脫細胞真皮基質膜聯合改良隧道術在牙齦退縮治療的應用

王穎瑩　張少衡

牙齦退縮是指牙齦緣向釉牙骨質的根方退縮致使牙根暴露。臨床上可導致牙本質敏感、根面齲等口腔疾病，同時影響美觀。MillerⅠ、Ⅱ類牙齦退縮可通過冠向復位瓣、牙周隧道術、側向滑行瓣、雙乳頭瓣術等膜齦手術恢復根面覆蓋[1]。對單發的牙齦退縮可以取得理想的治療效果，但對多個牙位的廣泛性牙齦退縮仍是挑戰，不同的退縮深度、寬度及暴露面積都增加治療的難度。冠向復位瓣術與隧道術在治療多發性牙齦退縮都取得較好的效果[2]。雖然有的研究表明冠向復位術能獲得更好的根面覆蓋率，但隧道術在微創、美學、可預見性上更具優勢，應用逐漸增多。

在供體方面，上皮下結締組織仍是最佳選擇，但需開辟第二術區，延長手術時間，增加患者的痛苦以及可能引起相關并發癥。對于大面積的牙齦退縮，腭供體是有限的，其次在某些薄腭人群，獲得足夠的供體組織也是一個挑戰。目前已有許多上皮下結締組織替代材料如脫細胞真皮基質ADM、釉基質蛋白EMD，應用上都獲得一定的治療效果[3]。近年來我科采用國產異種脫細胞真皮基質膜(商品名：海奧口腔修復膜，煙臺正海生物技術有限公司)結合改良隧道術治療8例廣泛性牙齦退縮，取得較好效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選取2012～2015 年于我科就診的牙齦退縮伴有牙本質敏感或自覺影響美觀，且愿意進行手術治療的8 例患者， 共27 個牙位， 年齡18～50 歲，平均年齡34 歲。病例納入標準：①牙齦退縮，根面暴露至少≥3 mm； ②牙齦退縮符合Miller分級Ⅰ、Ⅱ類。Miller牙齦退縮分類， Ⅰ類：齦緣退縮未達到膜齦聯合處，鄰面無骨的吸收或牙間乳頭的喪失； Ⅱ類：齦緣退縮達到或超過膜齦聯合處，鄰面無骨的吸收或牙間乳頭的喪失； Ⅲ類：齦緣退縮達到或超過膜齦聯合處，鄰面牙槽骨吸收或牙間乳頭有喪失，但仍位于唇側退縮齦緣的冠方； Ⅳ類：齦緣退縮超過膜齦聯合，鄰面骨喪失已達到唇側齦退縮的水平； ③牙髓活力正常的前牙和前磨牙， 2～5 個連續牙位； ④探診深度≤3 mm或經牙周基礎治療后探診深度≤3 mm； ⑤手術根面部位無齲、無缺損及充填體。排除標準： 菌斑指數大于20%；懷孕婦女；吸煙史；有系統性疾病。

1.2　治療方法

1.2.1術前準備簽署手術同意書，完善相關檢查，拍攝全景片確定軟組織缺損原因，排除軟硬組織炎癥，并給予齦上潔治、根面平整、拋光以及詳細的口腔衛生指導。指示患者使用非創傷豎轉動的刷牙方法與軟毛牙刷，消除與病因相關的錯誤習慣。

1.2.2手術方法①根面處理： 17% EDTA處理根面1 min, 有助于牙本質小管開放利于成纖維細胞向根面遷移； ②切開、剝離建立隧道：局麻后在近膜齦結合處做水平切開 (圖 1A)減張，接著使用牙齦斧形刀平齊釉牙骨質界行齦溝內切口(圖 1B)，在每顆患牙上，各自形成牙齦切口。牙齦切口至膜齦結合處的骨膜上松解軟組織，在近遠中牙齦乳頭和根尖側越過膜齦結合范圍形成連續的隧道，并使齦瓣能向冠方向抬高3 mm(圖 1C)。注意不能損傷牙齦乳頭和撕裂齦瓣； ③基質膜水化：在生理鹽水中浸泡5 min, 修整成適合的大??； ④安置基質膜：通過開放的牙齦切口將膜插入隧道內(圖 1D)，緊湊膜狀層緊貼齦瓣，放置平整后，補片與牙齦瓣均懸吊縫合固定(圖 1E)，牙齦瓣完全覆蓋暴露的根面。

A: 水平切口; B: 齦溝切口; C: 建立隧道齦瓣冠向移動; D: 安置基質膜; E: 基質膜及齦瓣間斷懸吊縫合并覆蓋暴露根面

圖 1下前牙多發性牙齦退縮的手術過程

A: Horizontal incision; B: Intrasulcular incisions; C: Tunnel formation and flap elevation; D: Matrix insertion; E: The matrix and flap secured with individual sling sutures for covery of the exposed root surface

Fig 1Operation procedure for mandibular anterior teeth with gingival recession

1.2.3術后護理術后5 d給予口服抗菌消炎藥。 2 周內避免咀嚼硬物及術區刷牙， 2 周后拆線。 術后1 月, 每日堅持使用0.2%氯己定含漱， 4 次/d， 5 min/次。

1.3　研究方法

1.3.1在基線和治療后12 個月后，測量以下指標：牙齦退縮深度、牙齦退縮寬度、角化齦高度、探診深度及臨床附著水平。

1.3.2術后1 年，患者手術滿意度采用視覺類比刻度尺法(VAS)評分。具體方法為畫一條10 cm長、 沒有刻度的線，在線的最左邊標示“0”表示極度不滿意，在線的最右邊標示“10”表示極度滿意，測量從零點到患者標記的滿意度點之間距離的mm數即為VAS值。

1.3.3計算根面缺陷覆蓋率=[(治療前牙齦退縮深度-治療后牙齦退縮深度)/治療前牙齦退縮深度]×100%； 完全根面覆蓋率=(完全根面覆蓋牙位數/治療牙位總數)×100%。

1.4　統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對臨床指標進行t檢驗，顯著性差異為P<0.05。

2　結　果

8 例患者共27 個牙位暴露的根面治療后均得到不同程度覆蓋，平均根面缺陷覆蓋率76%，其中19 顆牙獲得完全覆蓋?；颊咝g后1 年滿意度平均為8.6 分(表 1， 圖 2)。經治療后除探診深度無明顯變化，其余指標均獲得改善。其中牙齦退縮深度從基線(3.23±0.28) mm下降為(0.79±0.26) mm，角化齦高度增加(1.25±0.24) mm，臨床附著水平增加增加(2.75±0.59) mm，治療前后的差異有統計學意義(P<0.05，表 2)。

表 1患者術后1年根面覆蓋情況及治療滿意度(VAS)

Tab 1Root coverage and satisfaction (VAS) of the patients 1 year after surgery

患者治療牙數根面缺陷覆蓋率(%)完全根面覆蓋牙數完全根面覆蓋率(%)患者滿意度　13852679．22510051009．834522507．843782678．55210021009．464512507．472671508．184753758．7平均76708．6

表 2患者治療前與術后1 年的臨床指標 (mm)

Tab 2Clinical parameters of the patients at baseline and 1 year after surgery (mm)

圖 2術前、 術后臨床觀察

Fig 2Clinical observation before and after operation

3　討　論

完全根面覆蓋是最完美治療結果，故臨床上也將根面覆蓋作為治療效果的首要評價指標。2014 年Graziani 等[2]對各種膜齦手術治療多發性牙齦退縮的治療效果進行文獻回顧分析，完全根面覆蓋率范圍在24%～89%，根面缺陷覆蓋率為86.27%。冠向復位瓣與隧道術是目前手術方式2 種較好的選擇[2]。本研究術后1 年完全根面覆蓋率為70%，在報告平均結果范圍內，根面缺陷覆蓋率達76%低于該報告。Papageorgakopoulos[4]使用脫細胞真皮基質膜聯合隧道術治療單發性牙齦退縮4 個月后獲得75%完全根面覆蓋率，78%根面缺陷覆蓋率。 Modarressi 等[5]采用相同方法治療多發性牙齦退縮，根面缺陷覆蓋率為61%，完全根面覆蓋率未做統計。Chaparro等[6]使用相同方法治療多發性牙齦退縮，完全根面覆蓋率上頜67.5%，下頜為52.5%，兩者沒有統計學差異，根面缺陷覆蓋率不做統計。其中存在多方面因素可能影響手術結果，例如牙齦退縮的類型, MillerⅠ類牙齦退縮要比MillerⅡ類更易獲得理想的根面覆蓋[5]；牙齦生物類型，薄齦型術后易退縮；同時手術效果與施術者的手術技巧密切相關，如復位時齦瓣的張力是否得到充分減張[7]、齦瓣能否全部覆蓋基質補片并將其良好固定[4]。此外患者維護期是否保持良好的口腔衛生習慣都會影響最終結果。

上皮下結締組織至今仍以高成功率成為最理想的供體，但對于廣泛性齦退縮，有時難以滿足受區需求。脫細胞真皮基質膜作為理想的替代材料，采用脫細胞技術，將皮膚組織去表皮、脫細胞，保留了細胞外基質、血管外通道，保持完整的組織結構，為宿主細胞提供了生長和代謝的場所，可誘導宿主細胞長入，促進自體成纖維細胞及血管內皮細胞在其內生長，促進缺損組織再生。脫細胞真皮基質膜從來源上分為異體和異種，前者來自捐贈者，后者取自動物，兩者都具有良好的生物相容性，近年來應用于種植體周圍軟組織重建，取得一定的效果[8]。用于膜齦手術可以獲得臨床可接受的根面覆蓋和臨床附著，并且有著更好的美學效果[9]。兩者相比，后者免疫原性低，不存在倫理問題，患者更易接受，上述8 例患者未見發生排斥及移植物壞死情況。

上皮下結締組織相較而言，即使暴露也能存活，但脫細胞真皮基質無論選擇何種膜齦術式與之結合，基質膜必須全覆蓋，只有與組織直接接觸以獲得血供，才能存活[4]。相比上皮下結締組織，基質膜的統一的規格，在受區越易縫合及獲得美觀牙齦的理想厚度。此外其在膜齦手術中，可增加角化齦寬度[9]。國內趙長斌 等[10]在臨床上使用脫細胞真皮基質膜修復牙齦退縮10 例， 2 例術后附著齦寬度增加約達8 mm, 7 例附著齦增寬約達4 mm。與此同時基質膜可引導骨再生，增加臨床附著[11]。本研究中角化齦高度增加(1.25±0.24) mm，臨床附著水平增加增加(2.75±0.59) mm也有所體現。

在臨床上冠向復位術可以取得更理想的治療效果，切開齦乳頭與雙側垂直切口使齦瓣充分松弛更易無張力向冠向，而改良隧道術使用器械從齦溝內切口進入在牙齦乳頭至膜齦聯合處的范圍建立隧道樣結構，同時松弛齦瓣使其無張力冠向復位。其減小受區的損傷，保持齦乳頭的完整性，有利于改善齦乳頭間的血液循環，美觀性更好，愈合更快。改良隧道術減少雙側垂直向切口，一定程度上減少膜暴露風險，膜齦處水平切口也利于牙齦瓣冠向移動[1]，加大來自前庭牙齦緣的血供，使移植替代物獲得最大化血供更好的整合入宿主組織，提高臨床可預見性。因而在臨床上，醫生在選擇手術方法時需靈活運用，做好術前評估，根據患者牙齦退縮的特點以及患者的要求和期望來制定合適的手術方案。

本文通過脫細胞真皮基質膜聯合改良隧道術治療牙齦退縮，經過1 年的療效觀察，結果顯示：患者術后根面都達到了部分或全部覆蓋，角化齦寬度增加，增強了局部牙周組織的抵抗力，獲得相對滿意的臨床效果。雖然取得了一定的療效，但樣本量小，觀察時間尚短存在一定局限，今后需進行隨機對照的臨床研究之后及長期跟蹤，才可以做出更為恰當的評價。

[1]張正儀, 盛祖立. 牙齦退縮的病因及治療[J]. 口腔醫學, 2005, 25(2): 116-118.

[2]Graziani F, Gennai S, Roldán S, et al. Efficacy of periodontal plastic procedures in the treatment of multiple gingival recessions[J]. J Clin Periodontol, 2014, Suppl 15: S63-S76.

[3]趙靜, 李新月, 釋棟. 上皮下結締組織替代材料治療牙齦退縮的臨床應用[J]. 口腔疾病防治, 2016, 24(9): 554-557.

[4]Papageorgakopoulos G, Greenwell H, Hill M, et al. Root coverage using acellular dermal matrix and comparing a coronally positioned tunnel to a coronally positioned flap approach[J]. J Periodontol, 2008, 79(6): 1022-1030.

[5]Modaressi M, Wang HL. Tunneling procedure for root coverage using acellular dermal matrix: A case series[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2009, 29(4): 395-403.

[6]Chaparro A, De la Fuente M, Albers D, et al. Root coverage of multiple miller class I and II recession defects using acellular dermal matrix and tunneling technique in maxilla and mandible: A 1-year report[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2015, 35(5): 639-645.

[7]Felipe ME, Andrade PF, Grisi MF, et al. Comparison of two surgical procedures for use of the acellular dermal matrix graft in the treatment of gingival recessions: A randomized controlled clinical study[J]. J Periodontol, 2007, 78(7): 1209-1217

[8]胡秀蓮, 林野, 邱立新, 等. 應用異體脫細胞真皮基質重建種植體周圍附著牙齦的臨床研究[J]. 實用口腔醫學雜志, 2008, 24(4): 540-543.

[9]達靜姝, 陳武. 脫細胞真皮基質在牙周膜齦手術中的應用[J]. 口腔生物醫學, 2015, 6(1): 45-49.

[10]趙長斌, 佟凊. 組織補片在附著齦增寬術中的應用評價[J]. 中華老年口腔醫學雜志, 2013, 11(5): 278-280.

[11]章立群, 鄧碧霞, 謝安琪, 等. 異種脫細胞真皮基質膜在引導牙周組織再生中應用的臨床效果評價[J]. 口腔醫學研究, 2012, 28(11): 1156-1159.