注射隆鼻術中引發血管栓塞和動眼神經損傷的臨床治療

徐赤宇 潘寶華 李富強 李大鐵

[摘要]目的：探討注射隆鼻術中引發的血管栓塞和動眼神經損傷的對癥緊急處置及后續治療。方法：對2例注射隆鼻術中出現血管栓塞且其中1例合并有動眼神經受損的患者緊急進行玻璃酸酶注射、抗感染、擴血管、營養神經、改善局部組織微循環和高壓氧艙等多種促進局部皮膚血運、減壓和營養神經等對癥治療及護理。結果：患者因血管栓塞引發的血運障礙恢復正常，無明顯瘢痕殘留；其中1例合并有動眼神經受損患者已康復，處理后90d隨診，局部皮膚未見異常，眼科檢查未見明顯異常。結論：注射隆鼻術中小血管栓塞引發的皮膚血運障礙和眼部視力感覺異常，采取積極對癥緊急處置和后續眼科專項特殊對癥救治，可有效避免并發癥的產生，獲得良好愈后。

[關鍵詞]透明質酸；注射；隆鼻術；皮膚血運障礙；眼科；動眼神經

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0047-03

Clinical Treatment of Vascular Embolism and Oculomotor Nerve Injury During Rhinoplasty by Injection

XU Chi-yu1，PAN Bao-hua1，LI Fu-qiang1，LI Da-tie2

（1.Chongqing Huamei Cosmetology Hospital，Chongqing 400015，China；2.Yunan Huamei Mylike Cosmetology Hospital，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract： Objective To discuss the emergency treatment and follow-up treatment of vascular embolism and oculomotor nerve injury caused by injection for rhinoplasty. Methods There were multiple therapeutic methods to promote skin circulation， reduce pressure of affected area and give nutrition to patients with embolism. The methods included injecting hyaluronidase， using anti-infection， dilating blood vessels， nourishing nerve system， accelerating circulation system， and hyperbaric oxygen therapy. Results Patients with vascular impairment caused by vascular embolization returned to normal and no residual scar remained. One cases of patients with oculomotor nerve injury were recovered after 3 months， and there was no abnormal skin in the local skin and no obvious abnormalities in the ophthalmology examination. Conclusion It is effective to take therapeutic procedures to help patients with embolism as well as oculomotor nerve damage causing by injection for rhinoplasty.

Key words： haluronic acid； injection； rhinoplasty； embolism； ophthalmology； oculomotor nerve

我國大多屬于蒙古人種，蒙古人種的鼻部特征為鼻梁矮塌，鼻孔較大，具有比較肥厚的皮膚軟組織，鼻軟骨相對薄弱，鼻骨較小[1]。在傳統的鼻部整形術中，主要是對鼻梁部進行墊高[2]。透明質酸注射隆鼻作為一種新形鼻整形方式優勢是非常明顯的，其避免了傳統外科手術創傷最大的弊端，縮短了術后恢復期。簡單靈活的操作、最小的創傷、最小的風險達到了醫生和求美者都滿意的結果。因此，注射鼻整形在整形美容市場中接受度越來越高，得到了迅速推廣和普及[3]。但隨著注射隆鼻術的盛行，近年來注射隆鼻的風險也逐漸顯現，目前因為鼻部血管變異而引發并發癥的案例報道也呈逐年上升趨勢。筆者針對臨床工作中遇到的2例因透明質酸注射隆鼻術造成的血管（靜脈）栓塞及動眼神經受損患者的治療及其預后情況進行報道，具體如下。

1 臨床資料

1.1 病例1：女，20歲。自覺鼻梁塌陷多年，于2016年8月11日在筆者科室行“透明質酸注射隆鼻術”，用鈍針從鼻尖處進針，頓性穿過鼻翼間韌帶，沿著鼻正中線緊貼鼻骨緩慢至鼻額骨處，回抽未見出血，緩慢邊退針邊推注透明質酸，順利注射1ml后拔針?；颊咦栽V當退針注射到鼻翼軟骨部位時右側鼻翼有輕微刺痛感，術后5min發現右側鼻翼皮膚青斑伴麻木。

1.1.1 治療方法：采用綜合治療，立即給予局部注射玻璃酸酶150U，同時給予局部熱敷，觀察30min后發現右側鼻翼處皮膚青紫好轉?；丶液髧诶^續冰敷，次日晨自覺鼻部輕微腫脹，午時發現右側鼻翼和右側鼻背出現皮膚花斑樣改變，下午來院給予鼻部皮膚變色區域再次注射玻璃酸酶150U。第2天晨間自覺鼻部腫脹顯著，來院查體見患者右側鼻尖部、右側鼻背中端皮膚瘀紫明顯，呈花斑狀，面積分別為 1.0cm×1.5cm、2.5cm×3.5cm。右側鼻翼最為嚴重，上方可見白色點狀分泌物，無破潰?；ò卟课豢梢姵溲磻栃?，局部有明顯壓痛，患者視力檢查后無異常?？紤]為鼻翼局部血管栓塞導致面部皮膚血運障礙并繼發皮膚過敏反應，采用地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液抗過敏，注射用頭孢他啶預防感染，丹參注射液改善微循環，鼻翼處針刺放血后局部涂硝酸甘油注射液（或軟膏）、安多福消毒液局部濕敷擴血管、減少滲出，右側鼻腔內外涂百多邦軟膏等改善局部組織缺氧等對癥治療和精心護理。

1.1.2 治療效果：經上述措施治療1～3d，3d后發現鼻部瘀青紫顏色逐漸減淡，范圍逐漸縮小，鼻部皮膚腫脹明顯消失，有輕微壓痛。15d后隨診復查局部脫痂，皮膚有輕微色素沉著，無明顯瘢痕殘留（見圖1～4）。30d后復查局部皮膚未見明顯異常，90d后隨訪鼻部皮膚無色素沉著，右側鼻翼處皮膚有少許點狀瘢痕。

1.2 病例2：女，19歲，自覺鼻梁塌陷和下巴短小多年，于2016年9月2日在筆者科室行“透明質酸注射隆鼻術和隆頦術”，用鈍針從鼻尖處進針，頓性穿過鼻翼間韌帶，沿著鼻正中線緊貼鼻骨緩慢至鼻額骨處，回抽未見出血，當緩慢邊退針邊推注約0.15ml時發現右側鼻額角處皮膚蒼白，呈現近似橢圓形，面積為0.2cm×0.3cm，立即停止注射，患者自訴右眼有輕微脹痛感。

1.2.1 檢查、處置和治療方法：立即給予皮膚變色區域注射玻璃酸酶100U，觀察5min后發現右側眉弓內側皮膚出現青紫外觀和右側鼻翼皮膚花斑樣改變，自訴右眼有輕微復視，有輕度惡心感覺，無頭痛，嘔吐少許胃內容物?？剖視\后初步考慮為“鼻根右側滑車血管栓塞導致鼻部皮膚血運障礙、缺血性動眼神經麻痹合并繼發皮膚過敏反應”。皮膚變色區域再次注射玻璃酸酶300U，局部熱敷，迅速建立靜脈通道，給予靜脈滴注玻璃酸酶1 500U、鹽酸硝旋山莨菪堿注射液（6542）解除微血管痙攣、丹參注射液改善微循環和地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液抗過敏。緊急處置1h后，患者復視癥狀無好轉，視力未見異常，生命體征未見異常，立刻送眼科?？漆t院救治。眼科醫院診斷：右動眼神經不全麻痹、皮膚缺血。?？茩z查提示：①右視力遠0.8近（矯正），左遠0.8近 （矯正）；②雙眼光定位未見異常；③眼瞼：右眼上瞼及鼻部紅腫+，皮下瘀血+，左瞼無紅腫畸形；④淚器：雙眼淚小點位正，擠壓無膿；⑤結膜：右眼結膜充血，左眼結膜無充血，未見明顯濾泡乳頭增生；⑥鞏膜：雙眼鞏膜無黃染及觸痛，無新生血管，紋理清楚，未見Busacca及Koppe結節，未見色素外翻；⑦角膜：雙眼角膜透明，無KP；⑧前房：雙眼前房中軸約5CT，周邊>1/3CT，Tyn（-），前房細胞未見；⑨瞳孔：雙眼瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏；⑩晶狀體：雙眼晶狀體透明； 玻璃體：雙眼玻璃體透明； 眼球運動：右眼內轉運動明顯受限，不能過中線，睜眼正常，向左下方復視明顯； 眼壓：雙眼眼壓13mmHg； 眼底及其它檢查：雙眼視乳頭色淡紅，邊界清晰，杯盤比0.3，A：V=2：3，視網膜未見出血、滲出，黃斑中心凹反光未見。頭顱MRI檢查：右側眼球較對側略突出，顱內未見明顯異常。入院后給予改善微循環營養神經對癥治療（銀杏葉提取物、血塞通、樟柳堿、視神經生長因子、甲鈷胺）。同時連續高壓氧艙每日輔助治療，共15d。

1.2.2 治療效果：住院治療20d后出院，出院時眼部檢查提示：雙眼向左側運動時無復視，右側額部及鼻部皮膚瘀斑消退，右眼向內側運動基本到位（見圖5～7）。出院30d后復診診斷眼外肌麻痹恢復，右眼輕微屈光不正，90d后隨訪完全恢復。

治療即刻

2 討論

鼻部血運豐富，其動脈來源于面動脈及眼動脈分支，鼻背部血供來源于鼻背動脈眶下動脈的側方分支及側鼻動脈，相應的靜脈伴隨動脈走行[4]。血管栓塞是栓子的形成及逆行導致遠端血管腔被栓塞后，其余的栓子會隨著血流方向逆行，繼而進入視網膜中動脈，導致患者突然間出現視野缺陷甚至失明。眼底鏡檢查通常會發現視網膜區域發生血流灌注障礙。大量填充劑進入血管后，會形成較大栓子，這些栓子極易阻塞中小血管腔，進而引起血流方向改變，逆行進入到沒被阻塞的交通支，繼續流動到交通支的遠端，阻塞相應血管，導致交通支遠端組織血運障礙，這就是部分壞死區域位于注射區域較遠地方的原因。少量填充劑進入血管中會形成小栓子（<0.01ml），這些小栓子會沿著血流的方向游動，其所產生的臨床反應取決于相應區域是否有豐富的交通網。如果有豐富的交通網，則不會引起嚴重的并發癥。如交通支不發達，則會引起局部相應區域的組織血運障礙。

針對上述2例患者出現并發癥的分析，病例1推測原因是鈍針在鼻頭穿刺時損傷到右側鼻外側動脈鼻翼分支，推行注射透明質酸到鼻頭部位時因局部壓力增大擠壓微量透明質酸通過受損的血管壁進入鼻外側動脈引發的鼻部血管栓塞；病例2原因可能是鈍針穿刺至鼻額角時損傷滑車上動脈滋養動眼神經分支小血管，推注時微量透明質酸直接進入血管引發栓塞等并發癥。血管栓塞又分為動脈栓塞和靜脈栓塞，兩者臨床表現不同[5]：①動脈栓塞可出現注射時劇痛，并伴隨血管走行出現皮膚蒼白甚至發黑的現象；②靜脈栓塞可出現注射時稍有疼痛感，注射部位青紫和（或）腫脹瘀青明顯，并伴隨時間延長出現靜脈走形區域的瘀青。

透明質酸隆鼻術常見并發癥：局部皮膚瘀青、紅腫、撕裂樣劇痛和局部皮膚感染，嚴重者可栓塞血管，并導致失明、腦梗、皮膚壞死等嚴重后果。規避、降低和避免并發癥，首先要求臨床注射醫生要了解相應注射產品特性；其次要熟悉注射部位的解剖知識并具有熟練的注射操作技巧。特別是在高風險區域（如眉間和鼻部）采取注射前空針抽取少許利多卡因注射液，注射前回抽排除、降低、規避注射進入血管內的風險。鼻部血管走行區域的變異，推薦盡量使用鈍針[6-7]，注重把握鼻部解剖的注射層次[8]，沿鼻背中線緊貼骨膜層安全區域注射[9]。Amir Samsudin等[10]測量了正常眼壓性青光眼患者和對照組人群視網膜中央動脈的平均血壓，兩者均在60mmHg左右。因此，較大的推注壓力可以使微小的栓子進入眼動脈分支，故通常采用旋轉式緩慢進針和低壓力推注玻尿酸。

同時注射科室應制定針對并發癥的應急預案，配備相應藥品及儀器：如透明質酸酶、糖皮質激素、抗生素、抗病毒藥物、外用硝酸甘油軟膏、抗組胺藥物、阿司匹林、熱敷工具、細菌培養工具、高壓氧艙治療等。特別強調栓塞早期的連續高壓氧艙治療的必要性和有效性，本文病例2動眼神經不全麻痹經過連續高壓氧艙治療后效果顯著。

伴隨注射美容技術的廣泛應用，注射并發癥也有不斷攀升的趨勢。因此，注射過程中要細心觀察局部皮膚顏色的改變，避免注射部位外涂藥膏引起皮膚顏色改變而干擾注射時觀察皮膚血運情況的變化。出現栓塞時要及時處置治療，綜合性救治處置可取得較好治療效果，獲得良好愈后[11]。同時熟練掌握面部局部解剖結構，累積注射經驗和技巧也尤為重要。

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[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-02-01

編輯/朱婉蓉