ICU譫妄評估的監測及評估效果執行情況分析

朱 虹，李小珍

（核工業總醫院蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215000）

譫妄[1]是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、意識模糊或思維紊亂，在ICU發生率較高，尤其是機械通氣患者，譫妄發生率高達80%，導致患者住院時間延長，醫療費用增加，病死率增高等嚴重后果。盡管譫妄和死亡率之間的因果關系還沒有確定，但患有譫妄的重癥病人的死亡時間比沒有譫妄患者高3倍[2]。每增加一天譫妄，死亡風險就增加10%[3]。譫妄的類型有活動過多型、活動過少型和混合型，臨床工作中往往對譫妄的判別存在一定的困難，經驗不足或對譫妄缺乏重視都導致評估準確性受到限制。

本研究首先進行Richmond躁動鎮靜量表（RASS評分），分值在-1-1分再用CAM—ICU評估表和Nu—DESC進行譫妄評估，對于GCS評分＜8分或RASS評分＜—4分則只需進行CAM—ICU評估。通過這兩種評估表對ICU危重患者進行譫妄早期的評估監測和干預，并分析影響評估準確率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年02月-2017年10月在蘇州大學附屬第二醫院ICU收治的168例患者。入選標準：年齡＞18周歲，ICU住院天數≥24h，排除標準：（1）預計在48h內出院；（2）意識不清，無法進行譫妄評估；（3）有嚴重癡呆、精神疾患，無法很好配合進行譫妄評估，可能導致結果呈現假陽性的患者；（4）無法進行各種方式的互動交流（語言、肢體）；（5）生命體征不穩定的患者；（6）有視力、聽力減退的患者。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料，主要包括患者的一般資料，基礎疾病，ICU入住時間，急性生理與慢性健康評分量表（APPACHⅡ），譫妄評估的分值。 質控護士每天對符合入選標準的患者進行譫妄評估,并負責收集前一天床位護士評估結果的記錄。

1.3 評估工具

1.3.1 Richmond躁動鎮靜量表(RASS評分)：對譫妄評估首先進行鎮靜評分，對于RASS在-1-1分以上的患者，則繼續進行CAM-ICU的評估。

1.3.2 ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）

在評估譫妄的過程中，按照特征順序，依次判斷患者意識狀態的急性改變或反復波動，注意缺損、思維紊亂及意識清晰度的改變【4-5】。CAM-ICU陽性的判斷：特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，表示譫妄存在。此種方法是專門為非精神科醫護人員評估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄的評估工具。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件，質控前后護士對譫妄評估結果比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 168例ICU患者各種疾病的譫妄發生率（表1）

表1 168例ICU患者各種疾病的譫妄發生率

2.2 譫妄評估的護理人員構成

進行譫妄評估的ICU護士共26名，護士的學歷、職稱、工作年限等情況（表2）

表2 運用CAM-ICU評估表的護士資料

2.3 譫妄評估的執行情況 （表3）

表3 護士對譫妄評估的執行情況 [n(%)]

3 討論

3.1 加強對低年資護士譫妄評估能力的培訓

表2所示：科室的護理人員以年輕護士占多數，她們由于經驗所限，對譫妄的評估存在一定的困難。對于ICU的高危人群還不能很好判別，往往僅把患者的行為和反應作為識別譫妄的唯一依據，對于譫妄的前兆表現不能預見。針對這種情況科室在同步完成譫妄指導約束課題的同時，成立譫妄評估小組，成員是科室2名經過譫妄培訓的主管護師,研究小組總負責人是科室護士長。護士長和科主任對全科護士進行有關譫妄評估知識的培訓，通過在臨床實際工作中反復運用譫妄評估表進行實戰評估。

機械通氣、老年、癡呆、酗酒、異地人員、高APACHEⅡ評分是監護室環境中發生譫妄的高危因素，對此類患者應盡早采用預防措施，并常規使用譫妄評估表進行譫妄評估。表1所示，譫妄的發生年齡段以高齡居多，而且臨床上安靜型譫妄比活躍型譫妄更加隱匿，護理人員護理這類患者時，如果經驗缺乏或對譫妄的知識掌握不夠，往往會錯過對譫妄的時機把握。表3所示，護理人員對患者譫妄評估存在評估不準確等問題。

3.2 制定科室譫妄評估的規范

針對科室護理人員對譫妄評估的存在問題，對人員進行相關的知識培訓，經查閱中外文獻資料，科室內部達成一致，制定并完善了評估表流程，每班在護理電子系統中評估。床位護士按照評分量表逐一條目的進行譫妄評估并記錄，每天由組長負責檢查評估的落實情況，第二天白天由質控護士再收集前一天的評估數據，對評估的準確性進行評判。

3.3 提高對譫妄評估的重視程度

美國的一項橫斷面研究顯示，25%的ICU護士表示在以往的護理工作中并沒有將ICU譫妄當作臨床問題。對于患者的疾病診斷可能醫護人員更加地關注，而譫妄在ICU中是一個很常見而容易被忽視的問題，究其原因主要還是對譫妄知識的欠缺。通過調查分析在實際評估中存在某些現象，由于平時工作忙碌，護士可能會重視護理治療過程而輕視對譫妄的關注，對于譫妄的診斷也是表淺的去實施，不能很好地按照條目逐一去完成。而且在譫妄的診斷上對于某些患者評判存在困難，這就導致了譫妄評估流于形式。