淺談正畸治療與TMD關系研究

喻書琛

【摘 要】顳下頜關節紊亂?。═MD）與多種因素有關（心理社會因素、牙合因素、免疫因素、關節負荷過重、關節解剖變化、其他），其中，異常合關系如閉鎖型深覆牙合、個別前牙與后牙反牙合、后牙鎖牙合、一側后牙反牙合、下頜偏斜、磨牙伸長、磨牙傾斜等是誘發TMD的高危險牙合因素。一直以來，錯頜畸形與TMD之間、正畸治療與TMD之間的關系都是正畸領域關注的焦點，錯頜畸形是否可導致TMD、正畸治療是否會導致TMD抑或是可預防TMD發生等等，本文旨在對該領域觀點進行系統性回顧，為相關研究提供理論參考。

【關鍵詞】顳下頜關節紊亂?。═MD）；正畸治療；錯頜畸形

【中圖分類號】R78

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）08-207-01

顳下頜關節紊亂?。═MD）是一類與心理社會因素、牙合因素、免疫因素、解剖因素、行為習慣等因素相關的，以關節區疼痛、弾響及雜音、下頜運動異常為主要癥狀的疾病。其確切病因尚未明了，但臨床上TMD患者多伴有不同類型的錯頜畸形，因此也有錯頜而導致TMD的機制猜想；與此同時，有關正畸治療中及治療后部分患者出現TMD相關癥狀的報道也不在少數，引發學者對正畸過程和TMD關系的思考，究竟是正畸作用影響了TMJ的穩定還是其他因素或是增齡性改變導致TMD的出現抑或是正畸治療通過糾正錯頜繼而對TMD的出現有預防作用。因暫無循證醫學證據表明正畸會對TMJ造成直接損害，且從大量文獻整體分析發現正畸治療并不會引起TMD，但針對正畸與TMD關系，觀點大致分為上述三類。

1 TMD病因

有關TMD的病因尚不清楚，缺乏以循證醫學為基礎的臨床研究，而主要是以臨床經驗為參考的證據為多，2002年Alanen[1]指出，目前現有的關于錯牙合畸形與TMD關系的文獻并不具備充分的說服力，原因為：（1）多數有關TMD的病因學研究所選用的樣本沒有代表性；（2）許多文獻將“危險因素”或“相關因素”與“致病因素”相混淆；（3）有關人工干預性研究中存在缺陷，由于健康人與TMD患者對于試驗中的咬合干擾的敏感性不同，所以影響了研究結果的準確性。目前，一般認為TMD與以下因素有關[2]：①心理社會因素，臨床發現，TMD患者常伴有緊張、易怒、失眠等精神癥狀。②牙合因素：盡管尚無錯牙合畸形導致TMD的直接證據，但大量臨床病例反映出部分錯牙合 畸形與TMD之間關系密切。主要有：閉鎖型深覆牙合、個別前牙與后牙反牙合、后牙鎖牙合、一側后牙反牙合、下頜偏斜、磨牙伸長、磨牙傾斜、第三磨牙咬合異常等。分析以上錯牙合與TMD之間的內在聯系，因咬合異常導致下頜偏移，使得髁狀突、關節盤、關節窩之間的解剖與功能關系發生改變，在其他因素的綜合作用下，導致TMD發生。③免疫因素④關節負荷過重⑤關節解剖因素⑥其他如寒冷刺激、長期伏案、手撐下頜等不良習慣等。

2 錯頜與TMD

牙合因素作為易感因素常被看作是導致TMD的主要因素之一，并由此提出較多病原學及治療理論，如驗矯治器、導下頜向前的矯治器、調牙合、修復、正畸及正頜等。一些特征性的牙合表現的確與TMD的發生有明顯的關系，這些畸形可能包括：閉鎖型深覆牙合、個別前牙與后牙反牙合 、后牙鎖牙合 、一側后牙反牙合 、下頜偏斜、磨牙伸長、磨牙傾斜、第三磨牙咬合異常等。早在20世紀初就已提出咬牙合異常病因學說，即不正常的上下頜骨位置關系和不正常的牙齒咬牙合接觸會改變韌帶及咀嚼肌的應力負荷，并漸進性的影響髁突和關節窩的形態，影響下頜運動及咀嚼肌的功能，大量研究表明不同錯牙合類型的顳下頜關節負荷不同[3]。王靜等[4]研究了正畸治療對伴顳下頜關節彈響安氏Ⅱ2錯牙合患者顳下頜關節結構的影響中談到，安氏Ⅱ2錯牙合患者的面下1/3垂直距離較低，咀嚼肌群粗大，顳下頜關節系統的負荷較其他錯牙合畸形更重，且該類錯駘特征性的臨床表現易導致髁突位置后移，升高的關節內壓力可引發關節內各表面間的滑動不再平滑，關節盤發生形態變化或移位，導致開閉口過程中出現彈響。安氏Ⅱ2錯牙合被認為對顳頜關節影響較大，與顳下頜關節彈響的發生特別相關。

3 正畸治療與TMD關系觀點

3.1 正畸治療與TMD有關 隨著臨床病例報道發現，正畸治療后出現TMD癥狀的患者不在少數，因此，一些學者通過研究發現，正畸治療與TMD存在微弱的因果關系，但正畸治療并不是引起TMD的必要因素。正畸治療對口頜系統的負面影響主要源自干擾或正畸治療結束時新建的咬合，這會不可避免地產生一些暫時性的早接觸點，這類異常早接觸的長期存在就可能導致TMD；且當拔除前磨牙內收切牙時，常使髁突后移，而髁突相對地后退會造成對關節盤后區的壓迫，當超過其負載能力時，造成疼痛或彈響[5]，但也有學者明確提出拔牙矯治與TMD發病無關。劉怡等[6]認為正畸治療中所應用的頜間牽引在引起下頜調位的同時，也會改變正常的盤-突關系，引起關節結構的改變，造成臨床上顳下頜關節的不適。馬緒臣等[7]進行435例正畸患者顳下頜關節紊亂病發病情況分析發現，正畸后髁突病變的發生率增加，不能完全用增齡性改變解釋。正畸前存在關節彈響及髁突病變是正畸過程中出現疼痛、開口受限等癥狀的危險因素。但以上觀點僅僅是專家根據臨床經驗推測出的假說，并未經過循證醫學確切的驗證。

3.2 正畸治療與TMD無關 關于正畸治療是否會引起TMD 的病理改變，有大量文獻報道。盡管研究的方法不同，但絕大多數研究表明，正畸治療與TMD 的發生無關。

青春期人群的TMD癥狀和體征的發生頻率和嚴重程度有隨年齡增長而升高的趨勢。Wanman等[8]研究表明，青少年關節彈響的發生率高達17.5%，在分析正畸治療中TMD的發生情況時，一定要考慮該年齡段對照組人群中的TMD發生情況?；谶@一情況考慮，正畸治療過程中出現的TMD可能與正畸治療本身無關。

為比較正畸治療史和TMD 患者患病率之間的關系，Lagerstrom等[9]調查了1 554 名19 歲患者，其中860 名患者接受了正畸治療，694 名患者未接受正畸治療。調查包括量表和咀嚼系統功能檢查，結果顯示，接受和未接受正畸治療的患者間TMD 的發生率并無明顯差異。絕大多數接受了正畸治療的19 歲患者擁有功能良好的咀嚼系統，發生嚴重TMD 者很少，且女性發病率高于男性，提示正畸治療和TMD 的發生無關。

3.3 正畸治療可預防TMD發生 Egermark等[10]檢查了402 名有顱下頜紊亂癥（craniomandibular disorder， CMD）癥狀的兒童，10 年后再次對他們進行量表問卷調查和臨床檢查，以評估早期接受了正畸治療和未接受治療者的CMD 患病率有無差異。結果顯示，有正畸治療史的患者CMD 患病率（包括關節彈響、雜音等癥狀）低于未接受正畸治療者，有正畸治療史的患者功能障礙指數低于未接受正畸治療者。

尚無充分證據表明正畸治療可預防TMD，但單側后牙反牙合 的矯正對于TMD有無預防作用還值得進一步研究。

4 結束語

綜上所述，目前絕大多數研究表明正畸治療與TMD 的發生無關，既不會引起TMD 發生，也不會加重TMD。然而確實有患者在正畸治療過程中出現關節疼痛等不適的癥狀，許多專家根據臨床經驗也對此推測出了一些假說，但并未經過循證醫學確切的驗證，兩者之間的關系有待于進一步的深入研究。雖然有研究結果顯示，正畸治療后患者TMD 的癥狀得到了有效緩解，或者正畸治療后患者在一定時期內易出現TMD 的癥狀和體征，但這些研究結果只代表統計學上有意義，遠遠不能確定正畸治療在TMD 病因學里的作用。但對于一些特殊類型的錯牙合與正畸治療不當造成的咬合干擾、下頜頜位偏移等，在臨床中應給予高度關注，避免由于臨床醫生的疏忽或治療不當，誘發TMD的發生。

參考文獻

[1] Alanen P.Occlusion and te“pommandibular disorders（TMD）：still unsolved question？[J].J Dent Res，2002，81（8）：518—519.

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[4] 王靜，趙世俊，王云軍，王娟，陳萍，呂敏敏，杜連美，沈悅，馬超.正畸治療對伴顳下頜關節彈響安氏Ⅱ～2錯牙合患者顳下頜關節結構的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（18）：2028-2030.

[5] 張丁.顳下頜關節紊亂病及口腔正畸治療[J].中華臨床醫師雜志，2009，3（09）：1457-1462.

[6] 劉怡， 傅民魁. 口腔正畸學， 2005， 13（2）：86-88.

[7] 趙燕平，馬緒臣.435例正畸患者顳下頜關節紊亂病發病情況分析[J].現代口腔醫學雜志，2002（04）：326-328+385.

[8] Wanman A，Agerberg G.Temporomandibularjoint sounds in ado-lescents：a longitudinal study[J].Oral Surg，Oral Med，Oral Path01.1990，69（1）：2-9.

[9] Lagerstrom L， Egermark I， Carlsson GE. Swed Dent J，1998， 22（5/6）：177-186.

[10] Egermark I， Magnusson T， Carlsson GE. Angle Orthod，2003， 73（2）：109-115.