硅酸鋰全瓷高嵌體與金屬高嵌體修復后牙牙體缺損的療效比較

對于牙體組織大面積缺損的患牙，采用全冠或樁核冠修復較常見[1]。但是臨床上常見咬合面大面積缺損，僅殘留近遠中或頰舌側壁的患牙，全冠修復需磨除大量牙體組織，導致牙齒抗折性能進一步降低。隨著牙本質粘接技術和微創修復的發展，高嵌體修復的臨床應用越來越廣泛[2]。高嵌體修復材料主要有樹脂、金屬、全瓷和二氧化鋯。金屬材料具有高強度、適合性好、打磨方便等優點，常常是高嵌體修復材料的首選。但是，金屬修復體由于缺乏粘接性能，對固位的要求更高，因此需要磨除更多的健康牙體組織，在大面積缺損的修復方面受限；另一方面，金屬顏色與天然牙齒差異較大，隨著人們對美學要求的提高，金屬高嵌體的臨床應用多局限于磨牙。近年來隨著陶瓷材料的發展和微創修復理念的實施，硅酸鋰陶瓷由于極佳的粘接性能、生物相容性和美觀性，在后牙牙體缺損的修復方面越來越受到親賴[3]。但是，由于硅酸鋰陶瓷是脆性材料，其彎曲強度為350～400 Mpa[4]，遠低于金屬材料，對其修復效果的擔心一直存在。因此，評價其修復效果具有重要的臨床意義。本研究選取后牙牙體缺損采用高嵌體修復的患者，1年后進行隨訪檢查，評估硅酸鋰全瓷高嵌體與金屬高嵌體的修復療效，以期為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年12月在安徽醫科大學附屬口腔醫院修復科行高嵌體修復的患者68例(75顆患牙)，其中男性29例，女性39例，年齡20～74歲，平均(42.17±12.66)歲。將采用硅酸鋰全瓷高嵌體修復的49顆作為硅酸鋰組，采用金屬高嵌體修復的26顆作為金屬組。金屬組中，銀鈀合金10顆、純鈦7顆、鈷鉻合金6顆、金鈀合金3顆。所有高嵌體修復設計和臨床操作均由修復科在職醫師完成，臨床回訪時間段為修復完成后功能負載1年?；颊呔亲栽竻⒓哟舜窝芯?，并都有簽署知情同意書(安徽醫科大學倫理委員會：20150251)。

1.2方法根據患牙缺損和意愿評估確定嵌體修復方式和材料類型?；钏柩佬g前拍攝X線片并結合臨床診斷確認牙髓狀況無異常，死髓牙修復在根管治療術后1周，無明顯主訴癥狀的情況下實施并確認根尖根充密實。

1.2.1牙體預備牙體預備用柱狀金剛砂車針進行高嵌體洞型預備。對于金屬高嵌體，去凈齲壞組織，消除倒凹并去除薄壁弱尖和無基釉，在洞緣處做45°、寬0.5～1.0 mm的洞緣斜面，患牙牙合面可制備鳩尾及鳩尾峽、溝形等固位形，使預備后的患牙與對頜牙有1.0～1.5 mm均勻間隙。要求底平壁直，點線角圓鈍而清晰，軸壁外展2～5°。硅酸鋰全瓷高嵌體不制備洞緣斜面和輔助固位形，對于過深的窩洞或軸壁的倒凹可以用樹脂類材料墊平，盡量保留牙釉質，使預備后的患牙與對頜牙有1.5～2.0 mm均勻間隙。用硅橡膠印模材料(DMG，德國)制取工作印模，藻酸鹽印模材料制取對頜印模，超硬石膏灌制模型，根據情況選擇蠟片或咬合記錄硅橡膠記錄咬合關系，模型送加工廠制作，見圖1?；佳乐谱髋R時高嵌體，氧化鋅水門汀臨時粘接。

圖1　高嵌體牙體預備后灌制的超硬石膏模型

1.2.2硅酸鋰全瓷高嵌體試戴粘接嵌體組織面涂氫氟酸蝕刻1min，流水沖洗后吹干呈脫水狀。嵌體組織面涂硅烷偶聯劑，預備體采用釉質區選擇性磷酸酸蝕后，常規涂自酸蝕粘結劑，嚴格按照材料說明書將嵌體通過樹脂水門汀粘固于牙體窩洞內，加壓，使之與洞壁完全貼合，用刮匙去除多余粘結劑，光固化40 s，調整咬合，拋光，見圖2。

圖2硅酸鋰全瓷高嵌體修復下頜第二磨牙1年后頰面觀

1.2.3金屬高嵌體試戴粘接金屬高嵌體制作完成后試戴，調整咬合，拋光，處理窩洞，用樹脂加強型玻璃離子水門汀粘接、加壓，使之與洞壁完全貼合，去除多余粘接劑，見圖3。

圖3　金屬高嵌體修復下頜第二磨牙1年后頰面觀

1.3臨床檢查及療效評價2016年9月至12月期間對修復完成后功能負載1年后的患者進行臨床檢查、評估。根據改良修復體評價標準[5]，設置6項評價指標，每項指標根據患牙情況進行分級，見表1。對修復體周圍牙齦健康狀況、修復體完整度、繼發齲、固位、邊緣適合度及鄰面接觸點6個方面進行評價，修復體出現A級視為修復成功，修復體出現B、C級視為修復失敗。

2　結果

在牙齦健康狀況、修復體完整度、繼發齲、固位和邊緣適合度方面，兩組修復體成功率(A級)均達到90%以上，差異無統計學意義(P>0.05)。在鄰面接觸點評價方面，硅酸鋰組11例(B級9例、C級2例)出現鄰接關系恢復失敗，成功率僅為77.55%，而金屬組僅失敗1例(C級)，成功率為96.15%，兩組差異有統計學意義(χ2=4.374，P=0.036)，見表2。在修復體完整度方面，硅酸鋰組2例修復體在邊緣嵴處發生崩瓷，見圖4； 1例下頜遠中舌尖折裂，見圖5。

表1改良修復體評價標準

指標分級評價標準牙齦健康狀況A級牙齦色澤正常，無萎縮，探診無出血B級有輕微牙齦炎癥，探診有少量出血及輕度牙齦萎縮，但不影響美觀C級戴入后有明顯牙齦紅腫、出血、牙周袋加深及影響美觀的牙齦萎縮修復體完整度A級修復體完整B級有不影響美觀的缺損C級透照可見裂紋或折斷、脫落繼發齲A級修復體周圍組織無可見的顏色變深現象B級修復體周圍組織有可見的顏色變深現象固位A級修復體固位良好B級修復體松動，但無脫落C級修復體脫落邊緣適合度A級不卡探針，修復體與基牙無間隙B級卡探針，修復體與基牙稍有間隙，探針能進入間隙，但牙本質未暴露C級探針能進入間隙，可探及牙本質鄰面接觸點A級鄰接緊密，無食物嵌塞B級鄰接不緊密，無明顯食物嵌塞或可輕易去除嵌塞C級無鄰面接觸點，明顯食物嵌塞

表2兩組修復體修復成功與失敗比較[牙數(%)]

指標硅酸鋰組(n=49)金屬組(n=26)成功失敗成功失敗χ2值P值牙齦健康狀況49(100．00)0(0．00)25(96．15)1(3．85)1．8830．170修復體完整度46(93．87)3(6．13)26(100．00)0(0．00)1．6580．198繼發齲48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640固位48(98．00)1(2．04)25(96．15)1(3．85)0．2180．640邊緣適合度46(93．87)3(6．13)24(92．31)2(7．69)0．0690．793鄰面接觸點38(77．55)11(22．45)25(96．15)1(3．85)4．3740．036

圖4硅酸鋰組失敗患者，隨訪發現遠中邊緣嵴崩瓷圖5硅酸鋰組失敗患者，隨訪發現遠中舌尖折裂

3　討論

嵌體為嵌入牙體內部、用于恢復牙體缺損的形態和功能的修復體，其中部分嵌入牙體內部高于牙面的修復體稱為高嵌體。相對于全冠修復，高嵌體具有很多優勢：全冠修復體常因頸部肩臺的制備形成薄壁弱尖，使患牙難以應對咬合壓力，最終行樁核冠修復，加大了根折的可能性[6]。而高嵌體則可以最大限度地保留健康的牙體組織及鄰接關系，使之不易出現食物嵌塞及牙齦受累等[7]。全冠修復體的邊緣線多位于齦下或者齊齦，對于牙齒結合上皮來說，修復體始終是異物刺激，而高嵌體的邊緣線位于牙齦上方，降低了侵犯生物學寬度的風險[8]。本研究觀察期內，絕大部分修復體保存完好。因此，全冠及樁核冠不應再作為后牙牙體缺損常規的修復方式，高嵌體可作為一種可靠的修復方式，但其遠期修復效果尚需進一步的研究。

本研究中的全瓷高嵌體為硅酸鋰玻璃陶瓷，與正常牙齒顏色接近，美觀性好。但由于硅酸鋰陶瓷是脆性材料，其彎曲強度遠低于金屬材料，國內外研究[9-10]表明，崩瓷為全瓷高嵌體失敗最常見的原因，因此對硅酸鋰全瓷高嵌體修復后牙牙體缺損效果的擔心一直存在。相對于金屬高嵌體，本研究中硅酸鋰全瓷高嵌體的牙體預備主要位于咬合面和有缺損的鄰面，在牙體預備時不需要制備洞緣斜面，洞緣釉質的保存增加了粘接面積，使全瓷高嵌體的邊緣線大部分與釉質粘接，粘接力大大提高。硅酸鋰玻璃陶瓷經氫氟酸酸蝕后形成凹凸不平的蜂窩狀結構、再經硅烷化處理后與樹脂粘接劑形成化學性粘接，改善了牙體-修復體的整體抗力[11]。本研究硅酸鋰組修復體完整度的成功率為93.87%，在失敗病例中，2例全瓷高嵌體在邊緣嵴處發生崩瓷，1例下頜遠中舌尖折裂，可能是因為存在咬合高點及側向咬合障礙導致局部咬合力集中，使修復體發生局部崩瓷。提示臨床在選擇全瓷高嵌體修復時，對于牙體預備的咬合空間和修復體咬合障礙點的調改應仔細。本研究通過隨訪發現，兩組高嵌體的鄰面接觸點指標差異較明顯，硅酸鋰組成功率僅為77.55%，其中4.08%出現無鄰面接觸點，明顯食物嵌塞，低于金屬組的成功率(96.15%)。硅酸鋰全瓷高嵌體出現鄰面接觸不良，與臨床醫師的操作有直接的關系，為了防止硅酸鋰全瓷高嵌體的折裂采用先粘接后調整咬合關系的方法，使臨床醫師忽略了檢查鄰接關系。而金屬高嵌體則采用先調整咬合及鄰接關系再粘接的方法，臨床醫師在粘接之前應使用牙線仔細檢查全瓷高嵌體的鄰接關系。

在臨床中，硅酸鋰全瓷高嵌體牙體預備時，牙釉質和牙本質的保存及規范的樹脂粘接是高嵌體成功的重要條件。硅酸鋰全瓷高嵌體修復后牙牙體缺損是一種可行的修復方式，但是鄰面接觸點的恢復與保持較金屬高嵌體稍差。本研究主要著眼于更易突出臨床技術問題的短期效果，硅酸鋰全瓷高嵌體作為一種美觀微創的修復方式，修復后牙牙體缺損的臨床療效有待大樣本、長期的臨床研究。

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