經陰道三維超聲對子宮內膜息肉的診斷價值

李慧麗，李杰基，易 紅，林小影

（深圳市寶安區婦幼保健院，廣東 深圳 518133）

子宮內膜息肉（EP）是育齡婦女常見的婦科疾病之一，國外文獻報道，子宮內膜息肉發生率為24%～25%[1]。近年來，筆者所在醫院生殖健康科接診不孕不育、月經不調的人數逐年遞增，因子宮內膜息肉引起的不孕不育和月經不調占很大比例，且惡變率隨著年齡的增長而上升。據文獻報道，生育期婦女子宮內膜息肉惡變率為0.5%～4.8%，更年期和絕經后該病惡變率可高達10%[2]，因而子宮內膜息肉的早期診斷和治療就顯得極為重要。經陰道三維超聲檢查作為一種操作簡便、安全、無痛苦的非侵襲性檢查方法，在子宮內膜息肉的診斷中具有重要作用。本研究回顧性分析131例經宮腔鏡手術并最終病理確診為子宮內膜息肉患者的臨床資料，探討經陰道三維超聲檢查對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年1 月至2016年8月我院生殖健康科經宮腔鏡手術并病理確診為子宮內膜息肉的131例患者，年齡21～62歲，平均（32.1±6.7）歲?；颊咧饕R床表現為不孕不育、經期延長、經量增多、絕經后子宮不規律出血等。

1.2 儀器與方法

超聲：采用美國通用公司彩超GE Voluson 730、GE Voluson E8，配備陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz?；颊呷〗厥?，檢查者在探頭頂端涂適量耦合劑、套上避孕套并排盡氣體。依次觀察子宮大小、形態、肌層回聲、宮腔線、內膜厚度及回聲，病灶所在部位、數目、邊緣及其內部回聲并記錄。

宮腔鏡檢查：要求患者在月經結束后3～7天進行檢查，如病情需要有少量陰道流血也可以進行宮腔鏡檢查。取截石位，常規消毒，鏡下觀察子宮內部情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，分類資料采用百分比（%）進行統計描述，兩組間計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

131例患者中，經陰道三維超聲診斷子宮內膜息肉120例，符合率91.6%，內膜回聲不均勻增厚6例，建議宮腔鏡進一步檢查及超聲未見明顯異常5例，而宮腔鏡病理診斷為子宮內膜息肉者均判為漏診，漏診率為8.4%；宮腔鏡準確診斷子宮內膜息肉125例，宮腔鏡診斷為單純或復雜性子宮內膜增生6例，誤診率為4.6%。檢查結果見表1、2。

表1 經陰道三維超聲與宮腔鏡診斷結果比較（n）

表2 子宮內膜息肉的影像學表現

3 討論

3.1 子宮內膜息肉的病因、臨床表現

子宮內膜息肉是因炎癥、內分泌紊亂引起子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂或無蒂突向宮腔的瘤樣病變，由子宮內膜腺、間質、血管組成，可單發也可多發，直徑從數毫米至數厘米不等，是女性常見的良性病變，不是真正的腫瘤[3-4]。近年來，國內外學者研究發現，子宮內膜息肉與子宮內膜局部雌、孕激素及其受體的表達失衡、細胞凋亡、基因突變、細胞因子表達失調等因素相關。炎癥、雌激素水平升高，被認為是與子宮內膜息肉關系最為密切的因素[5]，另有相關研究認為，子宮腺肌癥、年齡是子宮內膜息肉的獨立危險因素，而口服避孕藥、多孕、多產是保護因素[6]。子宮內膜息肉好發部位在宮腔底部，其次為宮角部，臨床表現為不孕不育、經期延長、經量增多、絕經后子宮不規律出血等。筆者所在單位為婦幼保健院，接診的多是因不孕不育或月經不調就診的患者，故本組患者相對年輕。子宮內膜息肉的主要診斷方法為經腹壁超聲、經陰道三維超聲、子宮腔內聲學造影術、診斷性刮宮術、宮腔鏡探查術等。經陰道超聲常為臨床首選診斷方法，宮腔鏡檢查聯合病理診斷為子宮內膜息肉的金標準[7]。

3.2 經陰道三維超聲的影像學表現及其優勢

在超聲圖像上，子宮增大往往不明顯，由于息肉的存在，宮腔線可以變形或消失，子宮內膜息肉常表現為宮腔內邊界清晰、回聲均勻的單個或多個增強回聲團。息肉內部可因腺體擴張而形成囊性結構，息肉形態一般為長形或者舌形，彩色多普勒超聲可探及蒂部血管，息肉內則無血流或血流不豐富[8-9]。經腹壁超聲檢查易受諸多因素影響，如患者肥胖腹壁透聲差、腸內容物或腸管積氣較多等。經陰道三維超聲探頭頻率高、探查距離短，緊貼陰道后穹窿，不必充盈膀胱，排除了肥胖、腸腔積氣等影響因素，更接近檢查部位，檢出率及準確性均明顯提高。經陰道三維超聲能清楚地顯示子宮膜息肉內血流以及子宮內膜線受壓變形情況（見圖3）。本組病例診斷符合率為91.6%，與萬娜等[10]報道的結果相似。

圖1 經陰道三維超聲顯示單發子宮內膜息肉

圖2 經陰道三維超聲顯示多發子宮內膜息肉

圖3 經陰道三維超聲顯示子宮內膜息肉星點狀血流信號

3.3 經陰道三維超聲檢查的局限性及其影響因素

受各方面條件限制，如超聲設備型號、操作手法及個人經驗，即使是經陰道三維超聲檢查也存在漏診和誤診。相關文獻報道，子宮內膜息肉隨個體激素變化、相關藥物的使用等情況而不同，部分子宮內膜息肉患者的影像學表現缺乏特異性、不典型，部分多發子宮內膜息肉患者僅表現為子宮局部內膜增厚、回聲不均勻，容易與其他宮內病變混淆。子宮內膜息肉鑒別診斷的常見疾病主要有：黏膜下子宮肌瘤、單純性子宮內膜增生、早期子宮內膜癌等。子宮內膜息肉常常表現為血流信號不豐富，少許星點狀信號或無明顯血流信號；黏膜下子宮肌瘤常表現為圓形病灶、后方回聲衰減，血流信號較豐富，周邊環形、基底樹狀的血流信號[11-12]；單純子宮內膜增生表現為子宮內膜均勻增厚、對稱，宮腔線清晰、居中、無偏移；子宮內膜癌常顯示形態不規則、邊界模糊的腫塊影，內膜增厚，病灶回聲不均勻、局部與肌層分界不清，血流信號較其他內膜病變更豐富。本組病例經陰道三維超聲檢查漏診11例：3例子宮呈水平位，超聲聲像圖顯示不滿意，該漏診病例提示臨床工作中如遇到子宮水平位的患者應做經腹壁超聲作為補充，以提高病變檢出率；5例聲像圖不典型，僅顯示內膜增厚，回聲尚均勻，內膜線未見明顯偏移；3例因操作手法錯誤、經驗欠缺，未獲得滿意影像信息。

3.4 宮腔鏡的優勢及缺點

以往確診子宮內膜息肉的方法是診斷性刮宮，存在漏診、誤診率高等缺點。宮腔鏡作為目前一種較為先進的診斷和治療手段，與經陰道三維超聲和診斷性刮宮檢查相比，準確率更高，可對宮腔進行直接觀察并提取組織活檢。有文獻報道[13]，宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的敏感性、特異性分別為91.9%和95%。但其也存在一些缺陷與不足，如作為侵入性檢查容易引發子宮穿孔、大出血、盆腔感染等并發癥。

總之，經陰道三維超聲可以對病灶進行多切面、多角度的觀察，對較小的子宮內膜息肉也能較好地顯示，展示宮腔內病變與內膜的空間關系，且操作簡單、安全、無痛苦，為臨床診斷子宮內膜息肉提供可靠依據，具有較高的臨床價值。