2型糖尿病合并腦橋梗死的影像學特征及影響因素分析

王紅霞，劉欣，王麗娟，呂娜

腦橋梗死占腦梗死的7%，有研究表明2型糖尿病是腦干梗死的獨立危險因素［1］。糖尿病患者的腦卒中更傾向于發生在后循環，尤其是腦橋，并且預后更差，病死率更高。糖尿病與特殊的腦梗死類型、病因、梗死灶部位有關［2］。目前關于2型糖尿病合并腦橋梗死的影像學特征報道較少，本研究旨在探討糖尿病合并腦橋梗死的影像學特點及影響因素，以期對臨床研究其梗死灶特征、發病機制具有指導意義。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：腦橋梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］的急性腦梗死的診斷標準，患者1周內經顱腦磁共振成像（MRI）檢查確診，并完成腦血管的影像學檢查，包括顱腦MRI、磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）?；颊呷朐汉缶鶕撬浇o予藥物干預，空腹血糖維持在7.0 mmol/L左右，餐后血糖維持在10.0 mmol/L左右。排除標準：（1）合并新發的其他部位腦梗死；（2）既往存在心房顫動和/或心臟瓣膜病。

1.2 一般資料 回顧性選取2015年3月—2017年3月于北京市中關村醫院神經內科住院的符合研究標準的急性腦橋梗死患者86例。其中男61例、女25例，年齡35～83歲，平均年齡（64.7±9.0）歲。將2型糖尿病合并腦橋梗死患者歸為糖尿病組（n=38），非2型糖尿病合并腦橋梗死患者歸為非糖尿病組（n=48）。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 臨床資料包括以下內容：（1）性別、年齡、血管病危險因素（高血壓史、冠心病史、腦卒中史）。（2）入院及出院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分；NIHSS評分增加≥2分定義為神經功能缺損早期進展［3］。（3）入院次日低密度脂蛋白。（4）入院時收縮壓和舒張壓。（5）短期預后不良情況，其判定標準為出院時改良Rankin量表（mRS）評分≥3分（出現嚴重殘障或死亡）。

1.3.2 影像學資料 影像學資料包括以下內容：（1）根據擴散加權成像（DWI）測定梗死灶最大徑。（2）根據DWI橫斷面成像判斷梗死灶各動脈供血分布。腦橋劃分為4個動脈供血區：腦橋前內側及前外側動脈供血區、腦橋外側動脈供血區和腦橋后部動脈供血區［4-6］。（3）應用DWI、MRA或CTA對腦橋梗死進行病因分型，并評價是否存在顱內動脈粥樣硬化。急性腦橋梗死病因分型的判斷標準［7］：大動脈閉塞性為影像學檢查確定梗死灶相應部位的椎動脈或基底動脈狹窄＞50%；基底動脈分支病變性為腦橋的梗死灶到達腦橋腹側表面，不伴有大動脈狹窄或潛在心源性栓子；小動脈病變性為腦橋梗死灶的直徑＜1.5 cm，梗死灶未及腦橋腹側表面，不伴有大動脈狹窄或潛在心源性栓子（見圖1～3）。（4）腦橋梗死范圍。根據DWI橫斷面成像判斷梗死灶是否延伸至腦橋腹側表面（見圖1～3）。（5）判斷基底動脈主干及顱內其他血管是否狹窄。（6）應用頸動脈彩色超聲評價顱外動脈粥樣硬化情況。所有影像學圖像由2名神經科醫師進行盲法評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；2型糖尿病合并腦橋梗死影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖1 顱腦磁共振成像（MRI）示基底動脈狹窄Figure 1 Cerebral magnetic resonance imaging showing basilar artery stenosis圖2 顱腦擴散加權成像（DWI）示基底動脈穿支病變（病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面）Figure 2 Cerebral DWI showing lesions of basilar artery perforating branches （lesions extended from the deep pons to the ventral surface of the pons）圖3 顱腦DWI示小動脈病變（腦橋深部病灶，未延伸至腦橋腹側表面）Figure 3 Cerebral DWI showing small artery lesions（lesions of the deep pons did not extend to the ventral surface of the pons）

2.1 兩組臨床資料比較 糖尿病組腦卒中史發生率、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、入院時收縮壓、短期預后不良發生率高于非糖尿病組，入院時舒張壓低于非糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、高血壓史發生率、冠心病史發生率、神經功能缺損早期進展發生率、低密度脂蛋白比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組影像學資料比較 糖尿病組腦橋前內側梗死、梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面、基底動脈狹窄發生率均高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組梗死灶最大徑及顱內其他血管狹窄、頸動脈粥樣硬化發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以腦卒中史（賦值：有=1，無=0）、入院時舒張壓（為連續變量）、腦橋動脈供血區梗死部位（賦值：腦橋前內側梗死=1，腦橋前外側梗死=2，腦橋外側梗死=3，腦橋后部梗死=4）、腦橋梗死范圍（賦值：梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面=1，腦橋深部梗死灶、未延伸至腦橋腹側表面=0）、基底動脈狹窄（賦值：有=1，無=0）為自變量，以是否為2型糖尿病合并腦橋梗死為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，腦卒中史與基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

2009年加拿大卒中網絡登記（RCSN）研究結果顯示，與前循環梗死比較，糖尿病患者更具有后循環梗死的風險［2］。LI等［7］研究證明，糖化血紅蛋白是腦干梗死的獨立危險因素［8］。目前對2型糖尿病合并腦橋梗死影像學特征的報道較少，本研究旨在探討2型糖尿病合并腦橋梗死的影像學特點及影響因素。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups

表2 兩組影像學資料比較Table 2 Comparison of the imaging data between the two groups

表3 2型糖尿病合并腦橋梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for pontine infarction in the patients with type 2 diabetes

孤立單側腦橋梗死病因判斷標準如下：（1）大動脈閉塞性病變。（2）基底動脈分支病變。（3）小血管病變。（4）其他病因。（5）病因不能確定。本研究顯示，糖尿病組71.1%的患者梗死灶由腦橋深部延伸至腹側表面，為基底動脈分支病變，25.7%的患者存在基底動脈狹窄；基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。因此，推測2型糖尿病合并腦橋梗死的主要病因為基底動脈分支病變，其次為大血管病變。KLEIN等［9］報道，腦橋梗死患者僅16例MRA顯示基底動脈狹窄，低于本研究的25.7%，考慮與本研究采用CTA或MRA評估基底動脈狹窄有關；另外與合并2型糖尿病有關。KLEIN等［9］報道，高水平的糖化血紅蛋白是基底動脈粥樣硬化的獨立危險因素。有研究顯示，隨著血管區域的下移（從大腦中動脈到基底動脈、椎動脈），動脈粥樣硬化發生率顯著增加［10］。糖尿病導致缺血性腦卒中的病理生理機制包括大動脈粥樣硬化和小動脈硬化。動脈粥樣硬化不但可影響椎-基底動脈的起始段或分叉處等大中動脈，而且可以使旁正中動脈，甚至短旋動脈、長旋動脈等小動脈發生脂質透明樣變性及硬化［8，11］。

本研究顯示，與非糖尿病組相比，糖尿病組入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分均明顯升高。糖尿病組51.4%的患者出院時mRS評分≥3分，提示短期預后不良發生率高，與非糖尿病組（18.8%）比較有明顯差異。提示2型糖尿病患者發生腦橋梗死后，神經功能殘疾重，后果更嚴重，預后差。

本研究顯示，糖尿病組73.7%的患者梗死灶位于腦橋前內側，高于非糖尿病組的52.2%。腦橋前內側由腦橋旁正中動脈供血。徐杰等［12］對73例腦橋梗死患者行高分辨磁共振成像及顱腦MRA檢查，結果顯示腦橋旁正中動脈梗死患者基底動脈斑塊發生率高，堵塞基底動脈分支開口，引起腦橋旁正中動脈梗死。錐體束由腦橋基底部穿過，內側丘系和脊髓丘腦束位于前內和前外側腦橋動脈供血區后部，因此腦橋旁正中動脈梗死后多數患者存在偏側癱瘓合并偏身感覺障礙，神經功能缺損更嚴重，預后較差。

田英等［13］報道，糖尿病合并腦橋梗死患者在DWI橫斷面成像上，梗死灶多累及兩個層面，而非糖尿病合并腦橋梗死患者的梗死灶多累及一個層面，提示糖尿病合并腦橋梗死患者梗死灶體積更大。而本研究顯示，糖尿病組與非糖尿病組梗死灶最大徑間無明顯差異，尚需進一步研究探討。本研究顯示，糖尿病組腦卒中史發生率增高（57.9%），入院時收縮壓增高，與非糖尿病組比較有明顯差異。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腦卒中史是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。馬玉寶等［14］研究也顯示高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化為腦橋梗死的獨立危險因素。

綜上所述，2型糖尿病與腦橋梗死關系密切，2型糖尿病、合并腦橋梗死患者的腦橋前內側梗死、病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面及基底動脈狹窄發生率高；腦卒中史與基底動脈狹窄是2型糖尿病合并腦橋梗死患者的危險因素。早期通過影像學評估其梗死灶特點及載體動脈病變，對于進一步分析其病因、發病機制、評估預后具有重要的指導意義。對糖尿病患者應積極控制動脈粥樣硬化，預防腦橋梗死發生。

本研究價值：

本研究結果顯示，2型糖尿病合并腦橋梗死具有特征性影像學改變，即腦橋前內側梗死、病灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面及基底動脈狹窄發生率高。腦卒中史〔OR（95%CI）=7.139（2.069，24.641）〕與 基 底 動 脈 狹 窄〔OR（95%CI）=5.730（1.017，32.289）〕是2型糖尿病合并腦橋梗死的危險因素。但本研究資料來源于單中心，屬于回顧性研究，尚需進一步大規模的、多中心、前瞻性研究證實。