應用CBCT分析阻生下頜第三磨牙牙根與下頜管的相對位置關系

丁允鵬　李生嬌　錢瀚宇　周劍萍　張利　朱科技　王雪濤　孔令霞　陳曉明

在下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar， IMTM)拔除術中，常因IMTM與下頜管(mandibular canal, MC)關系密切而造成下牙槽神經損傷。據文獻報道其發生率在0.35%～6.9%[1-2]之間，并且IMTM牙根與下頜管越接近，其發生率越高[3]，因此術前明確IMTM與下頜管之間的相對位置關系對于預防術后下唇麻木具有重要意義。Miloro等[4]的研究顯示，在曲面體層X線片上不同阻生類型的IMTM以及萌出的下頜第三磨牙到下頜管之間的距離存在顯著的統計學差異，然而由于曲面體層X線片為二維成像，并不能準確反映IMTM與下頜管之間頰舌向的位置關系，而CBCT能提供三維信息，在這方面顯示出極大優勢[5]。本研究應用CBCT對曲面體層X線片提示第三磨牙牙根與下頜管接觸或重疊的患者進一步檢查，以明確IMTM與下頜管之間的位置關系。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2013-05～2015-05在同濟大學附屬口腔醫院頜面外科就診，因IMTM與下頜管接觸或重疊進一步行CBCT檢查的患者601 例664 側的影像資料，患者年齡20～52 歲，平均年齡26.5 歲，其中男性287 側，女性377 側。

納入標準：①IMTM牙根發育完全，根尖孔閉合。 ②IMTM根尖區無炎癥，牙周膜間隙未增寬，周圍牙槽骨無明顯吸收。 ③IMTM區無囊腫腫瘤等良惡性病變。本研究所收集的601例患者均符合以上標準。

1.2　CBCT檢查

應用錐形束CT(MCT-1 EX-2 F17 森田，日本)進行IMTM 區的CBCT檢查，投照條件：管電壓 87kV、管電流 6.5 mA，應用CBCT自帶的軟件I-Dixel進行分析和測量。

1.3　CBCT的影像分類和測量方法

(1)根據IMTM和下頜管的相對垂直位置關系分為2類： ①下頜管完整：任意維度圖像均顯示IMTM與下頜管分離或二者接觸但下頜管管壁完整。測量IMTM牙根與下頜管管壁之間的最短距離; ②下頜管缺損：任一維度上圖像顯示IMTM與下頜管接觸．局部接觸區下頜管管壁被突破中斷。由于牙根進入下頜管的長度因下頜管變形等原因不便于直接測量，遂改為測量下頜管的壓迫面積。具體方法為：冠狀位最大缺損徑與同一斷面與其相垂直缺損徑的乘積，用以衡量牙根突破進入下頜管的程度[6]。

(2)在冠狀位上IMTM與下頜管的相對水平位置關系(圖 1)分為4 類：下頜管位于IMTM的頰側、舌側、下方、牙根間。

(3)根據IMTM在頜骨內的深度分為3 類[7]： 高位阻生、中位阻生和低位阻生。

1.4　影像判斷方法

由2 位口腔放射科醫師在未知病史資料的情況下對664 側CBCT影像讀片，對判斷結果不同的病例， 2 位醫師共同讀片討論，確定最終的讀片結果。

1.5　統計學方法

A: 位于頰側； B: 位于舌側； C: 位于下方

圖 1下頜管位于阻生下頜第三磨牙不同位置的CBCT影像

A: On the buccal side; B: On the lingual side; C: Under the molar

Fig 1CBCT images of mandibular canal location on different side of impacted mandibular third molar

采用SPSS 17軟件進行統計學分析，不同分組間CBCT影像構成比的比較應用卡方檢驗；下頜管與IMTM之間距離和缺損面積比較采用用單因素方差或非參數檢驗，檢驗標準為α=0.05，組內兩兩比較校正后α=0.05。

2　結　果

2.1　影像資料分類結果

664 側CBCT影像資料分類結果如表 1。

2.2　不同阻生類型間下頜管缺損率的比較

3 組間缺損率見表 2，進一步兩兩比較結果顯示，高位阻生組下頜管缺損率顯著低于中位阻生組和低位阻生組(P<0.001)，中位阻生組和低位阻生組之間差異無統計學意義(P=0.093)。

2.3　下頜管完整的病例中不同阻生類型之間下頜管到IMTM距離的比較

IMTM與下頜管的距離平均值為(1.52±1.32) mm，其中高位阻生組距離平均值為(1.79±1.54) mm，中位阻生組距離平均值為(1.28±1.03) mm，低位阻生組距離平均值為(1.39±1.38) mm。

非參數檢驗結果顯示不同阻生類型間下頜管到IMTM的距離不同或不全相同(P=0.001)，組間兩兩比較結果顯示中位阻生與高位阻生之間的差異有統計學意義， 中位阻生組下頜管與IMTM之間的距離較高位阻生組更近(P=0.001)，其余組別兩兩之間均無統計學差異(P=0.397,P=1.000)。

表 1　CBCT影像資料分類結果

2.4　下頜管缺損的病例中不同阻生類型之間壓迫面積的比較

壓迫面積平均值為(4.34±3.66) mm2，其中高位阻生組壓迫面積平均值為(4.04±3.14) mm2，中位阻生組壓迫面積平均值為(4.43±3.83) mm2，低位阻生組壓迫面積平均值為(4.39±3.43) mm2；非參數檢驗結果顯示不同阻生類型間壓迫面積的差異無統計學意義(P=0.736)。

2.5　不同下頜管位置分組之間的比較

2.5.1不同下頜管位置之間下頜管缺損率的比較不同組間下頜管缺損率比較如表 3。組間兩兩比較結果顯示3 組間下頜管缺損率均不相同(均為P<0.001)，舌側組缺損率最高，頰側最低。

表 2　不同阻生類型之間下頜管缺損率的比較

表 3　不同下頜管位置分組間下頜管缺損率的比較

2.5.2不同下頜管位置之間下頜管壓迫面積的比較下頜管位于下方壓迫面積平均值為(4.02±3.31) mm2, 頰側(3.54±3.31) mm2，舌側(6.01±4.34) mm2。非參數檢驗結果顯示不同位置下頜管間壓迫面積不全相同(P<0.001), 兩兩比較結果顯示3 組之間差異有統計學意義，舌側組壓迫面積顯著高于頰側組和下方組(P<0.001,P<0.001)，頰側組和下方組之間差異無統計學意義(P=0.219)。

3　討　論

下牙槽神經損傷是下頜第三磨牙拔除術后常見并發癥之一，尤其在IMTM與下頜管或接觸時，更易造成神經損傷。因此術前進行精確的影像學檢查以明確IMTM與下頜管的位置關系，對發生下牙槽神經損傷的風險評估具有重要意義。曲面體層X線片是目前使用最普遍的檢查手段之一，CBCT相比于曲面體層X線片精確度更高而且能提供三維影像信息，但是不及曲面體層X線片方便且廉價，而且Suomalainen等[5]學者提出針對下頜管與IMTM是否接觸，曲面體層X線片出現下頜管骨白線消失、牙根變暗和下頜管分叉的影像與下牙槽神經損傷顯著相關，據此臨床上可以使用曲面體層X線片初步判斷下頜管與IMTM的位置關系，因而CBCT并不是普遍的檢查手段，所以本研究中的CBCT影像資料主要來自曲面體層X線片顯示下頜管與IMTM接觸或重疊的病例。

在下頜管完整的影像中，中位阻生組IMTM與下頜管之間的距離最短，根據Jerjes 等[3]的研究, IMTM與下頜管之間的距離越近術后發生下牙槽神經損傷的概率越高，這提示中位阻生組相比高位阻生組術后出現下牙槽神經損傷的概率更高；低位阻生組和高位阻生組之間差異不具有統計學意義，說明并不是IMTM在頜骨內的深度越深，IMTM越容易壓迫下頜管，臨床上不能單純以IMTM在頜骨內的深度來推斷IMTM是否與下頜管接觸。在下頜管缺損的影像中，高位、中位和低位阻生組的壓迫面積無統計學差異，這可能是因為壓迫面積并不能反映垂直距離上的細微變化。由于相當一部分IMTM牙根僅僅壓迫下頜管管壁并使其吸收，CBCT影像表現為骨白線消失，而且下頜管形狀在被突破前就可能因為壓迫發生變形，所以IMTM突破下頜管管壁的垂直距離并不能準確測量。

研究表明下頜管位于IMTM頰側最為多見，而位于舌側術后發生下牙槽神經損傷的可能性最高[8]，本研究發現， 664 側CBCT影像中下頜管位于頰側最多(49.8%)。 3 組間下頜管缺損率差異有統計學意義，缺損率舌側組最高頰側組最低，這與Maegawa 等[9]的結果基本一致，并且在下頜管缺損的335 側CBCT影像中，下頜管位于舌側組壓迫面積顯著高于頰側組和下方組，進一步印證了下頜管位于IMTM舌側時發生下牙槽神經損傷的可能性最大這一結果。下頜管在下頜體內幾乎全是緊貼著舌側骨板前行，愈近下頜后部離舌側骨板愈近[10-11]，而下頜磨牙在牙槽嵴偏舌側，因此當下頜管位于IMTM舌側時更易與IMTM接觸，受壓迫后壓迫面積相對更大，提示術者在拔牙過程中應控制牙齒的受力和脫位方向，減少舌向的壓力以防牙根直接壓迫下牙槽神經[12]。針對這一問題，有學者提出了根據頰舌側骨壁厚度對阻生下頜第三磨牙進行分類的方法，并且對不同分類采取不同的手術方法[14]。

總之，與下頜管接觸或者牙根突破下頜管的阻生牙拔除術有造成下牙槽神經損傷的風險，不能簡單地在曲面體層X線片上，通過IMTM在頜骨內的深度來判斷IMTM是否突破下頜管或者突破下頜管的程度。術前拍攝CBCT并細致觀察下頜管與IMTM的相對位置關系對于手術風險的評估以及減少術后并發癥具有重要的臨床意義。

[1]Cheung LK, Leung YY, Chow LK, et al. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: A prospective clinical study of 4338 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(4): 320-326.

[2]Jerjes W, Swinson B, Moles DR, et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: A prospective study[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 102(4): e1-e7.

[3]Jerjes W, Upile T, Shah P, et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery-revisited[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(3): 335-345.

[4]Miloro M, DaBell J. Radiographic proximity of the mandibular third molar to the inferior alveolar canal[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 100(5): 545-549.

[5]Suomalainen A, Vent? I, Mattila M, et al. Reliability of CBCT and other radiographic methods in preoperative evaluation of lower third molars[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(2): 276-284.

[6]陳全， 張曉， 張剛, 等. 錐形束CT 在下頜阻生第三磨牙拔除術前診斷應用的初步研究[J]. 中華口腔醫學雜志， 2011， 46(7): 398-402.

[7]張志愿. 口腔頜面外科學[M]. 7版. 北京：人民衛生出版社， 2012: 115-116.

[8]Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, et al. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009, 38(9): 964-971.

[9]Maegawa H, Sano K, Kitagawa Y, et al. Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003, 96(5): 639-646.

[10]冉煒, 郭冰, 陳松齡, 等. 下頜神經管全長三維走向的測量及其臨床意義[J]. 解剖學研究, 2002, 24(2): 116-118.

[11]Yu SK, Lee MH, Jeon YH, et al. Anatomical configuration of the inferior alveolar neurovascular bundle: A histomorphometric analysis[J]. Surg Radiol Anat, 2016, 38(2): 195-201.

[12]李浩, 伊彪, 李箐, 等. 阻生下頜第三磨牙遠中舌根的臨床觀察[J]. 實用口腔醫學雜志, 2014, 30(4): 564-565.

[13]Ge J, Zheng JW, Yang C, et al. Variations in the buccal-lingual alveolar bone thickness of impacted mandibular third molar: Our classification and treatment perspectives[J]. Sci Rep, 2016, 6: 16375.