面部自體脂肪移植成活率的研究進展

張瑞娟 宋慧鋒 高全文

[摘要]面部自體脂肪移植技術是根據面部不同區域的不同生理結構有選擇性的進行填充，來實現面部整體的對稱及美觀。對獲取的脂肪進行物理機械加工或添加外源性因子，提高了移植脂肪的成活率，延長了脂肪填充的有效時間，對面部美容及畸形修復療效確切，且并發癥少。目前，脂肪移植面臨的最大挑戰是自體吸收現象，由于面部生理結構復雜，因此，影響面部脂肪移植存活率的因素也相對復雜。本文就面部自體脂肪移植成活率的研究進展綜述如下。

[關鍵詞]面部自體脂肪移植；面部脂肪移植成活率；面部生理結構；脂肪填充體積；自體脂肪吸收

[中圖分類號]R622+.9 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0142-04

Abstract：The technology of facial autologous fat grafting is based on the different physiological structures of different regions of the face， injecting selectively to achieve facial symmetry and beauty. Physical and mechanical processing or adding exogenous factors to the obtained fat lengthening the effective time of fat filling. It has exact effect on facial deformity repair and facial beauty， and has fewer complications. However， the biggest challenge facing fat transplantation is the phenomenon of autologous absorption. Because of the complex physiologic structure of the face， the factors that affect the survival rate of facial fat transplantation are also relatively complex. The research progress of facial autologous fat transplantation survival rate is reviewed.

Key words： facial autologous fat grafting； survival rate of facial fat transplantation； facial physiologic structure； fat injecting volume； autologous fat absorption

自體脂肪移植技術已有100余年的發展歷史，由于其獨特的優勢及顯著的臨床效果，目前已經成為整形美容領域研究的一大熱點。第1例自體脂肪移植手術是由德國的整形外科醫生Gustav Neuber于1893年實施的，選取上肢的脂肪移植到眶周，以修復眶周繼發結核性骨髓炎后的缺損。1895年，Viktor Czerny成功地利用自體脂肪移植修復了乳房切除術后的缺損，實現了雙側乳房的對稱性。但兩者使用的方法均是開放式脂肪移植，隨后的近100年時間也均是采取類似方法，造成的創傷大而且并發癥多。1980年，Illouz和Fournier發明了封閉式吸脂法，將脂肪移植技術帶入了新的高度。1985年，Klein發明了腫脹液技術，允許術者在局麻下使用直徑小的吸脂針吸脂，加速了脂肪填充的進程。1987年，Sydney Coleman發表的文章中具體描述了脂肪的獲取、離心、移植的非創傷性手術步驟，成為公認的自體脂肪移植的標準技術操作。自體脂肪不僅可以彌補體積上的缺損，還因為脂肪干細胞強大的再生及分化、分泌功能使受區獲得一定程度的修復，加之來源廣、無排斥反應、手感真實、創傷小、可重復性好、方便移除等優勢，使得自體脂肪移植技術在面部畸形修復及美容方面的應用越來越廣泛。Aust等[1]研究發現每立方厘米脂肪組織中多能干細胞的含量是骨髓組織中的1 000倍，并且抽取的每500ml脂肪組織中可獲得2×108脂肪來源的干細胞（Adipose tissue-derived stem cells，ADSCs）。

1 面部脂肪注射層次的研究

脂肪注射在面部的不同層次起到的作用不相同，注射在深層，如：肌肉層、骨膜上一般起到結構支撐的作用，注射在表淺的皮下層或脂肪層一般起到改善輪廓、修飾外形的作用，但由于面部各區域生理結構的差異，同時考慮到注射的安全性，對于注射層次也應有相應的選擇性。Kanchwala等[2]在鼻唇溝進行脂肪填充時，皮下、真皮下及肌肉內均進行脂肪注射，眉間注射時將脂肪注射入皺紋及臨近組織內，進行下眼瞼注射時將少量脂肪注射入眶骨骨膜上。Rohrich等[3]通過尸體解剖發現面部皮下脂肪分為多個獨立的解剖小室，中間有筋膜互相隔離，并且同時分為淺層和深層脂肪小室，按照面部脂肪小室進行脂肪填充可使面部立體感增強，避免面部獲得氣球樣外觀。由于老化過程中脂肪小室內的脂肪會發生不同程度的生理性減少或萎縮，在進行面部脂肪填充時應考慮到該部位生理性分布發生的變化。Zhanqiang Li等[4]也是在面部脂肪小室的解剖結構指導下進行面部脂肪填充。面部脂肪填充首先從上頜前區開始，將脂肪注射到上頜骨表面，并呈扇形分布，然后通過鼻孔黏膜進入到上頜前區將脂肪注射到相同位置的皮下層。對眉區進行脂肪填充可以使面部向前的立體感增強，從眉尾進針，只在皮下層進行填充，眉中間區注射的脂肪多于兩側。前額和顳部也是從眉尾進針，前額的填充層次為帽狀腱膜下，而顳部的填充層次為皮下層。對于頰部及下頜骨區，術者認為在皮下層注射微量脂肪足夠使顴弓與頰部及下頜區域的過渡看起來自然。Yun Xie等[5-6]行面部自體脂肪填充時，在皮下層及肌肉腱膜的淺層均進行脂肪注射，低于7%的患者在注射后的效果評估中被認為不滿意。Amar等[7]主張在面部肌肉層進行自體脂肪注射，并發現80%～90%的患者只需進行一次注射就可達到理想效果，并且效果能維持3～5年。Francesco Arcuri等[8]在行面部脂肪填充時，只選擇在皮下層進行脂肪注射，以防止面部血管或神經束的損傷，發現81%的患者只需進行一次脂肪注射就可達到滿意結果。Nicole Lindenblatt等[9]在顴骨區域進行脂肪注射時將脂肪注射到顴骨上，填充下頜區域時，在頦部則沿下頜骨進行注射。Hua Lei等[10]在顳部進行脂肪注射時，只在肌肉淺層進行注射，并不在皮下層進行注射，以防止血腫和外觀畸形；行頰部脂肪注射時，皮下層及肌肉淺層均進行注射；行顴弓部脂肪注射時，脂肪被注射到肌肉下、肌肉內及皮下層。Su-Shin Lee等[11]將顳部分為三個層次進行自體脂肪填充，深層即顳骨上，中間層即顳肌層，淺層即皮下，并認為淺層注射量應為深層或中間層的1.5倍，由于人們對于顳部豐滿度的不斷追求心理，一次脂肪注射后的滿意率才達77%，更多的患者希望進行二次注射。根據以上臨床觀察結果可見，對于面部不同區域脂肪注射層次的選擇現在并無統一結論，還需進一步進行相關研究。

2 面部脂肪注射量的研究

Yun Xie等[5-6]注射的脂肪量為實際所需脂肪量的120%～130%，并且認為不應高于此范圍，否則局部易有腫塊形成。呂曉杰等[12]進行面部自體脂肪注射時，注射量為實際所需的120%～130%，局部注射量以凹陷程度而定。張俊等[13]認為注射量應為預測量的120%～130%。Jie Li等[14]面部注射的脂肪量超過實際所需的20%～30%。Hua Lei等[10]在面部軟組織缺陷區注射的脂肪總量為預測脂肪量的110%～120%。張卓然[15]認為面部凹陷區域注射的脂肪量應該為實際缺損體積的120%～130%，對于半側顏面萎縮的患者，脂肪填充量應控制在15～20ml內，若皮膚張力不是很大可以適當增加脂肪量。Hua Wei等[16]對面部凹陷的區域脂肪填充量為實際所需量的125%～130%。由于存在自體脂肪吸收的現象，故在進行脂肪填充時需要在所需脂肪體積的基礎上適當增加脂肪的填充體積，但并不是填充的越多效果越好，因為面部軟組織缺損空間是一定的，若填充過多會造成局部空間壓力過大，使組織灌流量減少，脂肪細胞間也會相互擠壓，造成缺血壞死[17]，反而加速脂肪的自體吸收甚至發生相應的并發癥，如：脂肪液化、壞死、囊腫、血腫、腫塊形成等。

因此，術前對面部各區域組織缺損體積進行詳細評估是十分必要的，術中在所需脂肪體積的基礎上增加10%～30%的脂肪體積被認為是目前最安全有效的。

3 面部不同區域脂肪移植吸收率的差異性

Ali Mojallal等[18]通過長期調查發現，面部脂肪注射一段時間后效果最佳的是顴骨和兩側頰部區域，最令患者不滿意的是顳部和上下唇周圍。Despoina Kakagia等[19]研究發現脂肪注射在面部運動較多的區域眉間和唇部相對難以修正體積缺損，而運動較少的區域顴部和頰部較易修正體積缺損。Nicole Lindenblatt等[9]觀察發現顴骨和頦部區域脂肪注射后吸收率為15%左右，而唇部的脂肪吸收率相對較大，為50%左右。Rafael Denadai等[17]在研究中發現，兩側頰部區域效果保持最好，而額部注射后的效果最差。Kanchwala等[2]認為運動越少的區域越有助于移植脂肪的血管再生，運動較多的區域不利于移植脂肪的血管再生及穩定，顴骨、眶周、下頜骨正中聯合區脂肪填充后效果明顯較其他區域好，唇部和口角周圍都屬于運動相對多的區域，脂肪吸收率高，3～6個月內需進行二次脂肪注射。Yan Shi等[20]通過實驗研究發現肌肉內注射脂肪的留存率與肌肉運動有關，肌肉運動可能會抑制ADSCs的成熟分化，因此，肌肉越發達，運動越多的區域脂肪的留存率越低，運動少的區域越有助于ADSCs的成熟分化且有助于脂肪的血管再生。分析可能的原因：①面部分為相對靜止區域和活動區域；②面部不同區域的脂肪組織生理結構不同，如：顴骨和頰區共有三個脂肪小室且面積都較大，是面部脂肪注射量最大的區域，因此，此區域內移植脂肪更易存活。

4 提高面部脂肪移植成活率的方法

面部自體脂肪移植目前面臨的最大難題是自體吸收，大部分發生在移植后的前3個月內，吸收率高達50%以上，主要原因就是脂肪移植后未能及時建立有效的血供，大多數學者認為脂肪顆粒離動脈血供超過2mm就會造成移植脂肪營養不足，部分脂肪細胞發生壞死，最后液化吸收，因此，在移植早期提供給移植脂肪足夠的營養非常重要[21]。近年來，細胞輔助移植技術[19]和因子輔助移植技術得到快速發展，目前主要的形式有納米脂肪（nano-fat）、間質血管基質成分SVF（stromal vascular fraction）、富血小板纖維蛋白（PRF，Platelet-rich fibrin）及外源性因子。

4.1 脂肪來源的干細胞（ADSCs）：近年來，人們對于脂肪來源的干細胞研究十分火熱，發現ADSCs具有與骨髓源性的間充質干細胞相同的分化潛能，可以向其他多種組織進行分化，如：肌肉、骨、軟骨、神經、血管、脂肪、造血組織等，同時也可以分泌多種細胞因子，如：血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、肝細胞生長因子（HGF）等[22]，有助于血管再生及創面愈合。因此，脂肪來源的干細胞在修復顏面部凹陷畸形及老化時，不僅能分化為成熟的脂肪細胞，使脂肪組織再生，還能通過分泌功能促進移植脂肪的存活以及改善受區環境，是脂肪移植技術能夠成功的重要因素。YiYuan等[23]在脂肪移植過程中加入外源性的脂肪來源的干細胞，發現移植脂肪明顯提高了留存率，并且其血管化的脂肪組織比未加入脂肪來源的干細胞的對照組多，血管內皮生長因子（VEGF）、肝細胞生長因子（HGF）的表達水平也是加入外源性脂肪來源的干細胞實驗組高。外源性的脂肪來源的干細胞可能沒有直接參與血管形成及脂肪組織的生長，但可能通過旁分泌的形式影響了游離脂肪組織的間質細胞，從而間接促進了游離脂肪的成活。脂肪來源的干細胞首次由Zuk在2001年從脂肪組織中提取出來并命名。Kolle等[24]發現脂肪來源的干細胞濃度為每毫升2×107，在脂肪移植中確實提高了脂肪的留存體積。脂肪來源的干細胞目前主要從兩種形式中獲得：納米脂肪（nano-fat）和間質血管基質成分（SVF）。納米脂肪（nanofat）是一種自體脂肪經過機械乳化后得到的脂肪顆粒，一般10ml的脂肪組織經一系列處理后能得到1ml納米脂肪。納米脂肪顆粒體積小，直徑一般50～100?m，與相同體積的未加工過的傳統脂肪組織相比，其含有更多的ADSCs，并且能夠增加SVF與較大的脂肪顆粒之間的接觸面積，利于脂肪顆粒的再生和存活。SVF也是從脂肪組織中經過物理機械作用提取的一種懸浮液，除了包含大量ADSCs也包括其他多種類型的細胞，如：前脂肪細胞、內皮細胞、周細胞、造血系細胞及成纖維細胞，并且也包含多種細胞因子，能夠為移植脂肪組織提供營養，改善受區情況，也能分化為成熟的脂肪細胞，使移植的脂肪組織保持一定體積。Patrick Tonnard等[25]經過臨床實驗證明納米脂肪在面部注射6個月后皮膚質量得到明顯改善。Jie Li等[14]將38例患者分為實驗組和對照組，實驗組中26例患者進行脂肪組織+SVF聯合移植，對照組中12例患者只進行脂肪組織移植，隨訪6個月后，通過搜集的數據計算得出實驗組脂肪的留存率為（64.8±10.2）%，對照組脂肪的留存率為（46.4±9.3）%，兩組存在統計學差異，可以發現SVF對于移植脂肪體積的保存具有積極影響。孫凱等[26]經過臨床隨訪12～24個月后發現，實驗組進行SVF+脂肪組織面部填充后移植脂肪基本沒有被吸收，92%的患者不需進行二次脂肪填充，而對照組單純采用脂肪填充74%的患者需進行二次脂肪填充，術者認為SVF可以提高自體移植脂肪的存活率及留存率。Natale Ferreira Gontijo-de-Amorim 等[27]將30例面部軟組織不對稱患者分為兩組，實驗組中患者注射的脂肪組織富含SVF，而對照組的患者則只注射脂肪組織，12個月后進行CT掃描發現實驗組實現了更好的脂肪留存率和外觀，并且根據隨訪發現富含SVF的脂肪組織注射后患者的皮膚質量和色調都有明顯改善。Yao Yao等[28]創新性的研究出了制作細胞外基質間質血管成分SVF膠，是SVF懸浮液的膠體狀，并通過實驗驗證此種SVF膠中80.5%脂肪干細胞及74.2%血管內皮細胞被保留了下來，而且比傳統的SVF懸浮液有更好的治療修復效果。納米脂肪和SVF能夠有效輔助脂肪移植最主要的原因就是一方面能夠促進移植脂肪組織的存活，另一方面能夠保持受區脂肪的再生。因此，納米脂肪或SVF配合自體脂肪組織移植是一種更好的聯合脂肪移植形式。

4.2 富血小板纖維蛋白（PRF，Platelet-rich fibrin）：PRF富含血小板，血小板脫顆粒后可釋放大量的生長因子，如：PDGF-BB、VEGF、FGF-2、EGF、IGF-1、TGF-β，對于預防免疫排斥及減少移植并發癥，組織的修復和再生都有積極影響。龔正興等[29]將60例患者分為實驗組和對照組，實驗組行PRF聯合自體脂肪顆粒移植，對照組行單純自體脂肪顆粒移植，隨訪6個月后，實驗組優良率的評價高達83.3%，對照組為56.7%，兩組存在統計學差異，認為PRF能夠促進移植脂肪的血管化及生長，提高存活率。張蘊珍[30]首先將PRF聯合自體脂肪注射的患者分為一組，然后將單純進行自體脂肪注射的患者分為另一組，并按注射部位不同再次分組，隨訪6個月后，發現PRF聯合自體脂肪移植的成活率高于單純自體脂肪移植的成活率，并且術后并發癥及需二次注射的概率均較低，同時發現受區位置對PRF聯合自體脂肪移植的成活率影響不明顯，但對于單純自體脂肪移植的成活率有影響。Hua Wei等[16]將進行面部自體脂肪移植的患者分為實驗組和對照組，實驗組采用納米脂肪聯合富血小板纖維蛋白（PRF）及自體脂肪顆粒三者結合進行面部自體脂肪移植，對照組則采用傳統的自體脂肪移植方法，即不對抽取的脂肪進行機械乳化處理。實驗組中脂肪組織經機械乳化處理后得到的納米脂肪顆粒直徑小于100?m，富含間質血管成分（SVF）。經過12個月的隨訪，結果顯示實驗組中85.48%的患者僅需一次脂肪填充即可達到滿意結果，14.52%的患者需要二次填充，吸收率和相應的并發癥也很少，相反對照組中有更高比例的患者需要進行二次脂肪填充，并且形成囊腫及脂肪液化的概率也更高。經過2年隨訪，結果顯示實驗組的聯合移植方法患者滿意率超過90%，而對照組采用傳統脂肪移植方法患者滿意率低于70%。

4.3 細胞因子：Feng Lu等[31]將VEGF通過基因轉染ADSC，發現其能夠增加移植脂肪組織生成毛細血管的數量，并減少脂肪移植后壞死和纖維化并發癥的發生。Chen等[32]通過實驗研究發現VEGF加速了ADSC的增殖，并且能夠使ADSC分化為脂肪細胞、軟骨細胞及成骨細胞后保持穩定。Li等[33]通過實驗研究發現EGF可以通過ERK1/2和JNK通路促進ADSC分泌多種細胞因子。

5 總結與展望

綜上，自體脂肪移植在治療面部畸形及面部美容方面均有積極的效果，不僅能彌補軟組織的缺損，還能改善面部的皮膚質量，是一項快速、安全、有效的治療措施。面部有軟組織及骨組織，有相對靜止區和運動區，有凹陷區和凸起區，同時又發現存在相互隔離的脂肪小室，這些都是影響面部脂肪填充效果的因素，因此，面部脂肪填充對于區域及層次的選擇仍有待研究。雖然目前有多種形式的脂肪輔助移植技術來減少脂肪的自體吸收，但其未來的體積留存率仍具有不可預測性，可能需要進行2次甚至3次補充移植，因此，在提高脂肪的存活率及留存率方面還需要進一步研究。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-06-10

編輯/李陽利