杭州市居民血脂異常社區分級管理效果評價

吳沁， 杜亞平

2002年WHO報告指出，高膽固醇血癥已成為世界五大致死原因之一，是值得全球共同關注的公共衛生問題。血脂異常被認為是心血管疾病最重要的可改變危險因素之一[1]，如果血清膽固醇處于正常水平，心血管疾病的發病率將下降10%左右[2]。近年來，中國成年人血脂管理工作面臨著高患病率、低管理率、低達標率的嚴峻狀況。最近20年，中國成年人血脂異?；疾÷食拭黠@上升趨勢[3-4]。2011年血脂異常的患病率高達53.2%，但患病人群中僅有39.47%接受了降血脂管理，LDL-C的達標率為25.8%，心血管危險分層為高危和極高危者達標率分別為19.9%和21.1%[5-6]，揭示中國血脂異常管理存在巨大缺口。對血脂異?；颊哌M行社區控制，可充分發揮社區衛生服務中心作用，為患者提供長期、便捷、可持續的健康服務，并能隨時根據病情調整治療方案[7]。我國社區慢性病綜合管理起步較晚，且目前主要針對高血壓、糖尿病人群展開[8]，血脂異常的社區干預工作開展仍處于探索階段，缺乏科學方法和相關經驗。本研究旨在評價杭州市血脂異?；颊呱鐓^分級管理效果，為血脂異常健康管理服務納入心腦血管疾病危險因素綜合控制的服務及相關政策提供實踐基礎與工作經驗，為進一步完善及推廣更全面有效的血脂異常社區綜合管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象利用杭州市健康檔案系統，以區為單位從杭州市成人血脂異常綜合防治管理納入的25 577個社區血脂異?；颊咧?，采用隨機抽樣的方法抽取1 500例作為干預組，另隨機抽取未納入管理的血脂異?；颊? 500例作為對照組。根據納入排除標準篩選后共納入2 272例患者，其中干預組1 252例，對照組1 020例。納入標準：已建立健康檔案的18周歲及以上血脂異?；颊?，即血清總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，甘油三脂(TG)≥1.70 mmol/L，符合上述1項或以上的患者[9]。排除標準：健康檔案數據不完整或數據異常的患者。

1.2 干預方法

2007年《中國成年人血脂異常防治指南》 《2014英國NICE指南》等均指出，治療性生活方式干預(TLC)主要措施包括低脂飲食、增加體力活動和減輕體重等，是控制血脂異常的首要措施，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管事件的發生。針對不同危險分級的患者，根據血脂異常的類型及治療需要達到的目的，在TLC同時，醫生可選擇合適的調脂藥物，并需要定期進行調脂療效和藥物不良反應的監測。本次干預以目前通用指南為依據，在杭州市開展全科醫生簽約制度的大背景下，依托“杭州市社區衛生服務信息系統”的工作平臺，由全科醫生團隊進行人群血脂水平及心腦血管綜合危險的評價，判定人群血脂異常危險分層，采用分級隨訪干預管理的方式，落實個性化分級隨訪干預管理計劃，同時進行分類干預指導。研究對象血脂異常危險分層依據無癥狀成人缺血性心血管病(ischemic cardiovascular diseases，ICVD)危險評估模型，分別對年齡、收縮壓、BMI、TC、吸煙、糖尿病等6個風險因素給予評分(已患心血管病患者不參與評估，直接納入極高危人群)，根據總分得出10年ICVD發病絕對危險。再根據絕對危險值將目標人群確定為低危人群(<5%)、中危人群(5%～10%)、高危人群(10%～20%)、極高危人群(≥20%)[10]。本次研究對象覆蓋36個社區(村)，干預組包括低危73例，中危345例，高危445例，極高危389例；對照組包括低危95例，中危285例，高危332例，極高危308例。本次干預配備148支全科醫生團隊，由杭州市基層衛生協會及區級衛生局定期以詢問干預對象、核查健康檔案等方式對各社區及全科團隊服務情況進行考核監督。具體分級管理方法如下。

1.2.1一級管理針對73例低?；颊?。提倡患者每月自測血壓和體重一次。全科醫生3個月隨訪一次，監測血脂、血壓、體重、飲食、生活方式及運動情況，進行非藥物干預和健康教育。經過2個治療性生活方式改變療程無效后，再根據血脂水平決定是否進行藥物治療。單純TLC者半年復查一次血脂檢驗項目，藥物治療者需定期監測藥物相關不良反應。治療原則主要是生活方式干預。

1.2.2二級管理針對345例中?；颊?。提倡患者每兩周自測血壓和體重一次。全科醫生至少2個月隨訪一次，監測血脂、血壓、體重、飲食、生活方式及運動情況，進行治療性生活方式干預和健康教育。若1個月內血脂仍未得到控制，則需進行藥物治療。半年復查一次血脂、血糖等項目。治療原則是生活方式干預為主，輔以藥物干預。

1.2.3三級管理除一、二級管理以外的834例高危、極高?；颊?。提倡患者每10天自測血壓和體重一次。全科醫生至少1個月隨訪一次，監測病情變化，進行有針對性的治療性生活方式干預和健康教育，注意藥物療效、不良反應；加強血脂異常臨床合并癥的早期監測和診斷。每3個月復查一次血脂、血糖等檢驗項目。治療原則是藥物干預為主，輔以生活方式干預。

對于對照組患者，全科醫師僅提供常規健康教育及門診服務。本研究數據來自杭州市居民健康檔案系統，共分為2014年與2015年兩期，分別收集干預組與對照組患者血脂水平相關數據進行分析研究。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 人口學特征

對干預組和對照組2014年各指標水平進行獨立樣本t檢驗，結果表明，兩組的年齡、身高、體重等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表12014年兩組基線情況

項目干預組對照組t值P值年齡(歲)64.93±9.7364.41±11.051.180.24身高(cm)162.55±7.15162.57±8.08-0.060.95體重(kg)63.15±8.7963.21±10.09-0.150.88TC(mmol/L)5.48±1.075.45±1.260.600.60TG(mmol/L)2.35±1.152.37±1.06-0.390.69HDL-C(mmol/L)1.30±0.431.34±0.65-1.610.11LDL-C(mmol/L)3.21±0.903.19±1.000.600.55

2.2 血脂指標水平比較

本研究分別在2014年開展項目干預前以及2015年開展干預1年后進行了兩次數據采集，對干預組和對照組2014年和2015年的TC、TG、HDL-C、LDL-C指標水平分別進行獨立樣本t檢驗，結果表明,兩組2014年各指標水平差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組2015年各指標水平差異有統計學意義(P<0.05)，其中干預組患者在接受干預后血脂水平較對照組患者有所顯著改善。見表2。

同時，對兩組2014年、2015年各指標水平進行配對樣本t檢驗，結果顯示,干預組兩期TC、TG、HDL-C、LDL-C指標水平差別均有統計學意義(P<0.01)，且2015年TC、TG、LDL-C的均值低于基線水平，HDL-C的均值高于2014年，即干預后患者血脂水平有顯著改善；對照組兩期TC、LDL-C指標水平差別均有統計學意義(P<0.01)，TG、HDL-C、水平差別均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

項目干預組對照組t值P值TC4.87±1.045.27±1.29-8.07<0.01TG1.94±0.862.33±1.56-7.02<0.01HDL-C1.59±0.641.32±0.6410.09<0.01LDL-C2.51±0.903.05±1.08-12.72<0.01

表3兩組干預前后血脂指標比較

指標組別2014年2015年t值P值TC干預組5.48±1.074.87±1.0419.70<0.01對照組5.45±1.265.27±1.294.90<0.01TG干預組2.35±1.151.94±0.8614.44<0.01對照組2.37±1.062.33±1.561.030.31HDL-C干預組1.30±0.431.59±0.64-16.01<0.01對照組1.34±0.651.32±0.641.460.15LDL-C干預組3.21±0.902.51±0.9026.04<0.01對照組3.19±1.003.05±1.086.04<0.01

2.3 達標率比較

根據2007年《中國成人血脂異常防治指南》規定，低?；颊咧委熌繕酥禐門C<6.22 mmol/L，LDL-C<4.14 mmol/L；中?；颊咧委熌繕酥禐門C<5.18 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L；高?；颊咧委熌繕酥禐門C<4.14 mmol/L，LDL-C<2.59 mmol/L；極高?；颊咧委熌繕酥禐門C<3.11 mmol/L，LDL-C<2.07 mmol/L。分別以TC和LDL-C為指標對干預組和對照組患者2014年和2015年達標情況進行χ2檢驗，結果表明，2014年兩組各危險分級患者TC、LDL-C達標率均無顯著性差異。2015年兩組TC達標率差異均有統計學意義(見表4)。高危組χ2檢驗得P=0.06，差異無統計學意義，但干預組達標率(23.1%)明顯高于對照組(15.1%)，且兩組LDL-C達標率除高危組外差異均有統計學意義。見表5。

表4 干預組與對照組TC達標率比較 n(%)

表5 干預組與對照組LDL-C達標率比較 n(%)

3 討論

3.1 血脂異常社區分級管理勢在必行

3.1.1血脂異常社區分級管理能有效改善患者血脂指標水平杭州市社區分級管理是由全科醫生團隊采用分級管理的方式對患者進行血脂干預，使得干預方式不再局限于藥物治療，而是生活方式干預與藥物干預雙管齊下。本研究結果顯示，干預組血脂異?；颊呓邮苌鐓^分級管理后，TC、TG、LDL-C指標水平較干預前顯著下降，HDL-C水平顯著上升，且干預組指標水平較對照組顯著改善，說明社區干預能夠切實改善血脂異?；颊哐笜怂?。而對照組患者除接受常規診療1年后，僅TC、LDL-C指標有所改善，TG、HDL-C水平變化不大，TC、LDL-C指標水平的變化可能是藥物作用或患者知曉病情后自發的生活方式調整，但其效果明顯不如社區干預，無法全面改善4個血脂指標水平。國內目前相關研究開展較少，社區管理多集中在高血壓及糖尿病等患者[11-12]。2011年劉卡麗等[7]，2013年謝遠玲等[13]以及2015年張靜等[14]學者曾進行相關研究，研究結果均顯示，社區干預能有效改善患者血脂水平，但上述研究干預患者數量較少，研究范圍較局限。本研究在干預范圍和研究對象數量上有所拓展，所得結論可靠性也較高。由研究結果可見，全面開展血脂異常的社區干預是改善血脂狀況的有效方式，且較以往依靠三甲醫院進行血脂控制的方法更為便捷，成本更低，值得推廣。

3.1.2血脂異常社區分級管理能切實提高血脂控制達標率血脂控制達標率是指將患者血脂控制在指南規定的目標值以內，以降低患者的心血管疾病風險，提高患者生命質量。目前，我國血脂管理達標率普遍較低，尤其是高危、極高?；颊?。國內大部分相關研究集中于血脂綜合管理達標情況，而對血脂異常社區管理達標情況關注極少。本研究結果表明，社區分級管理1年后血脂異?；颊逿C、LDL-C分級管理達標率顯著提高，干預組LDL-C各危險分級達標率均高于對照組，LDL-C除高危組達標率均高于對照組。說明社區分級管理制度能有效提高血脂控制達標率，改善患者健康狀況，從根源上降低心血管疾病發病率和死亡率，是值得推廣的血脂管理方法。而干預組高?；颊週DL-C達標率與對照組無統計學差異的原因可能是危險分級越高的患者干預難度越大，血脂指標目標值越低，現階段干預時間較短導致干預效果未完全發揮；或干預力度不足，干預措施不夠全面，提高高危、極高?；颊哌_標率效果有限。因此，針對高危、極高?；颊叩娜壒芾泶胧┤杂写_展進一步研究。

3.2 推進中國血脂異常社區分級管理工作開展的建議

3.2.1將血脂控制納入基本公共衛生服務政府應重視血脂管理，將其納入國家基本公共衛生服務。相比較而言，高血壓管理在2009年納入國家基本公共衛生服務后，知曉率、治療率和控制率顯著改善[3]。目前我國對血脂異常的重視程度和管理力度仍很不足，相比于2002年，2008年我國20歲以上血脂異?；颊叩腡C水平升高了23.9%[15]。因此，有必要將血脂管理納入國家基本公共衛生服務，從國家層面推進血脂管理工作的開展。

3.2.2普及血脂分級管理方法，提高全科醫生專業技能血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病，故應根據冠心病患病情況及心血管危險因素對患者全面評價，進行危險分級后進行分級管理，以提高干預措施的針對性，改善干預效果，提高管理效率。推薦醫生使用“提示卡”法來管理病人，即根據患者心血管病危險分級確定的提示卡來管理病人。提示卡的顏色可作為藥物和劑量調整的依據，當患者的心血管病風險評分在治療過程中發生改變時，醫生會標注不同顏色的提示卡，從而監督醫生在進一步掌握血脂控制指南，同時提高患者的治療依從性[16]。

3.3 局限性分析

本研究也存在一定局限性：①干預時間較短，無法分析社區分級管理對患者血脂水平的長期影響；②研究對象范圍僅為杭州市主城區，研究結果缺乏代表性；③未分析患者血脂異常合并癥情況，無法排除合并癥及其治療對血脂指標水平的影響。

綜上所述，血脂異常的社區分級管理是我國加強血脂管理力度，改善居民血脂狀況的有效途徑。從社區出發以全科醫生為主力，采取分級管理的方法對居民血脂進行干預是行之有效的血脂社區管理

方法。但本研究未深入探究生活方式干預的具體個性化方案，進一步研究應深入人群進行詳細調查研究，探討更為完整、因人而異的社區血脂干預方案。

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