HIV感染與非HIV感染結核性腦膜炎臨床特點比較△

麥玉珍 李 踔 占婷婷

(廣州市第八人民醫院神經內科 廣州 510060)

全球艾滋病蔓延，結核病作為一度得到有效控制的古老傳染病，再次卷土重來并流行。艾滋病影響結核轉歸，二者互相作用，引起全球公共衛生部門的極大關注。結核性腦膜炎是艾滋病最常見的神經結核[1]。該病早期缺乏特異性表現，腦脊液涂片及培養陽性率低，導致診斷困難，治療時機延遲，影響療效。本文對比分析HIV與非HIV感染結核性腦膜腦炎的臨床特點，為提高疾病診療水平積累經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2011年1月～2016年5月我院診斷為“結核性腦膜炎”46例。按是否HIV感染分為HIV組24例和非HIV組22例。HIV組中14例于確診結腦前已采用HARRT治療3～7個月(HARRT組)，其余10例確診結腦前未采用HARRT治療(非HARRT組)。所有患者符合結核性腦膜炎診斷標準[2]，HIV/艾滋病符合艾滋病診療指南診斷標準[3]。

1.2 研究方法

入組病例均初診結核，給予2HRZE/4HR方案抗結核治療，甘露醇控制顱壓，HARRT組繼續HARRT治療，其余均單獨抗結核治療。檢測所有病例抗結核前、后血CD4水平。根據治療前CD4水平分為高(CD4≥400個/uL)、中(100個/uL

1.3 統計學方法

統計軟件采用SPSS17.0，計數資料和計量資料分別采用χ2檢驗和t檢驗，前后測量結果的比較用重復測量資料的方差分析，等級資料用spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。TB-DNA定量檢測值用logl0換算后數值，TB-DNA定量測定≥5.0×102個/ml為陽性。

2 結果

2.1 一般資料

在性別和年齡上，HIV組與非HIV組無統計差別。非HIV組CD4高于HIV組，HIV組Charlson合并癥系數高于非HIV組。HIV組多合并機會性感染及腫瘤，非HIV組多合并基礎疾病、妊娠或需長期免疫抑制治療的自身免疫病，見表1。

2.2 HIV組和非HIV組合并其他部位結核的比較

HIV組合并結核性胸膜炎比例低于非HIV組，非HIV組合并血行播散性肺結核及繼發性肺結核的比例低于HIV組，上述差別有統計學意義。兩組合并骨結核、淋巴結核、內臟結核等肺外結核的比例無差別，見表2。

表1 HIV組和非HIV組合并癥、Clarlson合并癥系數的比較

組別n年齡男(例)合并癥糖尿病(例)自身免疫疾病(例)慢性腎病(例)肝硬化(例)妊娠治療前CD4(cell/ul)Clarlson合并癥HIV組2438．71±3．2116(66．7)1(4．2)001(4．2)0116．38±110．076．17±0．90非HIV組2239．91±3．7515(68．1)8(36．4)3(13．6)3(13．6)6(27．3)2(9．1)481．41±179．881．59±0．21t/χ2值--1．1690．0125．653--3．128--8．21323．301P值-0．8020．9130．0170．1010．1010．0770．2230．0000．000

表2 HIV組和非HIV組合并其他部位結核的類型及比例(例,%)

組別n繼發性肺結核結核性胸膜炎(例)播散性肺結核(例)淋巴結核(例)骨結核(例)內臟結核(例)HIV組2421(87．5)1(4．2)8(33．3)10(41．7)3(12．5)5(20．8)非HIV組2212(54．5)8(36．4)1(4．5)3(13．6)1(4．5)2(9．1)χ2值-4．6305．6534．3543．1730．1870．485P值0．0310．0250．0370．0750．6650．486

2.3 臨床癥狀及實驗室檢查

HIV組與非HIV組在發熱、頭痛、精神障礙、癲癇、神志改變、偏癱、截癱及視力下降比例無統計差異，見表3。兩組基線顱壓、腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、腺苷酸脫氨酶水平無差異。HIV組腦脊液TB-DNA陽性率、TB-DNA定量、白細胞數及結核菌涂片陽性率均低于非HIV組。兩組腦脊液結核菌培養均為陰性，見表4。

表3 HIV組和非HIV組癥狀比較(例,%)

組別n發熱(例)頭痛(例)精神障礙(例)癲癇(例)神志改變(例)偏癱(例)截癱(例)視力下降(例)HIV組2417(70．8)18(75．0)5(20．8)2(8．3)5(20．8)3(8．8)4(16．7)4(16．7)非HIV組2216(72．7)20(90．9)6(25．0)3(13．6)3(13．6)2(9．1)5(22．7)3(13．6)χ2值-0．0202．0220．2620．0110．0640．0000．0210．000P值0．8870．1550．6090．9180．8001．0000．8841．000

表4 HIV組和非HIV組腦脊液比較

組別n顱壓(mmH2O)白細胞數(×106/L)蛋白定量(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脫氨酶(U/L)TB?DNA(copy/ml)TB?DNA陽性(例)涂片抗酸菌陽性(例)HIV組24188．8±79．43115(3～873)1．62±0．782．15±1．02115．26±7．235．5±5．122．77±0．993(12．5)1非HI組22185．5±99．42294(36～865)1．42±0．862．27±0．51111±4．525．0±3．465．69±1．1711(50．0)7t/χ2-0．12522．7330．8270．4970．2500．3849．1635．9564．339P值0．9320．0020．3790．2110．3610．8680．0020．0150．037

2.4 療效與轉歸

抗結核治療23例治愈， 18例好轉， 5例無效。治療前高CD4組以治愈居多，低CD4組以無效及好轉居多?？菇Y核前CD4水平與抗結核預后存在正相關(r=0.569，P=0.000<0.05)，見表5。

治療前后CD4水平與HARRT治療存在交互作用(P<0.05)，即HARRT組和非HARRT組在抗結核前、后CD4變化大小不同。由表6計算，兩組治療后的差別(233.28-124.50=98.78 cell/ul)大于治療前的差別(121.86-108.70=13.16 cell/ul)，說明HARRT使HIV感染的結腦患者CD4升高。HARRT組和非HARRT組有效率無差別(P=1.000)，HARRT后CD4的升高幅度與抗結核預后無相關(r=0.246，P=0.247)，見表6。

表5 治療前不同CD4水平的抗結核預后分布(例,%)

組別治愈好轉無效高CD4組1330中CD4組871低CD4組284

表6 HARRT組與非HARRT組治療前、后CD4計數變化與療效比較

組別n治療前CD4(cell/ul)治療后CD4(cell/ul)CD4上升(cell/ul)有效(例)HARRT組14121．86±112．49233．28±101．25111．43±61．2312(85．7)非HARRT組10108．70±112．11124．50±106．6315．80±17．609(90．0)

3 討論

結核病是艾滋病常見的機會性感染及主要死因之一[5]。HIV感染結腦的發病率極高，是陰性者的30倍，且病死率高，及早診斷和抗結核治療，以及適當時機HARRT治療是提高其生存率的關鍵。

本文HIV組Charlson合并癥系數評分高于非HIV組，表明HIV感染導致免疫低下及多種機會性感染。這與HIV陽性隱球菌腦膜炎類似[6]。本研究大多數非HIV組結腦患者合并自身免疫性疾病或慢性腎病，需長期免疫抑制治療，故免疫抑制效應在罹患結腦的HIV陰性人群中應引起足夠重視。值得注意的是非HIV組2例妊娠者隱腦發病時CD4均小于150 cell/ul，提示妊娠期機體處于一定的免疫抑制狀態，可通過多種機制引起結核播散發病[7]。

本文HIV陽性結腦的臨床癥狀及腦脊液生化與HIV陰性者類似。本研究顯示HIV組腦脊液白細胞低于非HIV組，與陳媛媛[8]報道一致，表明艾滋病患者處于免疫衰竭期，無論外周血還是腦脊液白細胞水平均相對低下。結核菌涂片和培養是結核病診斷主要依據。本文所有患者腦脊液培養均未發現結核菌，HIV組涂片陽性率明顯低于非HIV組，這與HIV陽性體內結核菌抗酸性消失，普通抗酸染色難以發現。本研究HIV組腦脊液TB-DNA的陽性率及定量均低于非HIV組，提示HIV感染者腦脊液中結核菌的含量較低。腦脊液DNA檢測法仍較結核涂片及培養法敏感性高，有助于結腦診斷。

HIV攻擊機體CD4細胞，降低巨噬細胞殺滅結核菌能力，導致大量結核菌繁殖播散，引起結核性腦膜炎、播散性結核病及肺外結核。本文CD4低下的HIV組合并繼發性肺結核或血行播散性肺結核比例，遠高于非HIV組，與文獻報道類似[9]，提示HIV陽性結核病的發病類型與機體免疫抑制程度有關。

本研究抗結核前CD4水平與預后存在正相關，提示結腦患者基礎免疫水平對抗結核預后產生重要影響。HIV陰性結腦患者免疫功能多為部分、階段性抑制，機體免疫基本保存，CD4大致正常，故抗結核預后較好。本研究提示雖然HARRT可使HIV感染者免疫重建，可抑制HIV病毒復制、CD4升高，但與抗結核預后無關，可能與本研究中HIV組治療前低CD4計數者比例偏高及樣本量較小有關。適時HARRT配合抗結核治療，通過免疫重建及CD4提升，有助于結核病控制，從而改善預后。

HIV陽性結腦臨床癥狀及腦脊液表現與HIV陰性者類似，但結核更易全身播散，檢出率低，合并癥多。結腦基線CD4水平與抗結核預后相關，HARRT可使結腦患者免疫功能重建及CD4提高，但對結腦預后影響未明確。

1 張敦熔.現代結核病學.北京:人民軍醫出版社,2000,338～340.

2 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南 (2011版).中華臨床感染病雜志,2011,4(6):321～330.

3 匡培根.神經系統疾病藥物治療學.北京:人民衛生出版社,2002,516～518.

4 WHO.Interimpolicy on collaborative TB/HIV activities.Geneva:WHO,2004,330.

5 Antas PR, Ding L, Hackman J, et al.Decreased CD4+lymphocytes and innate immune responses in adults with previous extra-pulmonary tuberculosis.J Allergy Clin Immunol,2006,17(4):916～923.

6 關家龍,李粵平,蔡衛平.HIV感染與非HIV感染患者新型隱球菌腦膜炎臨床特點比較,中華臨床感染病雜志,2013,6(5):301～303.

7 張建平,陳立斌,劉穎琳,等.妊娠中晚期外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞的觀察.現代婦產科進展,2002,11(2):125～127.

8 陳媛媛,關琦,李虹,等.艾滋病合并結核性腦膜炎腦脊液特點分析.中國實用神經疾病雜志,2013,16(13):3～6.

9 鄭獻民.艾滋病合并結核病患者CD4+T淋巴細胞變化分析.中國醫師雜志,2007,9(7):969～970.