新加芍草湯結合康復訓練治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效※

劉呈艷 許文威 蘇瑩瑩 吳加勇 陳 松 謝 勇 陳嵐榕*

肌痙攣是腦卒中后常見的后遺癥之一。因為中風后上運動神經元損傷導致高級中樞失去對脊髓牽張反射的抑制，脊髓反射性增高，引起牽張反射增強，從而出現肌肉張力異常，是上運動神經元性疾病較常見的臨床表現。該痙攣常隨病程發生變化，在急性期多數是遲緩性癱瘓，隨著病程的延續，約幾小時或2～3周左右開始有肌張力出現、增高、亢進直至出現痙攣，達到高峰狀態后，肌張力又開始降低，逐步出現分離運動，最終獲得隨意運動[1]。腦卒中后3周內約90%的患者將會發生痙攣[2]。有研究指出痙攣狀態患者中89%都會對其生產生活活動產生影響，其中60%的人完全無法投入到工作生活中，其余29%的患者的工作受到了不同程度的影響[3]。雖然肢體痙攣有時可以幫助某些患者的站立和轉移，可對患者活動、靜脈回流和水腫起到一定的積極作用，但也會產生疼痛，限制關節活動，關節攣縮，肌肉萎縮，骨化性肌炎、骨關節畸形等運動系統的靜態畸形，從而導致異常姿勢，形成異常姿勢與靜態攣縮、變形之間的惡性循環與發展，長期的肌痙攣并發的疼痛、關節攣縮亦給康復訓練的進行及臨床護理帶來了嚴重的障礙[4]。由于運動功能障礙使其獨立生活能力及社會參與能力受限，直接影響其生活質量和回歸社會，給家庭和社會帶來沉重負擔，已構成嚴重的社會問題[5]。故尋找成本較低、操作簡單、容易推廣使用的手段是目前腦卒中后肌痙攣的重要研究方向，當前治療研究大都集中于西藥、針刺及康復方面，尚缺少療效滿意的中醫藥治療方法，中醫藥與現代康復有機結合，符合成本較低、操作簡單、容易推廣等優點。本文將在臨床中采用新加芍草湯加味配合康復訓練治療腦卒中后肌痙攣所獲得的臨床療效進行報告，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究選擇2016年5月—2017年5月福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復科病房住院的腦卒中肌痙攣患者60例作為研究對象，并隨機分為試驗組30例和對照組30例。試驗組男22例，女8例；年齡平均62.63歲；病程（28.73±9.00）天；腦梗死23例，腦出血7例；左側偏癱24例，右側偏癱6例。對照組男19例，女11例；年齡平均63.53歲；病程（28.60±9.48） 天；腦梗死21例，腦出血9例；左側偏癱22例，右側偏癱8例。經統計學分析，2組患者在性別、年齡、病程、病變性質及部位等方面均無明顯差異（P＞0.05），組間均衡可比（詳見表1）。

表1 2組基本情況比較

1.2 納入標準 （1）參照1995年全國第四屆腦血管病會議上通過的《各類腦血管病診斷要點》實行[6]。（2）不伴有意識障礙。（3）腦卒中后上下肢均出現痙攣者，病程2～8周內，Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅲ期。 （4） 所有參與者均按相應法律法規簽署《知情同意書》。

1.3 排除標準 （1）精神異常，或其他原因無法配合治療者。（2）并發心肌梗死或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等疾病者。（3）由各種腦動脈炎、腦底異常血管網、腫瘤腦轉移等所致腦血管病。（4）伴有嚴重失語癥、失認癥、失用癥、視野缺損和智能障礙者。（5）偏癱側肢體合并骨折、關節炎等影響運動功能者。（6）同時使用抗痙攣藥物者。

1.4 治療方法 對照組30例給予常規康復治療，包括抗痙攣肢體位置擺放、被動關節活動、牽張訓練、拮抗肌力量訓練、空氣壓力波治療、夾板療法、坐位和（或）站立平衡訓練、行走訓練、健康教育等，每天1次，每次30 min，2個月為1個療程。試驗組30例在常規康復治療基礎上加用口服中藥新加芍草湯加味，新加芍藥湯具體藥物為：白芍50 g，僵蠶12 g，防風10 g，白術10 g，木瓜15 g，炙甘草12 g等8味藥。因臨床中遣方用藥需遵守整體觀念以及辨證論治原則，故運用時根據患者體質、證型、病情等差異靈活加味，充分發揮中醫因人而異的特色，更有利于肢體運動功能的恢復。如氣虛者加黨參、黃芪，血虛者加熟地黃、當歸，陰虛者加麥冬、玄參、玉竹，上肢痙攣者加桂枝、桑枝、羌活，下肢痙攣者加牛膝、獨活，氣滯血瘀者加赤芍、川芎、三七，痰涎壅盛者加石菖蒲、法半夏、茯苓。每天1劑，水煎400 mL，早晚飯后半小時溫服，2個月為1個療程。中藥由福建中醫藥大學附屬康復醫院藥房提供，煎藥房代煎。（中藥來源于福建同春藥業股份有限公司）。

1.5 療效評定指標及評價標準 （1） 肌張力采用改良Ashworth量表 （Modified Ashworth Scale，MAS）[7]評定患肢痙攣狀態，主要評估上肢以屈肘為代表，下肢以跖屈為代表。根據測評肌張力的變化來評估痙攣的程度（分0～4級），改良Ashworth分級數據轉換為計量資料[8]，0級記為0分，1級記為1分，1+級記為2分，2級記為3分，3級記為4分，4級記為5分，計算屈肘肌和跖屈肌計量總分。（2） 偏癱上肢功能測試（香港版） （FTHUEHK）[9]評估上肢運動能力，共12個測試項目，最高級別為七級。分為1～7級，轉換為計量資料，1級記為0分，2級記為1分，3級記為2分，4級記為3分，5級記為4分，6級記為5分，7級記為6分，計算總分。（3）FIM[10]獨立行走能力評分評定下肢行走功能，根據行走時是否需要輔助設備、用具或他人幫助評1～7分。（4） 改良Barthel指數 （Modified Barthel Index，MBI）[11]評估日常生活能力，共100分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，滿足正態采用t檢驗，非正態采用秩和檢驗。所有統計均采用雙側檢驗，檢驗值α=0.05，當P≤0.05時檢驗結果具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前比較 2組治療前在MAS、FTHUE-HK、FIM行走能力、MBI評分方面不具有顯著性差異（P＞0.05），組間均衡可比（詳見表2）。

表2 治療前2組對比 （x±s）

2.2 2組治療后對比 2組MAS評分較治療前均有降低（P＜0.05），且試驗組較對照組更加明顯 （P＜0.05）。2組FTHUE-HK評分較治療前有升高（P＜0.05），且試驗組較對照組更加明顯（P＜0.05）。2組FIM行走能力評分較治療前均有升高（P＜0.05），且試驗組較對照組更加明顯 （P＜0.05）。2組MBI評分較治療前均有提高 （P＜0.05），且試驗組較對照組更加明顯（P＜0.05） （詳見表3、表4）。

表3 2組治療后對比 （x±s）

表4 干預后組間對比 （x±s）

3 討論

中醫學對腦卒中后痙攣性癱瘓的認識早已有之，中醫文獻散見于“中風”“非風”等病證中，如《景岳全書》中云：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣……故筋緩者，當責其無氣。筋急者，當責其無血?！比纭夺t學綱目》說：“四肢拘攣者，以中風冷，邪氣入肝臟，使諸經攣急，屈而不伸也?！薄夺t方考》中提出：“腦卒中之久，語言謇澀，半身不遂，手足拘攣?！薄秱摗吩唬骸懊勆形⒕屑?，重與芍藥甘草湯爾乃脛伸?！币陨险撌鼍砻鳢d攣的病位主要在經筋，經脈不通，氣血運行失調，經脈失養，主束骨而利關節的功能失調，經脈攣縮而造成痙攣。在治療方面，強調疏通經絡，恢復氣血運行，緩筋解急在治療中的重要性。

本研究從中醫學角度分析，肢體痙攣的主要病機為痙攣期陰虛不足，肝脾失養，肝風內動，又因肝主筋，脾主四肢肌肉，筋主骨而束關節，筋脈失濡而致。治以息風止痙，調和肝脾，柔筋緩急。方用新加芍草湯加味。芍藥甘草湯出自《傷寒論》太陽病篇，由白芍、炙甘草兩味藥物組成。原文曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽口干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更與芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，主治誤汗后傷及陰血而出現的腳攣急不伸之證。

文中新加芍草湯是在芍藥甘草湯基礎上化裁而成，由白芍、僵蠶、防風、白術、木瓜、炙甘草等八味藥物組成。方中重用白芍、炙甘草，白芍酸苦入厥陰，斂陰和營，《本經》謂其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”；《黃漢醫學》曰“芍藥者，為主治結實而拘攣也。轉筋者，筋失所養也。筋為肝主，故芍藥必用，為主藥?！敝烁什莞势饺胩?，補脾生津，《本經》謂其“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒”，二者相伍，酸甘化陰，養陰通痹，緩急止痛，證治要點在于調和肝脾。木瓜性溫味酸，酸入筋補津以柔筋，收合余液，疏宣以養之，筋自不轉矣，疏筋緩急之功。之外以僵蠶、防風平息內外之風，白術益氣健脾等。共奏息風止痙，調和肝脾，柔筋緩急之效。

腦卒中后由于中樞神經系統對低位中樞的抑制作用減低，導致下運動神經元神經沖動不受控制，從而導致肌肉在靜息或者運動時的緊張度增加，其肌張力增高主要以速度依賴為特征，伴隨腱反射亢進，被動活動關節時抵抗明顯[12]。隨著時間進展，痙攣的程度會逐步加重，長期可發生肌腱縮短、關節強直等并發癥，會嚴重影響運動、行走能力及日常生活能力。目前常見的康復方法很多，在一定程度上可緩解肌痙攣，但又存在一定的局限性，比如服用巴氯芬片、替扎尼定、乙哌立松等降肌張力藥物容易出現嗜睡、頭暈、乏力、肝功能異常等不良反應；手術治療技術水平要求高，且費用較高，難以廣泛普及開展；神經阻滯治療時限性較短；康復治療療效肯定，應用廣泛，但是其療程長，故該研究運用臨床經驗方新加芍草湯加味配合康復訓練治療腦卒中后肌痙攣，把傳統中醫藥和現代康復結合起來，可明顯降低患側肢體肌張力，改善上肢運動功能，提高下肢行走能力和日常生活能力，改善生活質量，提高療效，縮短治療時間，治療方式容易被患者接納，經濟成本不高，可減輕家庭及社會負擔，值得推廣。從國際功能分類（ICF）來看，新加芍甘湯加味結合康復訓練在改善身體結構、身體功能、活動參與方面均得到提高，為社會參與打下良好基礎。不足之處在于該研究追蹤的病例數較少，今后將在臨床中繼續進行大樣本試驗及數據追蹤以更好地驗證，并進一步探討其作用機理，為新藥的開發提供依據。

[1]石新.中醫治療腦卒中偏癱痙攣現狀[J].山西中醫，2012，28(3):56-58.

[2]陳秀瓊，陽初玉，徐薇，等.巴氯芬結合康復訓練對腦卒中后肌痙攣的療效觀察[J].中國臨床新醫學，2009，2(6):638-639.

[3]WardAB.A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity[J].European Journal of Neurology,2012,19:21-27．

[4]肖清寧.25例針刺配合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣效果評價[J].亞太傳統醫藥，2011（7）:62-63．

[5]Eunkyoung Hong.Comparison of quality of life according to community walkingin strokepatients[J].JPhys Ther Sci,2015,27(7):2391-2393.

[6]全國第四屆腦血管病學術會議.腦血管疾病分類及診斷要點(1995)[S].中華神經科雜志，1996，29(6):376.

[7]張通.腦卒中的功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社，2006:16.

[8]BohannonRW,SmithMB.Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity[J],PhysTher,1987,67(2):206-207.

[9]FongK,NgB,ChanD,etal.Development of the Hong Kong Version of the Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity(FTHUE-HK)[J].Hong Kong Journal of Occupational Therapy,2004,14(1):21-29.

[10]卓大宏.中國康復醫學[M].2版.北京：華夏出版社，2003:235-243．

[11]冷軍，陳勇，賈海濤.臨床康復常用評定量表[M].濟南:山東科學技術出版社，2011:4，143，285.

[12]MayerNH.Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adultswith an upper motoneuron lesion[J].Muscle Nerve Suppl,1997;6:S1-13.