臨床傷口類型與特點

唐樂米

【摘 要】本文主要論述了傷口的種類與疤痕的愈合。文章總體大致分為四個部分。分別詳細闡述了傷口種類的不同與形成疤痕的原因和處理方法。詳細介紹了人體的皮膚結構，以至更明晰疤痕的形成過程與形成部位的不同對人體的影響。同時，又闡述了出現傷口的處理方法和具體操作的注意事項，給人們提供良好正確的參考。本文主要對胸部和腹部手術切口進行了分類列舉。

【關鍵詞】傷口；拆線換藥；疤痕

【中圖分類號】 R969.4

【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-238-01

1 傷口

1.1 傷口（切口）的種類及其預后 傷口是受傷破裂的地方，大多是指皮膚、肌肉、粘膜的破裂。根據受傷方式的不同，傷口的種類可分為擦傷，割傷，撞傷，燒傷和燙傷。不同傷口處理方法不同。想要預測傷口的病情發展并給予相應的治療，就要了解傷口的特點。要進一步了解身體各部位，皮膚各層次之間傷口的差別

1.2 手術傷口（切口）分級 手術切口根據創傷和污染的可能性分為三類：無菌切口、可能污染切口和污染切口；例如：呼吸道、消化道、口腔部位的手術或甲狀腺次全切除術、開顱術、閉合性骨折切開復位術等為無菌切口。闌尾、胃、子宮等部位的手術為可能污染切口。切口直接暴露于感染區域（如胃、十二指腸穿孔的手術）和與口腔相通的手術為污染切口。

手術切口還可分為：Ⅰ類（清潔）切口、Ⅱ類（清潔-污染）切口、Ⅲ類（污染）切口、Ⅳ類（污穢-污染）切口。例如：單純甲狀腺手術、白內障、卵巢手術、單純骨折切開復位術等為Ⅰ類切口。剖宮產、宮頸錐切、闌尾切除、膽囊切除為Ⅱ切口?；撔躁@尾炎、唇腭裂手術、扁桃體手術為Ⅲ類切口。

1.3 手術切口愈合分級 愈合分級是判定傷口愈合的標準?？煞譃槿墸杭准売?、乙級愈合和丙級愈合。甲級愈合：愈合優良，沒有不良反應的初期愈合。乙級愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應。有血腫但未化膿。丙級愈合：指切口化膿，需要做切口切開引流。

1.4 不同傷口特征及臨床注意事情

擦傷主要特征：表皮脫落，血痕，滲血。局部疼痛，有輕度炎癥。

割傷的主要特征：傷口邊緣整齊，傷口或深或淺。

燒傷的主要特征：局部干燥疼痛，微腫而紅。

刺傷的主要特征：傷口較小較深，傷口內有異物存在，易并發厭氧菌感染。

對于傷口的處理：先要對傷口進行清潔處理，保證無菌規范操作。清潔時注意一些消毒劑刺激性較強，不可直接涂抹在傷口處。還要注意對異物的取出，一些傷口的異物不可直接拔出，以免損傷內臟器官。

2 皮膚結構層次及疤痕的形成

2.1 皮膚的結構層次 皮膚層次可以分為三大部分：表皮、真皮、皮下組織。

表皮是皮膚的最外層，其覆蓋全身且具有保護作用。表皮內沒有血管，因此劃傷后不會出血。表皮由外向內又可以分為5層：角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層和基底層?；讓游挥诒砥ぷ钌钐?，成柵欄狀排列，只有一層細胞可以分裂；棘層與基底層合稱生長帶，由4-8層帶棘的多角形細胞組成，細胞棘突很明顯，是表皮中最后的一層，可以不斷產生新細胞；顆粒層由2-4層菱形細胞組成，對光線反射有阻斷作用，可防止異物侵入，過濾紫外線；透明層由2-3層扁平無核細胞組成，可控制皮膚的水分，防止水分流失，呈無色透明，光線可以通過；角質層是表皮最外層，由4-8層極扁平無核的角化細胞組成，含有角蛋白及角質脂肪，無血管和神經，可防止表面水分蒸發，有很強的吸水性。表皮還起到防止皮膚干燥和免疫監督的作用。

真皮厚度為0.2厘米左右。大部分由蛋白質組成。真皮可以讓皮膚富有延展性和彈性。保護毛細血管等物質，能夠很好地形成離子通道，形成水分和營養成分的吸收通道。

皮下組織位于真皮下方，屬于間葉組織，是一層比較疏松的組織。主要成分是脂肪細胞、纖維間隔和血管。脂肪細胞為圓形或卵圓形，胞質內充滿脂質，少數線粒體和較多游離的核糖體。皮下組織分布于真皮和肌膜，是一個天然的緩沖墊，能緩沖外來壓力；同時又是熱的絕緣體，能儲存能量。除脂肪外，皮下組織還含有豐富的血管，淋巴管和神經等。

2.2 疤痕的形成 皮膚疤痕是皮膚損傷達到一定程度后，組織通過自我修復所留下的結果。當皮膚損傷到真皮甚至皮下組織時，疤痕的形成就不可避免了。在傷口愈合的過程中，肉芽逐漸纖維化。豐富的膠原沉積伴膠原構型紊亂是形成疤痕的原因

疤痕可以分為增生性疤痕、疤痕疙瘩、淺表性疤痕、萎縮性疤痕、攣縮性疤痕、凹陷性疤痕和橋狀疤痕。增生性疤痕一般由外傷縫合時對位不良、皮膚治療過度、皮膚擦傷過深等原因造成。疤痕疙瘩為一般高于正常皮膚的腫塊。大多是疤痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內，包括外科手術、撕裂傷、文身、灼傷、動物咬傷等。增生性疤痕往往延續數月和幾年后，才漸漸發生退行性變化，表面顏色變淺，瘢痕逐漸變軟、平坦；發生于血供比較豐富的部位瘢痕增生期較長；而發生于供血較差如四肢末端的部位瘢痕增生期較短。

疤痕的形成主要有三個階段：

第一階段，真皮組織內的免疫細胞向切口聚集，釋放酶溶解血凝塊，抵抗病毒病原的入侵，刺激其生長。

第二階段，表皮細胞和真皮纖維成分開始增生，形成初期的肉芽組織。

第三階段，傷口周圍纖維收縮，傷口緊致，傷口愈合，疤痕形成。

3 不同部位傷口拆線換藥時間特點

不同部位拆線換藥時間不同。面頸部傷口大約4～5天就可以拆除傷口縫線，四肢拆除縫線的時間約10-12日；下腹部時間為6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部拆線時間為7-9日。減張縫線為14天。例如：眼睛3-4日，面部4-5日，頸部4-5日，頭皮7日，軀干6-14日，手足10-21日，關節14日。但如果遇到特殊情況，會延遲拆線時間。如嚴重貧血、消瘦；嚴重失水或水電解質紊亂尚未糾正；老年患者及嬰幼兒。

對于普通感染傷口，分泌物不多，肉芽上皮生長較好者，可以間隔1-2天換藥1-2次；分泌物較多的創面，應每天或隔天換藥一次。而較大較深的傷口，應每天換藥1-2次。例如：一位皮擦傷患者，傷口深部肌肉未受損也未感染，只需清創后消毒擦拭，便可抑制細菌的生長；而一臀部肌肉嚴重感染的患者則需要每日更換一次藥。當有新肉芽生長出時，則隔天一換藥。

4 常見胸、腹切口種類

常見的胸部切口種類分為前外側切口、后外側切口與側胸切口。

前外側切口：切口長、術野大、顯露好、尤其是后縱隔顯露，較容易處理胸內黏連。但切斷胸壁肌肉較多，創傷大，出血多，時間長，術后疼痛感強烈?；颊邆扰P位會影響順暢呼吸，不利于心肺功能差的患者。

后外側切口：能夠在術后實現肋間隙的正常解剖復原，更好地減輕術后疼痛，減少住院時間，利于患者的恢復。對于食管癌患者，選擇胸后外側切口，可以從右側顯露胸段食管無主動脈弓的阻擋，術野好。右進胸切除食管癌，可較方便的處理靜脈腫瘤，同時便于對上縱隔、氣管隆突下、及食管旁淋巴結的清掃。此切口進行右胸，腹部兩個切口，可以充分，全面，徹底的了解腫瘤的擴散和轉移情況。

側胸切口：需切斷背闊肌，切口長且損傷大，病人恢復得慢，易導致多種并發癥。

常見的腹部切口種類分為正中切口、旁正中切口、經腹直肌切口、旁腹直肌切口、肋緣下切口、右下腹斜切口、橫切口、向上延伸的正中切口并切除劍突。切口種類多樣，要根據具體病情選擇適合的切口類型。不同切口種類決定了傷口疤痕的形成。

正中切口：是進入腹腔最常用的切口。易于干燥，出血量小，便于操作且快速，暴露腹腔滿意，術后并發癥少。但腹部正中切口傷口易裂開。是在胃腸手術中常用的方法。

腹部橫切口：用撕扯法分離皮下脂肪、肌肉、腹膜。手術時間短，損傷小，術后疼痛輕，縮短拆線時間。主要運用于子宮手術。

5 結論

臨床工作中，無論是手術切口還是意外傷口，都應該按照傷口的位置和深度采取不同的處理方式。不同的傷口預后的情況也有所不同，傷口愈合時間，愈合疤痕等問題使我們通常所關心的，因此了解不同傷口的特點有助于我們更好地處理可能癥狀。

參考文獻

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