移動換藥車換藥前后細菌污染狀況調查

李會娟, 關 輝, 任軍紅, 齊 心, 路 潛, 賈會學, 姚 希, 白 蕊, 劉玉村

(1 北京大學第一醫院, 北京 100034; 2 北京大學護理學院, 北京 100191)

目前糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈性潰瘍等慢性難愈性創面已經成為影響公共衛生的主要負擔之一[1-4]。慢性難愈性創面分布于臨床各科室，大部分慢性創面患者由于病情復雜且行動不變，只能采用床旁換藥。換藥車作為移動的換藥平臺，廣泛應用于院內創面管理。但是，大部分創面均伴有不同程度的細菌定植或感染，慢性創面尤甚，慢性傷口局部細菌培養陽性率可達60%以上[5]。換藥車在不同病區間穿梭，尤其是重癥監護病房間的移動，在為患者治療提供便利的同時，也成為醫院感染的隱患。雖然醫療機構采取多項措施(如手衛生等)降低醫院感染風險，但有效地表面清潔消毒仍然是消除細菌、減少交叉污染和控制醫院感染的關鍵步驟之一[6-8]。為了檢驗我院目前采用的換藥車表面清潔消毒方式的效能及移動換藥方式的安全性，本研究對移動換藥車使用前后細菌污染狀況進行調查，以期為降低醫院感染發生風險、制定相應的對策和流程提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為現況調查，對我院整形燒傷病房的一輛換藥車(見圖1)進行采樣。采樣時間為2016年3月23日—6月26日和2017年8月8日—9月13日。換藥車使用前，按《醫療機構消毒技術規范》WS/T 367—2012[9]中的方法消毒處理后，采集換藥前樣本；所有換藥結束后即刻進行采樣，作為換藥后樣本；為排除消毒后換藥車表面細菌增殖或環境因素導致的菌落數增加，另外將換藥車消毒后靜置于換藥室內3 h后進行采樣，作為消毒靜置后樣本。

1.2 方法

1.2.1 換藥車操作流程 換藥車頂層為清潔區，放置打開的無菌換藥盤、器械及敷料，2人配合換藥，其中1人進行換藥操作，另1人輔助從抽屜內拿取無菌物品及敷料，每日分為上午、下午2個換藥單元，每單元約3 h。

1：車把手；2：車頂層；3～6：抽屜把手

1.2.2 消毒方法 根據《醫療機構消毒技術規范》WS/T 367—2012[9]中對于物體表面清潔與消毒的規定，先濕式清潔，待干后再使用75%乙醇(北京億鑫宏達科技發展有限公司生產)浸泡的無菌醫用紗布(振德醫療用品股份有限公司生產)擦拭換藥車2遍，作用3 min后待干。

1.2.3 采樣方法 按照《醫院消毒衛生標準》GB15982—2012[10]規定方法對換藥車的車頂層、車把手、抽屜把手的表面分別采樣。換藥車頂層屬于規則平面且表面面積>100 cm2，用5 cm×5 cm的標準滅菌規格板4個，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采集4個規格板面積后剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有采樣液的試管內送檢；換藥車車把手和各抽屜把手屬于不規則物體表面，采用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子分別涂抹車把手和各抽屜把手全部表面，并隨之轉動棉拭子，然后剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有采樣液的試管內送檢。

1.2.4 檢測方法 采用平板計數法計算單位面積細菌菌落數。將采樣后的棉拭子投入裝有3 mL無菌生理鹽水的采樣液試管內，立即送檢驗科細菌室。充分震蕩采樣管后，取1.0 mL接種平皿，(36±1)℃恒溫箱培養48 h，計算細菌菌落數。

1.2.5 菌落計數方法 車頂層菌落計數(CFU/cm2)=平均每皿菌落數×洗脫液稀釋倍數/采樣面積(cm2)。由于車把手和抽屜把手均為不規則表面，筆者根據實際測量估算出車把手和抽屜把手的面積，車把手和抽屜把手菌落計數(CFU/cm2)=平均每皿菌落數×洗脫液稀釋倍數/車把手或抽屜把手面積(cm2)。

1.2.6 樣本合格率判斷 換藥車的移動范圍涵蓋本院重癥監護病房、燒傷病房等II類環境。根據我國《醫院消毒衛生標準》GB15982—2012規定，II類環境中物體表面平均菌落數應≤5 CFU/cm2，因此換藥車各部位樣本菌落計數≤5 CFU/cm2判定為合格，樣本合格率=合格樣本數/總樣本數×100%。

1.3 統計分析 應用Excel軟件進行數據錄入，導入SPSS 20.0軟件進行統計分析，對納入研究的資料進行描述性分析，正態性檢驗結果顯示各標本細菌菌落數呈偏態分布，將各標本菌落數進行對數轉換后，采用方差分析比較換藥前、換藥后及消毒靜置3 h后各部位細菌菌落數及不同部位間細菌菌落數，組間比較采用LSD檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。各部位標本合格情況用百分比和率描述。

2 結果

2.1 采樣情況 本研究共采樣303份，其中換藥前樣本90份，換藥后樣本123份，消毒靜置3 h后樣本90份。

2.2 不同采樣時機換藥車各部位間菌落數比較 不同采樣時機換藥車頂層菌落數比較，差異有統計學意義(P=0.003)；組間比較結果顯示，換藥后車頂層菌落數較換藥前及消毒靜置3 h后均增加(均P<0.05)。不同換藥時機車把手、抽屜把手菌落數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。相同采樣時間點換藥車各部位間菌落數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體見表1。

2.3 不同采樣時機換藥車各部位間樣本合格率比較 換藥前換藥車3個部位的樣本合格率均為100%，換藥后車把手、抽屜把手和車頂層樣本合格率分別為100%、97.56%和97.56%，3個部位消毒靜置3 h后樣本合格率也均為100%。見表2。

采樣時機車把手抽屜把手車頂層FP換藥前0.04±0.090.00±0.000.02±0.040.7680.467換藥后0.03±0.050.17±0.310.28±0.221.7480.179消毒靜置3 h后0.00±0.000.00±0.000.00±0.011.1720.315F0.6951.4056.076P0.5010.2500.003

表2不同采樣時機換藥車各部位樣本合格情況的比較[份(%)]

Table2Comparison of specimen qualified result of different parts of dressing change trolley at different specimen taken opportunities (No. of specimens[%])

采樣時機車把手抽屜把手車頂層換藥前30(100.00)30(100.00)30(100.00)換藥后41(100.00)40(97.56)40(97.56)消毒靜置3 h后30(100.00)30(100.00)30(100.00)

3 討論

移動換藥車在不同病室間穿梭，頻繁接觸各種患者及其傷口分泌物，存在醫院感染的風險。有研究[11]發現，醫院經常接觸的大件物品和小件物品表面致病菌檢出率分別為16.7%和33.3%，定期清潔消毒是主要防控措施。同時有研究[12]證實，實施有效的清潔消毒工作管理和監督檢測，有助于提高醫院重點部門物體表面清潔消毒質量。本次研究表明，換藥前換藥車高危區域(車把手、抽屜把手和車頂層)的樣本合格率均為100%，說明目前本院采用的換藥車表面消毒方法(75%乙醇擦拭)可以有效地保證消毒效果?！夺t療機構消毒技術規范》WS/T 367—2012明確規定，醇類消毒劑可以用于物體表面消毒，乙醇是一種應用廣泛、效果可靠的中效消毒劑，對細菌繁殖體、病毒和分枝桿菌均有殺滅作用，無毒性，但不能殺滅細菌芽孢。有研究[13]發現，75%的乙醇可以得到與含氯消毒劑相同的消毒效果，而乙醇沒有含氯消毒劑對金屬的腐蝕作用，且無刺激性，因此適用于金屬制品物體表面消毒。本研究中換藥前車把手和車頂層仍檢測出細菌，因此，換藥前應對換藥車各部位進行嚴格消毒，必要時可考慮提高消毒水平以達到更好的消毒效果。

換藥車不同采樣時機各部位間細菌菌落數的比較結果，可以證明污染來自換藥過程，強化換藥車的管理對減少醫院感染至關重要。本研究中換藥后換藥車僅車頂層和抽屜把手各出現1例樣本不合格，合格率為97.56%，說明在大多數情況下移動換藥車3 h內使用基本安全，發生醫院感染的風險較小。車頂層為換藥操作的主要區域，同時換藥車提供所需換藥物品，需要反復開關抽屜，可能是導致車頂層和抽屜把手污染的主要因素。雖然現有換藥流程中強調2人配合，執行“四手操作”[14-15]，但仍需進一步強調，嚴禁換藥者自行取物和輔助人員參與換藥，輔助人員僅負責呈遞換藥所需的無菌物品和敷料，同時告知換藥者和輔助者做好手衛生，以減少換藥過程中對換藥車的污染。有調查[16]發現醫護人員一般手帶菌104CFU，吸痰后手帶菌108CFU，換藥后手帶菌108～109CFU，因此手衛生是降低醫院感染最可行、最重要的措施。

通過本次研究，對于換藥操作流程提出如下改進建議：換藥前對換藥車嚴格消毒，確保不留死角，必要時提高消毒劑等級以達到更好的消毒效果。換藥過程中嚴格遵守無菌操作，務必做到“四手操作”，2人配合完成換藥，加強操作者手衛生觀念。高危區域(重癥監護病房、多重耐藥菌感染等)患者換藥結束后即刻采用75%乙醇擦拭換藥車表面，必要時增加換藥車的消毒頻率。建立換藥車細菌監測制度，及時掌控細菌污染狀況。

本研究為現況調查研究，由于條件限制，未對細菌種類進行分析。此外，本研究僅探討了乙醇的消毒效果，對于其他種類消毒劑的消毒效果未涉及。

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