新生兒經下肢靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察及其護理

翟芳會，姜麗丹

鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南洛陽 471000

對于極低體重、疾病、巨大兒、危重疾病等原因的新生兒出生后將采取外周靜脈，由于新生兒接受治療的時間較長，再加上新生兒的血管狀況不太好，反復穿刺對新生兒會造成不良影響[1-2]。因此目前經過外周靜脈置入中心靜脈導管是臨床上應用廣泛且安全性較高的穿刺技術，該方式可以有效延長靜脈置管時間，進而可以避免患兒反復感染導致靜脈破壞而影響置管[3-4]。為了保證新生兒在接受長期治療保證藥物的滲入和營養液體的輸入，該文就采取經下肢靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察和護理，分析2016年2月—2017年2月間該院收治的接受經下肢靜脈置入中心靜脈導管的新生兒20例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所收治的100例新生兒留置PICC，其中接受經下肢靜脈置入中心靜脈導管的新生兒20例，20例患兒中8例是足月兒，12例為早產兒，男患兒13例，女患兒7例，5例經大隱靜脈穿刺，15例經股靜脈穿刺，體重在 1.5～4.4 kg，平均體重為（2.5±0.8）kg，極低體重兒2例，低血糖4例，壞死性小腸結腸炎5例，乳糜腹2例，巨大兒7例。所有患者患兒外周靜脈已遭破壞，無法進行正常穿刺，所以選擇經下肢靜脈穿刺。

1.2 方法

在進行穿刺之前，首先對新生兒的臀部進行清洗，為新生兒更換尿布等準備工作，然后選擇由BD公司生產的1.9FrPICC對新生兒大隱靜脈處消毒后進行穿刺，放置新生兒到輻射式搶救臺，接著進行心電監護，針對于哭鬧厲害、急躁及血氧飽和度不穩定的患者采取1 mL/kg規格為5%的水合氯醛，達到降低氧消耗。將新生兒平放至病床，肉眼可見大隱靜脈后在靜脈下面大約0.5 cm的位置進針，股靜脈穿刺，側向彎曲新生兒肢體向外伸展，呈蛙狀，并將軀干與大腿呈45°，將軟枕墊于新生兒腹股溝穿刺處使其放平，將穿刺部位充分暴露，將臍部作為定點，腹股溝作為水平線垂直延長至交叉點2～2.5 cm行穿刺，劍突與穿刺點的距離是置管的長度，圍繞穿刺點對下肢進行消毒，鋪巾準備，量好置管長度后對導管進行修剪，由另一個護士固定患者的頭部和肢體，然后操作護士用左手固定穿刺下肢，右手拿著穿刺針，指尖方向為臍窩方向并與穿刺點呈30°～45°進針，判斷新生兒的皮下脂肪決定進針深度，穿刺后按要求放置導管連接注射器查看回血情況，回血正?？赏酸?，固定穿刺點，最后照射X線查看導管尖端位置。

1.3 觀察指標

觀察20例新生兒穿刺成功情況及置管留置時間。

2 結果

20例新生兒中，除了2例因死亡拔管，其他所有新生兒都順利置管并拔管，最長留置時間達40 d，平均留置時間為33.4 d，其中有1例患兒發生穿刺點紅腫，經過勤換敷料和消毒，1周后紅腫消退，且正常拔管。見表1。

表1 20例新生兒置管情況

3 討論

3.1 穿刺過程中注意事項

①合理選擇穿刺部位。選擇適宜的靜脈是保證穿刺成功和治療成功性的基礎，并且如果穿刺部位的皮膚未得到及時的消毒處理，將會造成血流感染，嚴重會導致患者的病情惡化和其他并發癥的發生。有研究顯示，成人進行股靜脈穿刺發生的細菌定植高于頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺發生血流感染的風險更高，臨床上較較少使用股靜脈穿刺。但是有的學者認為[5-8]，兒童進行股靜脈穿刺發生損傷較低，感染率與其他穿刺部位差異不大。對于兒童而言，選擇下肢穿刺、頭皮穿刺都可行，當其他靜脈穿刺不可行時也可選擇下肢靜脈穿刺。②嚴格執行無菌操作制度。由于新生兒身體各個器官都處于發育階段，抵抗力和免疫尚未發育完全，身體素質較弱，容易遭受敗血癥及病菌感染，感染源頭主要來自導管和皮膚感染，因此在操作過程中護理人員要嚴格按照無菌操作制度，找好穿刺點后用規格為75%的乙醇及規格為2%的聚維酮碘對穿刺點周圍皮膚涉及到整個肢體進行消毒，并且穿刺操作人員必須嚴格佩戴無菌手套、口罩及帽子，鋪巾采用一次性消毒鋪巾，盡量降低新生兒感染發生率，有明確規定禁止使用碘酒和洗必泰，碘酒會造成新生兒發生甲狀腺。

3.2 導管護理

①封管與沖管操作正確。選擇正壓封管的沖管方式，主要方法為：實施脂肪乳、氨基酸、白蛋白及血漿輸入前后用2 mL的生理鹽水進行沖管，對連續使用濃度較高的葡萄糖和TPN時，需要間隔8 h后用2 mL的生理鹽水進行沖管。在沖管過程中，豎直懸掛圓盤，轉動導管接頭，避免殘留藥物堆積而堵管。分管則選用脈沖式沖管，先用2 mL生理鹽水沖管后用被稀釋過的1～2 mL的10 U/mL肝素鈉封管，在靜脈輸注的過程中護理人員增加巡房次數，觀察新生兒有無回血情況，發現回血時應當進行沖管處理。禁止使用5 mL以下的注射器封管，不然會造成導管破裂。②接頭與敷料的更換。同樣嚴格遵照無菌操作，對新生兒貼上透明貼膜24 h后應當更換，而每周更換1次正壓接頭，當貼膜出現脫落、潮濕或者污染，正壓接頭出現血塊時，必須立即更換正壓接頭及貼膜，更換后要在透明貼膜上標注更換日期及時間，同時密切關注穿刺周圍情況。由于患兒好動，穿刺點容易發生滲血，這就需要立即更換貼膜。③并發癥的護理。為了降低患兒發生嚴重的并發癥，首先需要避免藥物配伍失誤，不同藥物之間需要沖管后才能進行下一步藥物的治療，靜脈輸液中嚴禁中斷，保持輸注速度超過3 mL/h，保證液體能夠按照恒定不變的速度滴注，當發生導管阻塞時需多次進行通管。④拔管護理。對新生兒進行拔管時，首先要確定拔管的長度是否與穿刺之前的導管長度一致，然后對穿刺點周圍皮膚消毒2次后需要再次消毒2次，之后緩慢拔除導管，過程中要注意力度應當輕柔，不可太著急，并用無菌敷料對穿刺點進行覆蓋，避免與外界接觸發生感染，無菌敷料需保留24 h，仔細檢查后并記錄導管的完整性和長度，截取部分導管進行培養。

對新生兒在下肢靜脈中置入中心靜脈導管是治療超低體重新生兒及危重新生兒治療及腸外營養支持的有效途徑，為了保證新生兒得到較好的治療，除了在穿刺過程中要注意把握穿刺要點，提高穿刺成功率之外，為了延長導管的留置時間做好導管的護理十分有必要，其中主要包含導管的沖管與封管護理，可有效規避導管發生堵塞的情況；敷料及貼膜的及時更換，可以有效避免患兒因好動或其他原因造成的穿刺點出血而發生感染；為了降低患兒發生嚴重的并發癥，靜脈輸注期間增加巡查次數，發現異常及時處理，可有效避免感染；拔管后的護理同樣避免發生感染。因此下肢靜脈置入中心靜脈導管的方式安全可靠，有效保證患兒得到最佳的治療，該方法值得被臨床推廣使用。