基于智謀理論心理健康輔導對乳腺癌手術患者心理狀況及智謀的影響

鄧燕萍，劉雅清，吳美華，柯熹，林佳，林朝春，何曉華，林梅榕，林云月

(1.福建醫科大學附屬腫瘤醫院 乳腺腫瘤外科五區，福建 福州 350014； 2.福建省衛生職業技術學院 護理學院，福建 福州 350101)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，疾病及手術造成的創傷，使患者在生理、心理、社會方面承受著巨大壓力[1-3]，這些因素都不同程度地影響了患者的心理狀態及生活質量，需要在治療的同時予以關注與應對[4]。智謀是個體獨立執行日常事務的能力(個人智謀)以及當個體無法獨立執行日常事務時從外界獲得幫助的能力(社會智謀)[5]。研究[6]表明，智謀可以提高女性的生活質量，防止抑郁癥狀?；谥侵\理論的心理健康輔導是干預者與乳腺癌患者之間建立一種具有咨詢功能的融洽關系，幫助乳腺癌患者正確認識自己，接納自己，改變自己不良認知和傾向，有效應對壓力事件[7-8]。本研究運用基于智謀理論的心理健康輔導，觀察其對乳腺癌手術患者心理狀況和智謀水平的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選取某三級甲等?？漆t院乳腺外科2013年10月至2014年8月入住并確診的乳腺癌患者為研究對象，共納入200例，均實施乳腺癌改良根治術，均為女性，應用隨機數字表法設對照組與干預組各100例。納入標準：意識清楚，言語表達正常；文化程度小學以上；影像學資料初診為乳腺癌，擬準備手術者。排除標準：既往有精神病史及精神疾病陽性家族史者；有嚴重視聽障礙可能影響對問卷的正確理解和回答者；中途中斷治療者；術后病理活檢排除乳腺癌患者。入組患者均簽署知情同意書并經過院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組按外科護理常規：入院環境介紹、各項檢查注意事項、術前術后注意事項、出院健康教育等。干預組在此基礎上進行基于智謀理論的心理健康輔導，包括設置基于智謀理論概念發展的心理教育視頻課程；團體心理輔導及個體心理干預，同時全程的網絡信息支持。具體方法如下。

1.2.1 成立心理健康輔導小組 心理健康輔導小組成員包括護理部1人、乳腺外科5人、其中取得國家二級心理咨詢師資格證書3人、取得國家三級心理咨詢師資格證書2人；主任護師1人、副主任護師1人、主管護師2人、護師2人。入選標準：目前從事護理管理或者乳腺外科臨床護理工作，工齡≥8年；掌握乳腺腫瘤?？浦R，熟知智謀理論；具備良好的溝通技巧。小組成員均接受乳腺癌?？浦R、智謀理論、問卷使用方法及資料收集的質量控制培訓。

1.2.2 基于智謀理論概念發展的心理教育視頻課程 課程目標為提升乳腺癌患者情緒管理能力，掌握問題解決技巧及感知自我效能。心理教育視頻課程包含“手術前、手術后及出院前”三階段課程，手術前課程，即：認識乳腺癌。課程目標引導患者正確認識乳腺癌基本生理病理知識，糾正患者對乳腺癌的錯誤認知，提升患者面對癌癥時個體的情緒管理能力。手術后課程即：認識乳腺癌術后常見問題及預防策略。課程目標引導患者認識乳腺癌術后常見并發癥類型、原因及防范、處理措施，降低患者因病情變化產生的焦慮情緒，掌握問題解決技巧。出院前課程，即：乳腺癌綜合治療方案及患者后續治療的針對性和必要性的輔導。課程目標是引導患者正確認識乳腺癌綜合治療的必要性，提高對治療的依從性。

課程設置為每周一到周五15：00-16：00在患者活動室播放心理教育視頻課程，每次30～40 min。播放前5～10 min由心理健康輔導小組成員評價患者對上一次課程的掌握情況，匯總共性問題并結合患者當前治療階段存在的問題，決定當日播放的課程內容;播放結束后由心理健康輔導小組成員解答患者疑問及收集對課程的反饋;每位患者的觀看記錄及反饋均詳細記錄于自制的“課程播放記錄本”中。三階段課程采用滾動播放形式進行。

1.2.3 團體心理輔導 Rosenbaum[9]將個人智謀細分為補救性自我控制、改良問題解決技巧以及感知自我效能3個維度。本研究依據3個維度的內涵從3個階段設計團體活動主題，分別于患者入院后、手術后及出院前進行團體輔導。每次輔導由2名具有心理咨詢師資格的專業人員引導，每次參加患者7～10例，60 min/次，遵循自愿，保密原則。

1.2.3.1 第一階段 適宜對象包括首次入院乳腺癌患者及擬接受手術治療者，于患者入院后1～3 d進行，共計干預1次。輔導內容包括：說明本次團體活動目標，了解乳腺癌患者自我認知及自我意識，糾正對乳腺癌錯誤認知。設定輔導主題為“情緒管理”，研究者引導患者挖掘自身內在的和外在資源，矯正自我控制，提升面對癌癥時自我情緒管理能力。

1.2.3.2 第二階段 適宜對象為接受乳腺癌手術后患者，于患者手術后1～4 d進行，共計干預1～2次。輔導內容包括引導患者繼續合理、有效使用自身內外資源，感受自己正面情緒；從夫妻及親密關系角度探討問題解決策略，引導患者自由探討自我認知，積極治療行為的重塑(包括自我形象)，重建生存希望，構建積極的心理健康行為，鼓勵患者接納因手術導致乳房缺失的自我，接納現實，提高應對能力及解決問題能力。

1.2.3.3 第三階段 適宜對象為出院前乳腺癌患者，于出院前1～2 d進行，共計干預1次。輔導內容為針對前兩階段的心理輔導內容進行心理訪談，總結每位患者的心理現狀；輔導身心健康觀(邀請患者現身說教)；引導患者探討自我認知、行為的重塑(包括自我形象)，協助重建生存希望；為患者重返社會及家庭或后續的治療做準備，使患者在手術治療結束后學會調整人際關系和家庭關系應對，從專業的人際關系和家庭關系中得到康復幫助，增強自我效能。

1.2.4 根據癥狀自評量表(self-reporting inventory,SCL-90)測評得分進行個體心理輔導 針對SCL-90測評總分≥160分，或者陽性項目數>43項，因子分≥2分的乳腺癌患者進行個體心理輔導，每周1～2次，每次40～60 min，由具有國家二級心理咨詢師資格的心理輔導組成員完成。于患者入院時了解患者的背景資料和情緒狀況，重視患者心理社會支持系統的建立，采用教育干預法疏導患者情緒，關注患者在治療進程中的感受，使用暗示技術減輕因手術導致的不適產生的心理壓力；使用放松技術幫助患者緩解緊張、擔憂等不良情緒；使用認知調節技術幫助患者消除負性認知。每周對患者的心理狀況進行評估1次，并調整下一次的心理輔導方案。

1.2.5 全程的網絡信息支持 建立患者QQ群及微信公眾號。設立1名網絡教育組長，由護理部副主任擔任；1名網絡教育顧問，由乳腺外科護士長擔任；4名網絡教育老師，由乳腺外科工作經驗豐富，乳腺?？浦R扎實的臨床護理人員擔任。網絡平臺定期征集各類患者的需求，向不同年齡用戶提供差異化內容，對于乳腺癌相關基礎知識、乳腺癌術后康復要點、乳腺癌綜合治療方案等關注高度的內容建立資料庫定期推送，而對心理健康、情緒管理等易被患者忽略的內容則與關注高的內容穿插推送，逐步使乳腺癌患者擴大知識面。微信平臺設置實時反饋和互動欄目，營造一對一對話，使護患之間的溝通更加便捷暢通。入組的乳腺癌患者于入組當天掃描二維碼加入QQ群及微信群，每日17：30-22：00時段均安排有網絡平臺值班人員。值班人員通過語音、圖片及視頻傳送等方式解答患者疑問，保證患者在全天都能得到專業的咨詢和照護，滿足患者住院期間的不同需求。

1.3 調查工具 (1)自行設計患者的一般資料問卷，內容包括年齡、性別、診斷、職業及文化程度。(2)癥狀自評量表(SCL-90)[10]：此量表共有90個項目，包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等均有涉及，并采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀情況。按中國常模結果，總分超過 160 分，或陽性項目數超過 43 項，或任一因子分超過2分，需考慮篩選陽性，進行進一步檢查。(3)智謀量表(resourcefulness scale，RS)[9]：該量表在自我控制量表(the self-control schedule，SCS)和求助資源量表(the help-seek resourcescale，HSRS)的基礎上發展而來，有28個條目組成，其中：16條來自于自我控制量表，用來測量個人(自我幫助)智謀；12條目來自求助資源量表，用來測量社會(尋求幫助) 智謀。所有條目均采用0～5分計分法，總分0～140分，得分越高，表示智謀越高。本研究采用兩人直譯-回譯法，通過準備、翻譯、文化調試及性能評價等四個步驟，最終形成的中文版問卷的內容效度指數為0.90，總量表內部一致性Cronbach’s α系數值為0.825，重測信度系數為0.852。

1.4 資料收集方法 本研究采用問卷調查法收集資料。由心理健康輔導小組成員和經過統一培訓的責任護士應用SCL-90量表和智謀量表分別于患者首次入院當天和出院當天進行測評。測評時，向患者說明調查的目的和意義，30 min內收回，共發放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 干預組患者平均年齡(45±6.38)歲。文化程度：大專以上學歷5人，初中以上學歷57人，小學文化程度25人，小學以下13例;腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期39例，Ⅲ期29例，Ⅳ期1例，未分期及其他5例。對照組平均年齡(48±7.21)歲，文化程度：大專以上學歷12人，初中以上學歷44人，小學文化程度31人，小學以下13例;腫瘤分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例，Ⅲ期28例，未分期及其他4例。兩組患者平均住院日為(8±2.56)d。

2.2 兩組患者SCL-90量表各因子得分的比較 兩組患者干預前SCL-90評分無顯著差異；干預后兩組患者SCL-90評分均明顯改善，且干預組患者較對照組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者智謀得分比較 干預后兩組患者智謀總分、個人智謀和社會智謀的標準分比較，差異有統計學意義(P<0.01)；干預組干預前后智謀總分、個人智謀和社會智謀的標準分比較，差異有統計學意義(均均P<0.01)；干預組在干預后智謀總分、個人智謀和社會智謀分值較對照組明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者心理健康輔導干預前后SCL-90各因子得分比較分)

a:與同組干預前比較，P<0.05

表2 干預前后兩組患者智謀總分、個人智謀和社會智謀的標準分比較

與同組干預前比較,a:P<0.05；b:P<0.01

3 討論

3.1 基于智謀理論心理健康輔導對乳腺癌患者心理狀況的影響 既往研究[5-6]顯示，乳腺癌患者大多有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等一系列的心理問題，有的甚至出現明顯的精神癥狀，又以抑郁和焦慮最為明顯。近年來的一些文獻[7-13]顯示：心理干預可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙發生率及反應程度。本研究結果表明，兩組患者干預前確實存在不同程度的心理問題，以抑郁、焦慮情緒明顯，而干預后干預組的各因子得分均低于干預前，且優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明基于智謀的心理健康輔導能夠緩解乳腺癌患者的抑郁、焦慮情緒。本研究依據智謀理論中補救性自我控制、改善性自我控制及感知自我效能的三個維度[14]，制定乳腺癌圍手術期的三階段心理教育視頻課程，幫助患者掌握乳腺癌相關知識，提升其應對壓力、管理情緒的技能，提高患者個人內、外在資源的應用能力，增強患者對自身的自信，達到了緩解焦慮、抑郁等心理問題的目的。

3.2 基于智謀理論心理健康輔導配合多途徑的心理健康輔導可滿足患者的不同需求 基于智謀理論心理健康輔導配合團體心理輔導，為乳腺癌患者創建交流平臺，獲得同伴間的支持，有效緩解患者焦慮，抑郁等不良情緒，同時對家屬進行心理健康知識教育，增進雙方的互相理解與支持，豐富了乳腺癌患者的社會支持系統。全程的網絡信息支持，讓心理健康輔導更為便捷，滿足患者不同時段的心理健康需求；通過每晚在線疑難解答，滿足患者及時化的需要，幫助乳腺癌患者尋求專業和同伴的支持，有效控制負性情緒，從而維持和促進健康，提高患者心理適應能力。

3.3 基于智謀理論心理健康輔導對乳腺癌患者智謀水平的影響 智謀是應對壓力的基礎，它是認知和行為之間一個可調節的中間變量[15]。本研究結果顯示，干預組在干預后智謀總分、個人智謀和社會智謀分值較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。說明通過心理課程改變了患者對乳腺癌的錯誤認知，使其焦慮、恐懼心理得到了改善，對治療效果也有了信心，從而改變行為，提升了應對疾病的能力。護士在建立心理支持系統及情緒管理課程中照顧患者的感受，對其表示充分的尊重，保護患者的自尊心，進行良好的心理支持?；谥侵\理論的團體心理輔導能夠幫助患者建立延遲滿足策略等新的認知或行為，自我意識增強，表現自信；在團體活動中能夠分享經驗，說出苦惱，改變問題解決策略；使患者矯正自我控制，調動自身的潛能，提升感知自我效能及面對癌癥時自我情緒管理的能力，從而提高其心理健康水平。

4 小結

本研究基于智謀理論的心理健康輔導能降低圍術期乳腺癌患者的SCL-90評分，促使乳腺癌患者的心理狀況得到改善，個人智謀和社會智謀得分均得以提高。但由于本次研究時間和研究對象存在一定局限性，患者在后續治療中對基于智謀理論的心理健康輔導的感受和實際效果還將在臨床實踐中給予進一步確定。

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