細胞中，較多的是CD3+、CD4+、CD8+細胞，較少的是CD20+，證實主要是T細胞。

2.5? 治療及預后

8例患者全部接受手術治療，術后病理檢查均確診為肉芽腫小葉性乳腺炎，對患者進行0.5～2年的隨訪，隨訪期間沒有復發的患者。

3? 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎作為一類乳腺炎性疾病，臨床發生率非常低，由于沒有特異性臨床表現，經影像學方法檢查出現漏診的可能性大[3]。臨床手術是治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的重要方法，配合實施抗生素治療以及激素治療，實踐顯示僅僅給予抗炎治療無法獲得滿意效果[4]。大部分病理醫師沒有足夠全面的認識肉芽腫性小葉性乳腺炎，無法將肉芽腫性小葉性乳腺炎當作獨立疾病進行診斷，所以臨床治療方案的確定也會受到影響[5]。

國外學者Kessler、Wolloch在20世紀首先提出肉芽腫性小葉性乳腺炎，但沒有完全明確這一疾病的致病原因，大部分學者都認同肉芽腫性小葉性乳腺炎屬于一類自身免疫性疾病。炎性改變的分布以小葉為中心，具備肉芽腫特點[6]?？偨Y以往研究，分析其致病機制是由在終末導管聚集的小葉單位的分泌物或者乳汁導致的超敏反應，不過還是沒有發現其具體的抗原。另外有學者研究發現肉芽腫性小葉性乳腺炎和體內激素如高泌乳素血癥等失衡存在相關性[7]。一項針對68例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者的研究發現，出現血泌乳素升高的患者有12例，有精神類喲物服用史的患者有4例，其中1例患者精神類藥物的服用史長達5年以上，而研究已經證實精神類藥物服用是升高泌乳素水平的重要原因[8]。另外有學者發現口服避孕藥也與肉芽腫性小葉性乳腺炎的出現存在相關性[9]。該研究結果顯示，肉芽腫性小葉性乳腺炎和特殊病原體感染、外傷都沒有明顯相關性，抗酸、PAS染色并沒有顯示存在特殊病原體。

肉芽腫性小葉性乳腺炎一般在育齡期女性中的出現率較高，大部分患者是由于單側乳房出現腫塊而就診檢查。一項針對67例有生育史女性的研究發現，其中有42例患者存在哺乳史，但有15例患者存在哺乳障礙史，哺乳障礙的出現時間最短1個月，最長3年。全部患者都是因為發現乳腺存在腫塊而就診，其中66例為單側出現，僅有1例是兩側乳房先后出現。乳腺外周區域是病變發生的主要部位，并不是以乳暈臨近為主要發病部位[10]。臨床發現，肉芽腫性小葉性乳腺炎患者會同時出現乳頭內陷、乳頭溢液、破潰、紅腫、疼痛等表現，且臨床發現，當肉芽腫性小葉性乳腺炎病變存在較大范圍，或者患者病程時間較長時，大部分都會出現皮膚破潰。肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床表現、影像學檢查結果顯示接近于乳腺癌[11]。

從病理形態上看，肉芽腫性小葉性乳腺炎的腫物一般沒有包膜，和臨近組織沒有清晰界限，腫塊直徑一般在1～15 cm之間，平均腫塊直徑一般在6 cm左右。該研究8例患者平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質地較硬，界限不清，活動度欠佳。其中有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實性，能夠發現有小膿腔，擠壓會溢出膿性分泌物。類似研究顯示[12]，腫塊均無明顯包膜，肉眼檢查最大徑3.0～6.5 cm，切面實性或囊實性，可見多個小膿腔，局部可見乳糜樣物，壓之有黃白色膿性分泌物流出。該研究結果與之相符。

肉芽腫性小葉性乳腺炎病灶的切面大部分都是灰黃色或者灰紅色，表現為腐爛狀，少數能夠發現黃白色粟粒樣改變，多為實性、囊實性，能夠發現有小膿腔，基本不會有同側淋巴結腫大表現。光鏡檢查無法觀察到病變的清晰界限，肉芽腫性小葉炎顯示為主要的病理學改變。小葉內能夠發現炎性細胞浸潤，主要為中性粒細胞，能夠發現小膿腫，還能夠發現形成脂質吸收空泡[13]。上皮樣組織細胞、巨細胞是肉芽腫的主要構成部分，肉芽腫分布的中心點一般是小葉，部分時候一些患者小葉間或周圍乳腺間質內能夠觀察到小肉芽腫灶。肉芽腫性小葉性乳腺炎的病變發生彌漫后會有融合表現，不見小葉結構，成片存在，會造成皮膚受累。肉芽腫性小葉性乳腺炎可能同時出現乳頭狀瘤、纖維腺瘤、導管擴張癥等其他乳腺疾病，其中乳頭溢液考慮和乳頭狀瘤存在相關性。研究發現有患者的病變組織中存在隆乳劑異物，隆乳劑會導致哺乳障礙，還會引發超敏反應，但具體原因還沒有完全明確[14]。

因為肉芽腫性小葉乳腺炎缺乏特異性臨床表現，臨床誤診的可能性大，所以應該注意與其他疾病進行鑒別，具體包括以下幾種：①乳腺癌：具體可能出現誤診的乳腺癌疾病包括淋巴上皮樣癌、富于淋巴細胞癌、反應性肉芽腫乳腺癌。肉芽腫性小葉乳腺炎中一些患者存在非常明顯的導管上皮增生，炎性細胞可能將增生上皮沖散，或者可能形成肉芽腫。部分患者富于淋巴細胞，尤其在接受冷凍切片方法診斷時，必須做好鑒別診斷。肉芽腫性小葉乳腺炎的主要特征為會形成小膿腫，且呈小葉分布。②肉芽腫性血管脂膜炎：這類疾病多出現在絕經后的女性，多表現為淋巴細胞性血管炎、非壞死性肉芽腫，一般不會造成導管受累或者小葉受累。③結節?。航Y節一般比較規則，有大體相同的大小，存在清晰的界限，不存在中性粒細胞浸潤，多核巨細胞部分時候能夠發現Schaumann小體、星狀小體。④脂肪壞死：這類患者一般都有手術史或者外傷史，病變中心不是小葉，脂肪細胞會有變性壞死，融合成空泡，大小不一，空泡臨近存在上皮樣細胞、脂母細胞、成纖維母細胞增生，同時存在漿細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤，但浸潤主要不是中性粒細胞。

綜上所述，病理學檢查是診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎的重要方法，應該注重這一疾病的病理檢查及分析，同時要注意鑒別其他類似疾病，以保證臨床診斷準確性，為治療方案的確定提供科學指導。

[參考文獻]

[1]? 劉曉雁，佟琳，羅強，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎細菌學分析[J].廣東醫學，2016，37（16）：2454-2456.

[2]? 謝長濃，張嫣，郭慶祿.特發性肉芽腫性小葉乳腺炎的MRI表現[J].廣東醫學，2016，37（22）：3415-3418.

[3]? 王增奎，戴世鵬，李衛東.非腫塊性肉芽腫性乳腺炎與導管原位癌的影像學診斷與鑒別診斷[J].實用放射學雜志，2016，32（12）：1973-1975.

[4]? 劉巖松，李娟，李瑩杰，等.糖皮質激素在乳腺肉芽腫性小葉炎治療中應用時機的探討[J].中國醫師進修雜志，2015，38（11）：830-833.

[5]? 王業勝，黃松音，張杰豪，等.華南地區肉芽腫性小葉性乳腺炎患者的細菌鑒定與分析[J].廣東醫學，2016，37（3）：373-376.

[6]? 蘇哲.小葉肉芽腫性乳腺炎臨床病理學特征分析[J].中國實用醫藥，2016，11（29）：45-46.

[7]? 鄧菊慶，于璐，楊倩，等.30例麥默通標本診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床病理觀察[J].中華普通外科雜志，2015，30（6）：488-489.

[8]? 林建山，鄭劍忠，黃冬凌，等.不同方法治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的對比研究[J].局解手術學雜志，2015，12（1）：368-369.

[9]? 程涓，杜玉堂，丁華野.肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床病理診斷及鑒別診斷[J].中華病理學雜志，2016，45（8）：507-512.

[10]? 葉旭，陳小霜，黃丹鳳，等.超聲對肉芽腫性小葉性乳腺炎與乳腺癌的鑒別診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2016，25（9）：790-794.

[11]? 祁曉莉，王春艷，張軼華，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床病理學觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（22）：2196-2198.

[12]? 林燕青，張惠斌，曲利娟，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎106例臨床病理特征及病因分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2017，33（9）：1013-1015.

[13]? 岑延增，張嘉越，閆威.外科治療肉芽腫性小葉性乳腺炎32例療效分析[J].中國現代手術學雜志，2017，21（5）：354-356.

[14]? 鄭國強，李維亞，王紅芳，等.25例肉芽腫性小葉性乳腺炎（IGM）患者臨床病因調查分析[J].中醫臨床研究，2017，9（21）：70-72.

（收稿日期：2018-11-14）