腹腔鏡手術治療胃間質瘤的臨床應用

黃祖東，李定明，李前，李焱寧，蘇周生,周俊

(茂名市人民醫院胃腸外科,廣東 茂名 525000)

胃腸道間質瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種較為罕見的胃腸道腫瘤，只占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～3%[1]。而胃部是其最好發的部位，占所有胃腸道間質瘤病例的50%～60%[2]。手術切除是目前能夠治愈胃間質瘤的有效治療方式，由于胃間質瘤的生物學特性，腫塊切除或胃部分切除是較為常用的手術方式[3]。隨著近年來腹腔鏡手術的不斷推廣和進步，越來越多的胃間質瘤病例采用腹腔鏡手術的方式進行治療，但對于腹腔鏡手術的近期和遠期療效仍存在一定爭議。因此，本研究回顧分析了自2010年12月至2016年4月在我院接受手術治療的胃間質瘤患者的病例資料，比較腹腔鏡手術和開腹手術在治療胃腸道間質瘤中的近期療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月至2016年4月在我院確診的胃間質瘤共35例，其中男性20例，女性15例，年齡28～79歲，平均(43.58±10.49)歲。納入標準：(1)通過CT、超聲或胃鏡發現胃部腫物并通過活檢確診為間質瘤；(2)術前檢查未發現有胃外浸潤或轉移；(3)均為單發病灶。排除標準：(1)合并有其他器官嚴重疾病或惡性腫瘤；(2)患者病史資料不完整。根據患者接受的手術方式不同，將患者分為開腹組和腔鏡組，其中開腹組17例，腔鏡組18例。兩組患者的基線資料情況如：性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、臨床癥狀、病程等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者勻于術前行胃腸道準備。腹腔鏡下胃質瘤切除術：氣管內麻，于臍下緣、兩側鎖骨中線臍上2 cm處分別置入Trocar，探查腹腔及腫瘤位置，根據腫瘤的位置決定手術方式：若腫瘤位于胃前壁，則采取胃楔形切除術或者胃部分切除術(圖1)；若腫瘤位于胃底胃體部，則采用胃壁開窗胃部分切除術(圖2)、胃楔形切除術；若腫瘤位于胃竇部且體積大于2 cm，則采用遠端胃大部切除術+畢I式吻合術；若體積小于2 cm，則采用胃壁開窗胃部分切除術。必要時可在術中加用胃鏡、超聲胃鏡等輔助明確腫瘤的位置和浸潤范圍。手術完成后仔細檢查腹內、吻合口等處有無出血，必要時可留置引流管。開腹組手術：取上腹部正中切口，逐層入腹并探查腹腔，手術原則與腔鏡組相同。

A：探查發現腫瘤位于胃小彎前壁；B：距病灶1 cm外使用直線切割器行胃楔形切除；C：完成腫瘤切除后情況；D:腫瘤放進標本袋

圖1 采用胃楔形切除術或者胃部分切除術

A:切開胃底體前壁；B：顯露胃底體后壁粘膜下腫瘤；C:提起瘤體距病灶1 cm外采用直線切割器完成包括病灶在內的胃部分切除；D：縫合胃前壁

圖2 采用胃壁開窗胃部分切除術

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術中情況：手術時間和術中出血量；術后恢復情況：排氣時間、恢復飲食時間、住院時間、術后并發癥等。另對手術標本的病理學檢查結果進行比較，包括腫瘤大小、核分裂象、細胞分型等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據分析。應用描述性統計分析患者的一般資料，定量數據比較采用t檢驗，定性數據比較采用Fisher確切概率法，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中和術后情況比較

兩組患者術中情況比較，手術時間差異無統計學意義(P=0.340)，但開腹組的術中出血量顯著大于腔鏡組(P=0.002)。而術后腔鏡組的排氣時間(P=0.004)、飲食恢復時間(P=0.000)和住院時間(P=0.004)均顯著短于開腹組，差異有統計學意義。開腹組患者中有1例術后出現胃癱，經對癥保守治療后，癥狀得到明顯緩解，術后12 d胃腸道功能恢復；另有1例患者術后出現切口感染，予以換藥治療、抗生素治療后于術后9 d愈合。開腹組的術后并發癥(胃癱和切口感染)的發生率為11.76%，而腔鏡組患者術后未出現上述并發癥，但兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.229)，見表2。

表2 兩組患者術中和術后情況比較

2.2 兩組患者手術標本病理學情況比較

兩組患者手術標本的病理學情況比較，腫瘤直徑(P=0.555)、核分裂象(P=0.876)和細胞形態(P=0.527)，差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者手術標本病理學情況比較

3 討 論

胃腸道間質瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，據統計其約占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，好發于中老年患者，其中胃部是該病的最主要的發生部位[4-6]。手術切除是治愈胃胃腸間質瘤的主要方法，與普通上皮細胞來源的惡性腫瘤不同，胃腸道間質瘤一般呈局限性生長，雖然多無完整的包膜，但邊界清晰，一般不會發生淋巴轉移，因此手術方式主要根據腫瘤的大小、位置等進行局部切除或楔形切除[7-8]。對于術后病理提示高危復發風險的患者，采用伊馬替尼治療可獲得較好的療效[9-10]。

胃間質瘤的手術方式，根據腫瘤位置和大小的不同，一般采用腫瘤切除術、楔形切除術或胃部分切除術，目前越來越多的醫院已逐漸開展進行腹腔鏡下相關手術的治療。術中能否完全切除腫瘤是影響患者術后生存時間和生活質量的最主要因素之一[11-12]。

腫瘤過大可能會影響腹腔鏡手術中對腫瘤的抓持、分離等操作，因此以往認為腫瘤>5 cm是腹腔鏡手術的禁忌癥[13]。但本研究發現，對于較大的腫瘤，采取腹腔鏡下胃楔形切除，既能夠保證手術切緣要求，同時也減少開放手術帶來的巨大創傷。本研究在腹腔鏡手術中順利完成了9例(21.95%)腫瘤直徑>5 cm的切除手術，其中最大直徑為6.5 cm，患者均未發生中轉開腹，且術后病理報告提示切緣距腫瘤邊界均>2 cm，這一經驗在其他文獻也有類似報道。

在本研究中，切除腫瘤所花費時間與并發癥也無差別，但開腹組的術中出血量顯著大于腔鏡組。腔鏡組術后的排氣時間、飲食恢復時間和住院時間均顯著短于開腹組，說明腹腔鏡能夠有效切除胃間質瘤的同時，不會造成更多并發癥，且對患者胃腸功能影響較小。

薛安慰等人報道指出，位于胃前壁及大、小彎側的間質瘤，采用腹腔鏡手術治療的短期療效更好，與術中腫瘤的定位和切除較容易有關[14-15]。在胃部大彎側近端與胃底交界處存在一個生理性電起搏區，對不同部位的胃組織進行楔形切除術均可能造成胃正常的電節律發生受阻，相對于胃體部位腫瘤，位于胃近端的腫瘤切除更容易引發胃部電戒律紊亂，患者在術后胃腸功能恢復更慢。本次研究開腹組出現的一例胃癱并發癥，腫瘤則是位于胃底部，與上述文獻報道吻合。開腹組術后并發癥發生率為11.76%，高于腔鏡組的0%，但兩組并發癥差異無統計學意義，可能是因為樣本量較少，發生并發癥的患者較少所引起。但研究也可以看出腹腔鏡胃間質瘤切除并發癥低，安全可靠。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胃間質瘤能夠有效減少手術損傷，提高恢復速度，但對手術安全性并沒有影響，得在臨床上應進一步推廣和應用。

(此文圖1-2見附頁2)

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