深化醫改背景下醫院藥學發展與藥師工作模式探討

張欽樸

【摘 要】目的：進行醫院藥學發展與藥師工作模式探討，為盡快適應深化醫改形勢，促進醫院藥學發展提供參考。方法：認真學習和分析深化醫改方案，對比國內外醫院藥學發展情況，提出我國醫院藥學發展方向及藥師工作模式。結果：我國醫院藥學服務還不能適應深化醫改方案的要求，需要迅速改進和完善。結論：深化醫改背景下，必須盡快完善相關制度和落實藥事服務費，促進醫院藥師隊伍的快速發展，保障以合理用藥為核心的基本藥物制度平穩實現。

【關鍵詞】深化醫改； 醫院藥學； 藥師； 工作模式

【中圖分類號】 R197.324

【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-282-01

在我國，由于經濟體制由計劃經濟向市場經濟的快速轉變，原有的醫療衛生體制改革的力度不夠，致使社會中出現了百姓看病難、看病貴的強烈不和諧音，其中的藥品費用成了被多方指責的改革難點，藥品的利益之爭更成了導致嚴重的不合理用藥的首因。而藥物研究的深入和新藥品種的不斷增加，使藥物信息量迅速膨脹，也成了不合理用藥的部分原因。藥物的不合理使用不僅嚴重危害了病人的健康，而且浪費了有限的衛生資源，這就使開展臨床藥學工作成為中國醫療體制改革中非常必要而重要的一項措施。深化醫改收入格局下的大醫療環境對醫院藥學的發展既是機遇又是挑戰。本課題主要對深化醫改背景下醫院藥學的發展方向及藥師工作模式進行探討，發現只有改變現階段醫院藥學的服務模式，將醫院藥學的工作重心放在以病人為中心，為患者提供全程化、精細化的藥學服務，保障患者用藥安全、合理上，才能適應新形勢下醫院藥學發展的需要，才能使藥師發揮更大的作用，體現出藥師的職業價值。

一、深化醫改背景下醫院藥學的發展的現狀與意義

學科發展要與社會需求緊密結合，也要與社會相關學科的發展相匹配。新時期醫院的社會環境發生了改變，人們的社會需求從更多的關注產品到更多的關注服務。新醫改收入格局下藥師提供藥學服務，要求實施事前處方、醫囑審核和事中對患者適宜的用藥宣教，與醫、護共同配合，做好患者的合理用藥、安全用藥工作。

1.我國開展臨床藥學工作的現狀與意義

首先減少藥物不良反應，不合理用藥的情況在我國非常嚴重，大約占全部用藥的15%。每年5000多萬的住院患者中，因藥物不良反應而入院的超過500萬人次，死于藥品不良反應的有19萬人。而調研發現，聯合用藥種類愈多，不良反應發生率也就愈大。因此，應通過開展臨床藥學工作，強調合理用藥，避免不必要的藥物不良反應。其次提高藥物治療水平，現階段的臨床工作中，很多疾病可以得到確診，但卻難以治愈。以感染性心內膜炎為例，治療時應根據致病菌的種類來選用抗生素，如草綠色鏈球菌引起的可選用青霉素加鏈霉素，而腸球菌引起的則應選用氨節西林，這說明了藥物治療的復雜性。臨床藥學的開展可以較好地利用臨床藥師的藥物專業知識，對藥物使用問題進行深入地研究與探討，提高藥物治療水平。同時遏制衛生資源浪費，據我國衛生部門的一個粗略估計，因不合理用藥引起的住院患者的藥物不良反應，每年約需花費巧15億人民幣的醫療費用，衛生資源被極大地浪費。但同時，廣大農村地區缺醫少藥的情況卻很嚴重。因此，開展臨床藥學工作，促進全社會合理使用藥物，可以使衛生資源浪費得到一定遏制，也可促進醫療資源在不同地區的合理配置。

2.我國設置臨床藥師制的意義

臨床藥學工作開展的主體是臨床藥師，臨床藥師是指接受過系統高等臨床藥學專業教育，具有臨床藥學專業理論知識與技能，并能承擔醫療機構臨床藥學工作的專業人才。臨床藥師制的設置在現階段的醫療工作中有著重大的意義。藥物使用中的大量問題急需臨床藥師的參與解決在我國，每年大概有上萬種新藥面世。藥物治療方案的可供選擇范圍愈來愈大，但臨床醫生選用藥物的風險也同時在增加，藥物誤用、濫用和過量使用等引起的藥源性疾病及不良反應等問題出現率越來越高。據統計，我國聾啞兒童中的66%病例由不合理使用抗生素引起由藥源性疾病致死的人數占住院死亡人數的11%。此外，看病貴問題中的藥物經濟問題也成為社會熱點之一。認為上市藥品有高達70%的浪費，加強管理、合理用藥可使耗損降為30%。此外，經濟快速發展使病人對個體化用藥的要求越來越強烈。臨床醫師因為工作繁忙，對藥品的使用問題很難深入鉆研，對藥物治療的掌控能力較差。因此，臨床上藥物使用中有大量問題急需作為藥物專家的臨床藥師的參與解決，由臨床藥師協助醫生選擇正確合理的藥物治療方案，對用藥過程進行研究，共同應對藥物治療問題。臨床藥師制的建立是國家控制藥物濫用的必須手段近年來，國家為了宏觀調控藥物濫用現象，限制醫院的大處方行為，按醫院級別的不同分別要求藥品收入不得超過醫院總收入的一定比率例如三級甲等醫院藥品收入必須小于或等于醫院總收入的45%，否則由衛生行政部門予以經濟處罰，而臨床藥師制的建立，有利于對醫院藥品濫用進行監督與管控，臨床藥師制的建立是我國藥學與國際藥學發展接軌的需要中國加入后，我國公立醫院在國家醫療行業中的壟斷地位將被動搖，進入我國的外資醫院擁有先進的醫療儀器與具精湛技術的醫生隊伍，有強大的運作資金與先進的管理理念，藥學工作的先進模式也是其中的優勢之一，要與它們進行抗衡競爭，公立醫院必須苦練內外功，其中藥學工作就存在著向先進模式轉變的急切壓力，臨床藥師制的建立是我國藥學與國際藥學發展接軌的需要。

二、深化醫改背景下醫院藥師工作模式探討

中國臨床藥師的工作內容為查房、參與藥學評估和藥學問診，記錄患者的基本信息、制訂藥學監護計劃，提供藥學教育、執行隨訪等項目。隨著醫療衛生體制改革深入和患者對醫療服務水平要求的不斷提高，傳統的醫院藥學服務模式已不適應新時期的醫院藥學事業發展。藥師的工作職能也發生了根本性的變化。作為一名醫院藥師，要完成當今醫院藥學形勢下藥師職能轉變和角色的重新定位。只有改變現階段醫院藥學的工作模式，將醫院藥學的工作重心放在以病人為中心，為患者全程化、精細化的藥學服務，保障患者用藥安全合理上，才能適應新形勢下醫院藥學發展的需要。

2.1 臨床藥師深入臨床服務于臨床 據襲辰辰等報道，對于臨床醫師而言，對“用藥注意事項”的需求排在第 1 位，其次是“藥品不良反應”、“藥物相互作用”和“治療藥物監測”；而對于護士而言，他們更需要藥師提供“藥物輸注方法”、“藥品不良反應”和“患者教育”方面的信息支持。醫院臨床藥學工作應針對臨床需求而開展，臨床藥師工作也應緊緊圍繞患者開展，努力提高臨床合理用藥水平。然而，所調查的醫院臨床藥學開展的內容基本以衛計委督導檢查工作項目相一致，側重于應付上級部門的檢查，對患者的藥學服務工作較少。如此臨床藥學工作，亟待解決。

2.2 重視窗口藥學服務，嚴格執行處方審核與點評工作，精細發藥交代、藥物咨詢工作《處方管理辦法》的實施明確了藥師在處方審核中的責任與義務，即藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方； 藥師如果發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并記錄，按照有關規定報告。近年來，門診藥師審核處方制度對規范醫師處方行為發揮了一定的作用。藥學服務的目的是通過對患者用藥前的教育、用藥過程中的引導和監測，提高患者治療的順應性，保證其能夠正確、合理的使用藥物，避免或減少不良反應，實現或提高治療效果。而藥房發藥窗口是醫院對外的一個重要窗口部門，發藥窗口的工作質量直接關系到患者用藥的安全性和有效性，也關系到醫院的整體形象。藥師是藥學服務的直接實施者，有責任和義務強化自身素質，提高業務能力，以臨床實踐為基礎，充分發揮其在藥物治療和醫療保健方面的作用。而處方審核、發藥交代作為臨床用藥的最后一環對患者的正確用藥有極其重要的作用，是杜絕差錯的關鍵環節。

2.3 開展臨床藥師工作，參與藥物治療團隊 臨床藥師下臨床，首先要找準自己在臨床的專業定位，臨床藥師應是醫療團隊成員之一，醫師、藥師、護師以及其他相關專業技術人員之間，應是互補合作的良性臨床用藥與干預制約關系，共同承擔患者藥物治療的責任和保護患者的用藥權益。其次要做好臨床知識與能力的儲備，掌握一定的醫藥學基礎知識、臨床?？浦R、溝通技巧等，最重要的是培養藥物治療臨床思維。在以患者為中心的前提下，臨床藥師進入臨床后，應摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立醫藥全方位的思維模式。臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內容包括： ①主動參與到醫師的臨床診療計劃制定環節： 從用藥療效、安全性、依從性和經濟性等方面主動參與用藥方案的制定，為臨床醫師安全、合理、經濟用藥提供參考。②積極參與到護士的治療工作流程環節： 解決治療工作中所涉及到的藥物使用方面問題。③積極參與到住院患者的用藥指導環節： 向患者詳細交待藥物的使用方式、時間、劑量、注意事項以及存儲方式等信息，做好患者住院用藥及出院帶藥的教育指導工作。④主動參與臨床合理用藥的宣傳教育活動： 臨床藥師在臨床醫療活動中不僅需要解決醫師提出的用藥咨詢問題，也需要通過提供臨床合理用藥信息參考資料、舉辦臨床合理用藥知識講座等多種形式，主動為臨床醫師提供藥學信息服務，以供其作為臨床合理用藥的抉擇參考。

2.4 參與藥品不良反應和治療藥物監測 藥品不良反應監測是臨床藥師為臨床提供藥學服務的重要工作內容之一。我院藥師深入臨床及時收集、歸納、整理、分析和反饋臨床藥物治療中出現的不良反應，實現了對重點科室）、重點藥物進行重點監測的工作模式，切實的防止和減少藥品不良反應的嚴重危害。臨床藥師定期地對ADR 進行總結、評價、整理，上報不良反應監測中心，并及時向臨床反饋 ADR 的有關信息，促進臨床的合理用藥和醫療質量的提高。臨床藥師可以緊密結合臨床開展治療藥物血藥濃度監測的研究，分析患者體內血藥濃度和藥物療效之間的關系，為患者的合理用藥提供科學依據。臨床藥師應制定藥物監測工作的范圍，并與臨床醫師協商具體實施細則，監測藥物可選擇安全范圍小、治療窗窄、治療指數低、個體差異大、不良反應強、具有非線性藥物動力學特征的藥物； 也可選擇長期用藥、合并用藥、特殊人群用藥及其他特殊病人，開展特殊藥品血藥濃度測定，結合藥效學、藥動學理論，聯系臨床實際用藥情況和病人體征，制定和調整給藥方案，既可以減少藥源性疾病又可節約衛生資源。

2.5 藥學與信息化相結合 藥師利用自己的專業特長，提供與藥物相關的信息。如： ①提供國內外藥學研究新進展。新藥的研制和新劑型的層出不窮，給醫護人員帶來了較多的用藥疑惑。臨床藥師充分利用互聯網、專業期刊、專著等多種渠道廣泛收集各種資料和文獻，對國內外的藥學進展進行收集、整理和評價，為醫護人員提供前沿的、權威的用藥信息資料。②提供本院用藥情況： 臨床藥師定期組織對全院門診處方、出院病歷進行抽檢，對本院所用藥物做回顧性、前瞻性調查分析。及時把不合理用藥進行分類，分析其原因，及時與臨床醫師進行溝通，提出改進意見，并不斷檢查、監督藥物的合理使用情況。③充分利用藥學信息化平臺、《藥訊》提高臨床合理用藥水平。藥學信息化平臺、《藥訊》是進行用藥咨詢服務的一個很好的媒介。臨床藥師可將典型的臨床用藥情況，通過文獻綜述、個案報道的形式進行報道，登載藥物的藥動學、藥效學、ADR、TDM、臨床藥學知識、新藥介紹、老藥新用、英文知識等，幫助醫護人員了解國內外用藥的發展趨勢。

2.6 配合醫院職能部門，做好藥品使用的干預工作 關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（ 2015年） 要求“建立公立醫院運行新機制，降低藥品和醫用耗材費用。加強合理用藥和處方監管，采取處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預”。近年來為加強我院藥品合理使用和有效控制藥品比例，由藥學部牽頭成立了7 個合理用藥工作組，每個工作組均有臨床藥師參與，負責監管全院所有臨床科室抗菌藥物、輔助用藥、抗腫瘤藥物等的合理使用，并積極推進國家基本藥物的使用。下面以我院抗菌藥物使用的干預為例，談談藥師如何參與藥品干預措施的實施。①由藥學部協同信息中心統計用量前 20 位的藥品，使用前 20 位藥品的前 20 位科室，使用前 20 位藥品的前 10位醫生，并由感染科進行細菌耐藥監測，根據監測結果有計劃的控制和停止使用部分抗菌藥物。②7 個工作組的臨床藥師負責定期抽查病歷和處方，進行數據采集和初步點評，醫政部定期組織專家組對每個科室的抗菌藥物使用情況進行評價，并將結果上報合理用藥評價委員會。合理用藥評價委員會根據病歷和處方評價結果、抗菌藥物用量排序結果、細菌耐藥結果對相關科室和人員進行通報和獎懲。③充分發揮臨床藥師和醫院感染管理人員的作用： 在院內網站、《藥訊》上定期開設合理使用抗菌藥物的專題，對《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列法規政策、規章制度進行掛網宣傳。④臨床藥師積極參與衛生部和山東省抗菌藥物臨床應用監測網的數據上報工作，并根據監測網的統計數據找準醫院在抗菌藥物應用中的差距和薄弱環節，及時進行整改。⑤臨床藥師與醫院感染管理人員積極參與臨床查房，參與臨床治療，發揮專業優勢，為臨床醫生選擇安全有效合理的抗菌藥物、制定正確的治療方案提供參考意見。

總之，深化醫改背景下醫院現有運行機制和經營模式發生了巨大變化，一方面大醫療環境更加重視診療技術的回歸，另一方面“安全、合理、有效、經濟”地使用藥品在醫療服務中的意義更加重要和明確。作為一名醫院藥師，要完成當今醫改背景下藥師職能轉變和角色的重新定位。只有改變現階段醫院藥學的服務模式，將醫院藥學的工作重心放在以病人為中心，為患者全程化、精細化的藥學服務，保障患者用藥安全合理上，才能真正地實現安全、有效、經濟合理地用藥，節約藥品資源，才能適應新形勢下醫院藥學發展的需要，體現出藥師的職業價值。

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