頜間固定螺釘在口腔頜面骨折治療中的應用

李曉禮　安金剛　黃秀玲　賀洋　張益

在口腔頜面骨折治療中，頜間固定和牽引是目前最常用的維持和調整咬合關系的方法。傳統的頜間固定的方法有牙弓夾板固定、鋼絲結扎固定等。自1989 年Arthur與Berardo[1]首次應用頜間固定螺釘(intermaxillary fixation screw， IMF screw)進行頜間固定以來，由于其具有操作耗時短、應用簡便快捷等優點[2-3]，已經成為常用的頜間固定方法之一。但是，在該螺釘的使用過程中，可能會出現牙根損傷、螺釘松動、黏膜潰瘍等并發癥，并且螺釘植入的數目、植入部位等并沒有完全達成共識[4]。本文將對我們在骨折治療中使用頜間固定螺釘的情況以及并發癥進行總結和分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

從2013-12～2015-12，北京大學口腔醫院頜面外科骨折手術治療中采用頜間固定螺釘的患者共166 例，其中男性患者124 例(74.7%)， 女性患者42 例(25.3%)， 年齡從13～66 歲不等，平均年齡32.1 歲。 共應用668 枚固定螺釘，平均4 枚/例。

致傷原因：交通事故傷52 例(30.7%)，摔傷65 例(39.1%)，暴力傷40 例(24.1%)，高墜傷9 例(5.4%)。

受傷到就診的時間： 1 周之內52 例(31.3%)； 1～2 周38 例(22.9%)； 2 周～1 個月56 例(39.8%)； 1～2 個月11 例(6.6%)； 超過2 個月9 例(5.4%)。

根據上、下頜骨骨折單獨或聯合發生，以及骨折線的多少，將本組病例頜骨骨折進行分類， A組: 下頜骨單發骨折(頦部、頦旁、體部、升支、髁頸、髁突骨折)51 例(30.7%)，牙列完整者42 例， 有牙齒缺失者9 例; B組: 下頜骨多發骨折(2 條及以上骨折線)71 例(42.8%)，牙列完整者64 例， 有牙齒缺失者7 例; C組: 單純上頜骨骨折(LefortⅠ、Ⅱ型骨折、矢狀骨折)20 例(12.0%)，牙列完整者19 例， 有牙齒缺失者1 例; D組: 上下頜骨多發骨折24 例(14.5%)，牙列完整者17 例， 有牙齒缺失者7 例。 上述病例中，牙齒缺失數目為1～10 顆不等。

1.2　材料與器械

頜間固定螺釘的直徑為2.0 mm， 長度為8 mm、10 mm(美國強生公司)。

1.3　手術方法

所有病例術前均行X線影像學檢查(全口曲面體層片，頜面部螺旋CT)，明確骨折部位、相關牙根情況。所有病例均在全麻下進行手術。頜間固定螺釘在骨折內固定手術過程中植入。根據骨折的具體類型決定頜間固定螺釘植入部位及數目。

一般在兩牙之間牙槽嵴頂上方或下方1 cm，上下頜相對的部位植入螺釘。選用配套的鉆針垂直骨面鉆孔，然后擰入螺釘。待螺釘穩定植入完畢，拼對咬合關系。采用直徑為0.25 mm的雙股鋼絲，由前向后穿入上頜螺釘釘頭的孔洞，再從后向前由下頜螺釘釘頭孔洞內穿出。然后在保持良好的咬合的情況下旋緊鋼絲， 步驟1(圖 1)。對側用相同的方法進行頜間鋼絲結扎。最后用螺絲刀分別將同側上下螺釘向相反方向擰緊。此時鋼絲呈緊繃受力狀態，步驟2(圖 2)。檢查咬合關系滿意，術中頜間結扎完成。骨折內固定完成以后，剪斷鋼絲，檢查咬合關系。

圖 1頜間固定步驟(1)與步驟(2) 圖 2牽引1 周術后頜間固定

Fig 1Intermaxillary fixationFig 2Postoperative intermaxillary elastic traction 1 week after fixation

術后保留固定螺釘1 周左右，橡皮筋彈力牽引，調整咬合(圖 2)。 一般至出院時咬合調整良好后取下螺釘。

1.4　術后觀察

觀察采用頜間固定螺釘進行彈力牽引是否能夠起到調整和穩定咬合關系的作用；固定螺釘是否有折斷、松動、脫落；相鄰牙齒是否存在松動、咬合疼痛、牙髓刺激癥狀。

通過Mimics 10.01軟件對術后CT進行觀察，觀察頜間固定螺釘與牙根的位置關系，并觀察是否損傷牙根。

2　結　果

2.1　頜間固定植入數目

166 例患者手術中共植入頜間固定螺釘668 枚，其中使用4 枚者150 例(90.3%)，使用6 枚者8 例(4.8%)，使用2 枚者6 例(3.6%)，使用5 枚者1 例(0.6%)，使用3 枚者1 例(0.6%)。其中使用2 枚和3 枚者為牙齒缺失較多(4～10 顆)致使一側牙列無法使用固定螺釘固定或者只能配合牙弓夾板固定的病例，使用5 枚和6 枚者為多發骨折4 枚不能完成頜間固定的病例。

2.2　頜間固定螺釘植入部位

見表 1。

2.3　手術效果評價

本組患者無固定螺釘折斷、松動、脫落。術后進行1 周左右頜間牽引，均能完善調整咬合關系。

影像學觀察頜間固定螺釘與牙根少量接觸達牙本質淺層共105 枚， 占15.7%；接觸達牙本質中深層共14 枚，占2.1%；傷及根管共2 例，占1.2%。

損傷根管的2 例患者術后出現牙齒冷熱刺激疼痛癥狀，進一步行CBCT檢查，明確存在根管損傷，隨后進行牙髓治療。

表 1　頜間固定螺釘植入部位分布

3　討　論

與傳統的牙弓夾板頜間固定等方法相比較，頜間固定螺釘固定有明顯的優勢。首先，其操作快捷，耗時較短，同時也容易去除，多數無需麻醉；支持穩固，牽引力可靠，牙列不全時不受影響，只在無法建立咬合的患者中無法應用，應用范圍要大于牙弓夾板；植入后牽引過程中牙齒和假牙不受牽引，能較快恢復正常功能；還可以避免結扎牙弓夾板過程中鋼絲穿過牙間隙對牙周組織造成的損傷，并對口腔粘膜損傷的風險也大大降低；相對鋼絲結扎等方式，醫生產生職業暴露與感染的可能性較少；口腔衛生易于維護，菌斑指數明顯低于牙弓夾板及鋼絲結扎[5-7]。目前，頜間固定螺釘越來越多的應用于骨折術中及術后的頜間固定和牽引。

在選取螺釘植入位置時應盡量滿足以下要求： ①在確保穩定咬合的同時，將牽引力均勻分散于被牽引的頜骨上； ②不損傷牙體，盡量少損傷牙周膜組織，不傷及重要解剖結構； ③頜間固定螺釘不折斷、術后不松脫； ④盡量減少并發癥及不適感。一般選擇在上下頜第一第二前磨牙間、尖牙與第一前磨牙間、第二前磨牙與第一磨牙間植入螺釘[8-10]。為了減少創傷同時保證頜間固定的穩定性，將4枚螺釘分別植入各象限的前磨牙區[5-7]。由于上下前牙正常情況下往往不接觸，在切牙區進行頜間結扎會導致后牙而失去穩定的咬合關系。本組668 枚固定螺釘中，前磨牙區共植入633 枚，占94.8%，術中均能夠穩定地固定咬合。

在植入固定螺釘之前，還應確定植入螺釘的數目。每個象限1 枚螺釘通常是足夠的，但在特殊情況下應適當增加螺釘數目[1]。多數學者報道頜間固定螺釘使用數目為4～10 枚[11-16]，這與骨折類型有關[17]，在所有牙弓完整的病例和大多數牙弓單發骨折病例中，使用4 枚可以滿足固定需要。本組166 例病例中，使用4 枚螺釘固定者為151 例，所占比例為91.0%，都可以滿足頜間固定需要。 Holmes 等[7]在對20 例患者進行頜間固定時，每例患者使用頜間固定螺釘6～8 枚，松脫失敗率達到25.5%，也說明固定螺釘數目增多并非一定能取得更好的治療效果。頜間固定螺釘植入過多，不僅增加手術時間，增加住院費用，影響口腔內舒適感，還有可能增加相應的并發癥[8，13]。

在植入螺釘之前，還應考慮螺釘在牙根之間植入的位點。下頜前牙牙冠小，牙根之間距離小，且發生擁擠的機會較多。上頜中切牙之間又有切牙孔這一重要解剖結構，所以在上下頜前牙區植入容易造成牙根損傷或切牙孔損傷。尖牙向后到磨牙區域，由于牙冠寬度較大，牙根之間的距離也較寬，該區域植入螺釘固位穩定，同時并發癥相對更少。螺釘植入過于靠近根方容易損傷上頜竇及下頜管等重要解剖結構，過于靠近齦方更易損傷牙根。有學者認為頜間固定螺釘在牙根間植入位點一般距離牙齦緣5～8 mm，該部位牙根之間距離較寬[8]，但術前應結合術前曲面體層及CBCT估計植入位點更加準確。我們一般選在前磨牙區(34/45/56之間)距牙齦緣較遠的根尖方1 cm左右植入螺釘，植入方向應與牙槽骨表面盡量垂直，以保證螺釘有穩定的固位力同時不損傷牙根，不壓迫牙齦。另外，頜間固定螺釘釘帽常常壓迫局部黏膜引起潰瘍疼痛，或牽引時橡皮筋壓迫黏膜或牙齦引起疼痛，上下頜相對應頜間固定螺釘植入時，應盡量保持相互平行。

使用頜間固定螺釘的主要并發癥[13]有：牙根損害、 螺釘斷裂、 螺釘松脫、 螺釘頭被口腔黏膜覆蓋影響拆除、 螺釘所在區域感染、 下齒槽神經或上頜竇等解剖結構損傷等。

頜間固定螺釘最常見的并發癥是牙根的損傷，包括牙根表面刮傷、缺損、甚至穿通根管[17]。Roccia 等[12]對62 例頜面骨折手術中使用過頜間固定螺釘的患者進行研究后發現，最主要的并發癥是牙根損傷(11%)，包括牙根表面的刮傷與根管損傷，而牙根表面刮傷對牙根活力及穩定性影響較小[14]。Fabbroni等[15]統計了57 位患者使用頜間固定螺釘的情況后認為，盡管螺釘與牙根有接觸，觸發牙髓癥狀的幾率仍然很低。本組病例中有2 例患者術后出現牙髓反應，但是在植入頜間固定螺釘時應避免牙根損傷仍是需要重視的問題。有學者認為目前臨床應用的自攻式頜間固定螺釘可以減少這一并發癥。自攻式頜間固定螺釘不需要預先打孔，在向牙槽骨內手動旋入時，因速度較慢，牙根的密度遠大于牙槽骨，在頜間固定螺釘尖端碰到牙根時，可有觸覺反饋，術者在感受到壓力增大時可及時停止，重新尋找合適的位置，再次擰入頜間固定螺釘[8]。但是研究中發現，由于不預先打孔，擰入螺釘時阻力較大，可能導致螺釘松脫、螺釘折斷等問題。本組病例中，最多見的并發癥是牙根損傷，影像學觀察頜間固定螺釘與牙根少量接觸達牙本質淺層共105 枚，占15.7%；接觸達牙本質中深層共14 枚，占2.1%；傷及根管共2 例，占1.2%。

另一個常見的并發癥是固定螺釘的松動，以術后患者居多。Coletti等[16]對49 位患者共229 個固定螺釘進行觀察統計，在牽引期間有15 個固定螺釘發生松動，所占比例是6.5%； Holmes、 Key等[7，17]在對20 例患者的頜間固定螺釘研究中發現術后第3 周發生螺釘松脫較多。還有固定螺釘被吞入消化道的報道[16]。本組病例中沒有觀察到術后牽引過程中螺釘松動的現象。頜面部骨折術后需要頜間彈性牽引來調整和恢復咬合關系的[18]，應每日檢查固定螺釘有無松動，否則固定螺釘發生松動后，失去牽引力，無法起到調整咬合關系的作用，同時防止螺釘松動后被吸入氣管或吞入消化道。

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