醫改“兩票制”實施的財稅問題探析

周玉潔 鄧月皓 唐單單 張冉

長期以來，“醫藥合業、以藥補醫”的體制雖然在特定歷史階段促進了我國醫藥衛生事業的快速發展，但也為”看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。我國藥品流通現狀可分為兩種主要銷售模式，一是自主銷售，一是代理銷售。在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，作為降低藥品流通成本、破除藥價虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長期困擾醫藥衛生行業的藥價虛高、商業賄賂屢禁不止等問題，以促進醫藥流通兼并整合。兩票制 影響趨勢 供應鏈背景通過對我國藥品流通現狀分析可知，大部分藥品生產企業更多地采用代理銷售模式，大致環節為：藥品生產企業-藥品招標機構-藥品批發公司-藥品代理商-醫院相關人員-患者。適用于所有處方藥和非處方藥的供應，這種模式大約占藥品銷售總量的80%。藥品流通流程較長、涉及到的部門較多以及利益主體復雜，中間經過三票、四票甚至更多票，導致出廠價與藥品最終價格之間差額巨大，“掛靠”“走票”等違法違規現象普遍存在。同時由于流通模式中參與部門過多，生產企業無法獲得更多的藥品利潤，生產企業就沒有足夠的資金和實力來研究開發新的藥品。藥廠會將所有的額外費用全部計入成本，最終都將轉嫁給患者?！斑^票洗錢”更加助推藥價過度提高，國家稅收大量流失并且影響經營規范的企業正常發展。在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，是規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理的有效手段。有利于實現藥品質量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；助推企業的轉型升級、促進醫藥產業健康發展。優勢傳統藥品的供應鏈中各環節依次為藥材及原料供應商、藥品生產企業、藥品流通企業、醫療機構、零售藥店以及最終消費者。傳統藥品供應鏈卻存在諸多弊端，諸如藥品質量難以保證、物流成本過高、藥品價格居高不下以及供應鏈各環節企業因利益分割而不能做到一體化以及國家對藥品流通和供應的監管追溯難度較大等。而對于這些問題，“兩票制”具有很好的針對性，能夠在一定程度上發揮積極作用。（1）保障藥品質量，由于“兩票制”相對于“多票制”流通環節大幅下降，從而藥品在流通過程中所必經歷的裝卸、運輸和存儲階段的時間和作業被大幅壓縮，減少了藥品自出廠到消費者這個“黑箱“過程中對質量影響的不確定性。（2）藥品加價更加透明?！皟善敝啤蓖菩形募诿鞔_推行“兩票制”的同時，提出建立藥品出廠價格可追溯機制，藥品的出廠價、批發價和招標價被呈現在大眾面前，從而使得藥品流通商對藥品定價的過程得到清晰透明的展現，以抑制其肆意加價的行為。（3）維護藥品生產企業的利益。從實質上來看，藥品生企業和消費者一樣，都不希望藥品流通有太多的中間環節。因為根據市場供求規則和替代品的存在，流通環節價格一層一層累積造成的虛高價格會降低病人的經濟承受能力，從而減少了市場需求量；而如果要保證市場需求，藥品生產企業就要壓低銷售利潤率，拉低了利潤空間。（4）提高批發行業集中度?！皟善敝啤钡氖┬型苿恿怂幤妨魍ㄐ袠I的競爭，市場競爭的結果就是優勝劣汰。經過“兩票制”的篩選，一批實力較弱、規范度不高的中小藥品流通企業勢必會被市場所淘汰。醫藥流通市場因此得到升級，存活下來的藥品流通企業將更好地發揮藥品推廣、配送、資金墊付等多項職能。（5）有利于實現藥品監管。通過“兩票制”的沖刷，藥品流通市場在提高行業集中度的情況下也提高了市場的規范程度，留存的專業大型醫藥流通企業將引領行業進一步向規范化、專業化、集約化方向發展，完善行業制度和標準，使得藥品監管做到有法可依、有據可循，提高監管效率，加強監管力度。劣勢傳統“多票制”存在時間長，行業影響深，而“兩票制”的推出不過兩三年，在重慶更是17年9月各大醫院才進行系統的更新，制度制訂不夠完善，制度施行過程困難重重，要想引導行業運行模式的轉變，依然有著極大的阻礙，其劣勢有下。（1）對于藥品生產企業來說，藥品流通行業集中化造成的最不利后果就是銷售渠道重新洗牌，在短時間內渠道變窄，而重建渠道既需要一定的時間，又需要企業投人一筆額外資金。對于部分規模較小、實力較弱的藥品制造企業來說，“兩票制“等于是要求企業投入人力和財力自建營銷渠道、重建營銷網絡和重新尋找具有推廣能力的代理商代為銷售自己的藥品，這對資金的壓力使其很難承擔。另一方面，藥品生產企業的核心競爭力主要存在于供應鏈上游，如果生產企業將大量資金和精力放在營銷和推廣上，就會降低其研發和生產的能力，使得社會分工出現問題。從則務方面來看，在傳統制度的框架下，多級醫藥代理商和分銷商在某種程度上擔任了藥品生產企業財務多重”緩沖墊“的角色。通常情況下，公立醫療機構具有一定的公益性質，不以盈利為目的，因此其采購藥品后的回款能力有限，即使醫療機構不能及時回款，亦有多層的醫藥流通商體系幫助藥品生產企業承擔呆賬、壞賬風險實施，而實施”兩票制“后，一旦醫療機構和批發企業出現資金問題，藥品生產企業很容易受到波及。（2）對于藥品流通企業來說?！皟善敝啤耙馕吨D型，提高行業集中度意味著流通企業要從具備單一功能如只具備渠道推廣能力或只具備配送能力向具備多項能力、全方面發揮作用轉型，承擔起傳遞信息、營銷推廣和幫助藥品生產企業分擔財務風險的作用。財務方面，在“兩票制”下，流通企業財務壓力進一步加大。一方面，藥品流通價格由“低開高走”轉向了“高開低走”模式，流通企業較以前需要增加更高的預付款預算；另一方面，醫療機構的回款時間較長導致流通企業不得不墊付大量資金，從而形成腹背受敵的形勢。（3）對于消費者來說?！皟善敝啤暗膶嵤┛赡茏兿嘣黾俞t療成本和降低優質藥品普及率。其原因在于，經過市場競爭機制留存下來的藥品流通企業數量大幅度下降，市場空隙會出現一定程度反彈，在利益的驅動下留存企業很可能放棄附加值較低的藥品和比較偏遠、用藥量較小的醫療機構，從而造成部分低價藥品的短缺以及優質藥品的普及。（4）對于醫患關系來說，新的政策下藥品的價格有所降低但是造成醫藥代理商的減少，進而導致醫生的額外收人降低，醫保政策的目標又是為了讓患者用最少的錢治好疾病，但是較為低價的藥品的效果不如價格高的藥品的藥效快。對于患者來說，越快看到藥效就意味著治療效果越好，低價藥的見效速度降低了患者對醫生的信賴，無利可圖的藥品選擇導致醫生工作缺少動力。如何應對解決劣勢兩票制在實施過程中遇到的轉型困難、渠道變窄、成本增加以及藥效慢等問題，需要由政府引導，循序漸進地推進“兩票制”。（1）針對渠道變窄、資金供需不足等問題，企業在渠道變窄的同時爭取獲得更多的利潤，從而提高自主研發藥品的創新能力。另外，相關部門可以利用變窄的藥品渠道監督藥品的出廠價、批發價和招標價，使得整個供應過程藥價公開透明化，避免企業提高出廠價來掩蓋中標價高的事實。（2）對于藥品流通企業轉型困難問題，藥品批發企業可以向大型流通企業發展，中小規模批發企業可以采取差異化、集中化策略，向合同銷售組織或藥品現代物流企業轉型。隨著中小型的代理企業一部分被淘汰出局，中小型普通耗材和檢驗試劑廠家也將有一部分被淘汰出局。而此時，大公司的業績將迅猛增長，自身的企業建設、規模在行業中將達到一個更高的高度。從而整個行業都將提高批發行業集中度。中小型企業先要更好的發展，可以從代理商轉型為生產型企業，利用原有渠道直接將藥品賣給醫院或零售藥店。另外一些代理企業也可以轉型為供貨或配送平臺，方便快捷地為醫療機構等提供各種所需藥品。而原有的生產型企業可以在營銷和推廣上減少大量資金和精力，將更對的資金精力投放于研發和生產的能力，從而提高企業整體的競爭力。（3）對于消費者而言，不管是患者本人還是親屬，“兩票制”推出的根本目的是為了造福廣大人民群眾，很多百姓關心的并不是幾票的問題，而是與自己的生活切實相關的利益，如藥品的質量問題，藥品的療效，藥品是否經濟實惠，藥品價格是否存在虛高的問題。而在兩票制推出之后，因為流通環節的減少，使藥品的質量能得到起碼的保證，消費者在使用過程中可以減少假藥的風險。對于部分低價藥品的短缺以及優質藥品的普及問題，中間環節的減少將導致藥品價格下調，招標價格和二次議價會將藥品的流通控制在合理的范圍內，短期而言，這些舉措似乎用途微乎其微，但從長遠看，“兩票制”將有效的杜絕藥價虛高，促進社會資源的合理分配，讓消費者不再有“看病難，看病貴”的苦惱，讓人民群眾切身體會到政策的有效和溫暖。（4）對于醫患關系的調整，不是一項政策出臺之后便能夠得到改善的，應該從每一次的救治與被救治關系中得到改善。一方面，應該加強醫生的素質教育和職業道德教育，傳播醫者仁心的正確觀念，同時另一方面，應該不斷提高醫護人員的職業保障和職業待遇，醫生的主要經濟來源是著病救人而非出售藥品，提高醫生的薪酬補助是針對無利可圖的藥品選擇導致醫生工作缺少動力最有效的解決措施。[1]張帆，王帆，侯艷紅.“兩票制”下藥品供應鏈的重塑和發展[J].衛生經濟研究，2017（04）：11-15.[2]姜天一.三明：“兩票制”堵住加價漏洞[J].中國衛生，2016，（05）：19-20.