老年癌痛患者智謀及疲勞狀況分析

柯熹,曾桂華,何曉華,吳美華,高曉艷,楊玉輝,吳光峰,朱芳

(1.福建醫科大學附屬腫瘤醫院 腫瘤內科，福建 福州 350014；>2.福建醫科大學附屬腫瘤醫院 護理部)

截至2017年年底，全國60歲以上老年人口達2.4億，占總人口比重達17.3%。隨著人口老齡化的日益加劇，腫瘤發病率在老年人中呈上升趨勢[1]。疼痛是老年癌癥患者最常見的癥狀之一， 如果疼痛得不到緩解，可能會引起或加重老年癌痛患者的焦慮、抑郁、失眠等伴隨癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。智謀(resourcefulness)是一種綜合能力，包括個人智謀和社會智謀兩個方面的內容，其中個人智謀，又稱為習得智謀[3]。個體在不利情況下能夠獨立維持日常生活的能力被定義為“個人智謀”或“習得智謀”，而在無法獨立活動時，從正式或非正式途徑尋求幫助的能力則被定義為“社會智謀”[4]。Zauszniewski是智謀概念的提出者，也是智謀量表的主要開發者。以 Zauszniewski為主的研究團隊普遍關注老年人群，圍繞返鄉老人[5]、普通老年人[6]、照顧孫輩的祖母[7]等展開研究，且運用較為充分。然而，目前國內圍繞智謀展開的相關研究較少， 僅以護士[8]和乳腺癌[9]、鼻咽癌[10]、 冠心病[11]、種植牙患者[12]為研究對象，部分文獻涉食管癌[13]及孕婦[14-15]的個人智謀。本文旨在通過調查老年癌痛患者智謀及身心疲勞狀況，分析其相關因素，以期為臨床護理人員制定相應的干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月至2018年2月，便利抽樣法選取福建省某三級甲等醫院的老年癌痛患者為研究對象。納入標準：(1)意識清楚，言語表達正常；(2)經病理確診為惡性腫瘤，同時符合美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實踐指南的成人癌痛診斷標準[16]的患者；(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)既往有精神疾病史者；(2)有嚴重視、聽障礙影響對問卷的正確理解和回答者。本研究共納入89例老年癌痛患者，其中，男64例(71.9%)、女25例(28.1%)；年齡60～78歲，平均(65.75±5.20)歲；文化程度：小學及以下27例(30.3%)，初中48例(53.9%)，高中及中專12例(13.5%)，大學及以上2例(2.3%)；診斷：肺癌32例(36.0%)，胃癌22例(24.7%)，腸癌16例(18.0%)，食管癌11例(12.3%)，其他8例(9.0%)；臨床疾病分期：Ⅲ期45例(50.6%)，Ⅳ期44例(49.4%)。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料調查問卷：由研究者自行設計，內容包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫保類型、診斷、臨床疾病分期、疼痛評分、疼痛的類型、主要照顧者類型等。(2)智謀量表( resourcefulness scale，RS)：由Zauszniewski等[17]在自我控制量表(the self-control schedule,SCS) 和求助資源量表(the help-seek resource scale,HSRS) 的基礎上制定。該量表包括個人智謀和社會智謀2個維度，共28個條目。其中,16個條目用來測量個人智謀,12個條目測量社會智謀。各條目均采用0～5 分計分法,除第4、5、8、10、12、14、19、20、24、25和26條目采用反向計分外，其余采用正向計分；0分表示完全不相似，1分表示非常不相似，2分表示有點不相似，3分表示有點相似，4分表示非常相似，5分表示完全相似?？偡譃?～140 分,得分越高,表示智謀越高。本研究采用柯熹等[18]翻譯、文化調試的中文版智謀量表對老年癌痛患者的智謀進行評估。該量表的內部一致性Cronbach’s α系數為0.825，重測信度系數為0.852。(3)疲勞量表(fatigue scale-14，FS-14)：該量表由Chalder等[19]于1992年研制，包括2個維度，第1～8條目反映軀體疲勞。第9～14條目反映心理疲勞，根據其內容與被試者實際情況的符合與否，回答“是”或“否”。除了第10、13、14條目(共3個條目)為反向計分，回答“是”計0分，回答“否”計1分，其他11個條目均為正向計分，回答“是”計1分，回答“否”計0分。將第1～8條目的分值相加，即得軀體疲勞維度得分，最高分值為8；將第9～14條目的分值相加，即得心理疲勞維度得分，最高分值為6；而疲勞總分為軀體疲勞及心理疲勞維度得分總和，最高為14分。分值越高，表明疲勞越嚴重。該量表在大陸人群測試中有較好的信效度，其量表的內部一致性Cronbach’s α系數為0.809，分半信度是0.86。(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)：該量表由Schwarzer[20]編制，本研究采用Zhang 等[21]翻譯、漢化的中文版量表。中文版量表由10個條目組成。采用4級評分法，1分表示完全不正確，2分表示有點正確，3分表示多數正確，4分表示完全正確，得分越高表示自我效能水平越高。根據得分指標(得分指標=量表實際得分/該量表的可能最高得分×100%)，將自我效能分為高、中、低3個水平，其中>80%為高等水平，60%～80%為中等水平，<60%為低等水平。

1.2.2 調查方法 課題在醫院倫理委員會獲批情況下，征得患者知情同意，研究者對患者解讀統一的指導語，后進行一對一的問卷調查，患者自行填寫，對部分視力欠佳的患者由研究者輔助完成。問卷回收后進行質量審核，剔除部分無效問卷。本研究共發放問卷95份，回收有效問卷89份，問卷的有效回收率為93.7%。

2 結果

2.1 老年癌痛患者智謀狀況及影響因素分析 本研究結果顯示，老年癌痛患者智謀總分的得分范圍為31～115分，實際得分為(78.40±26.42)分，個人智謀維度得分范圍為14～64分，實際得分為(42.05±16.73)分，社會智謀維度得分范圍為7～55分，實際得分為(36.34±12.94)分。不同性別、婚姻狀況、診斷、疼痛評分、疼痛類型、主要照顧者對老年癌痛患者的智謀總分無影響，差異均無統計學意義(均P>0.05)。不同年齡、文化程度、自我效能對老年癌痛患者的智謀總分有影響，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 老年癌痛患者智謀狀況及其影響因素分析分)

續表1

項 目例數[n(%)]個人智謀社會智謀智謀總分疼痛類型 酸痛33(37.1)43.94±19.5836.06±12.7180.00±30.65 脹痛8(9.0)43.00±8.2932.86±1.4675.86±9.41 絞痛9(10.1)37.67±27.4327.33±13.6165.00±35.51 鈍痛16(20.0)37.86±15.5734.27±12.3472.14±26.24 其他23(25.8)43.52±14.0540.96±14.9384.65±21.82 F0.543 1.391 0.866 P0.7040.2440.488主要照顧者 子女52(58.4)42.50±17.1237.46±13.9680.04±26.64 配偶37(41.6)41.41±16.3734.76±11.3476.16±26.31 t0.3030.4120.680 P0.7630.3340.498自我效能 低等水平19(21.4)29.89±12.1925.68±9.85 55.58±20.93 中等水平35(39.3)39.66±14.22a34.94±14.22a74.71±23.28a 高等水平35(39.3)51.03±16.49ab43.51±12.67ab94.54±21.44ab F13.33616.17719.985 P<0.001<0.001<0.001

a：與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05；c：與第3層比較，P<0.05

2.2 老年癌痛患者身心疲勞狀況及其影響因素分析 老年癌痛患者身心疲勞總分為(8.57±3.02)分，其中軀體疲勞維度得分為(6.11±2.10)分，心理疲勞維度為(2.46±1.65)分。不同性別、婚姻狀況、診斷、臨床疾病分期、 疼痛的類型、主要照顧者類型對患者疲勞狀況無影響，差異無統計學意義(均P>0.05)。不同疼痛評分及自我效能的老年癌痛患者疲勞狀況差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年癌痛患者疲勞狀況及其影響因素分析分)

續表2

項 目例數[n(%)]個人智謀社會智謀智謀總分疼痛類型 酸痛33(37.1)5.88±2.042.38±1.678.22±2.75 脹痛8(9.0)6.57±3.26 2.57±1.409.14±4.53 絞痛9(10.1)6.28±2.323.02±1.019.01±2.58 鈍痛16(20.0)6.64±1.142.36±1.068.02±2.33 其他23(25.8)5.91±2.592.57±1.658.48±3.46 F0.5500.144 0.120 P0.6990.9650.975主要照顧者 子女52(58.4)6.31±1.802.35±1.688.37±3.04 配偶37(41.6)5.89±2.542.62±1.618.57±3.51 t0.905 -0.777 -0.290 P0.3680.4390.773

a：與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05

2.3 老年癌痛患者智謀與疲勞狀況相關性分析 老年癌痛患者智謀各維度得分與疲勞各維度得分均呈負相關(r值為-0.672～-0.798)，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 老年癌痛智謀與疲勞的相關性分析(r)

a：P<0.05

3 討論

3.1 老年癌痛患者智謀狀況分析 癌痛對患者的心理、生理可造成巨大壓力及折磨，老年癌痛患者因疼痛給自身帶來極大的痛苦，也給家庭帶來嚴重經濟負擔而承受巨大的心理壓力。智謀水平的提高對于多數個體具有重要性及正性影響，尤其是心理行為有障礙的個體[22]。因此，了解老年癌痛患者的智謀狀況，對后期制定合理的干預措施有指導意義。本研究結果顯示，老年癌痛患者的智謀水平與鼻咽癌[10]及中老年乳腺癌患者相同[23]，但老年癌痛患者智謀中的個人智謀均分低于孕婦[14-15]。本研究中84.27%老年癌痛患者為初中及以下文化程度，同時有86.56%老年癌痛患者為退休、無業或者農民。文化程度較低、與外界接觸少等原因導致其運用自身智謀及尋求社會資源相對局限。這就提示我們應加強對老年癌痛患者在尋求正式和非正式援助方面的關注，更多關注老年癌痛患者的心理活動。臨床照護人員可通過心理教育課程、講座或者團體活動等提高其個人智謀及社會智謀水平。

3.2 老年癌痛患者智謀水平的影響因素分析

3.2.1 年齡 年齡與智謀的關系目前尚存有爭議，國內僅有的幾項智謀研究數據顯示，鼻咽癌放射治療患者(25～70歲)， 年齡越高，其智謀水平越低[10]；乳腺癌患者(27～70歲)智謀水平與年齡無線性相關[9]；而中老年乳腺癌患者(40～78歲)智謀均值明顯較高[23]。Zauszniewski研究團隊普遍關注的老年人群[5-7]， 其年齡與智謀關系的結論也存在差異，并不能用單純的線性相關解釋。同樣，本研究結果顯示，60～74歲老年癌痛患者智謀無差異，而75～79歲老年癌痛患者的智謀水平明顯低于60～74歲，這可能與75～79歲組老年癌痛患者的認知及感知覺能力急劇衰退有關，從而直接影響其智謀水平。有研究[24]表明，老年期患者記憶、注意、理解及判斷等多個認知領域受損，嚴重損害其日常生活功能和生活質量。這也使得針對老年患者的智謀研究更有意義，同時提示了大于75歲的老年癌痛患者的應作為臨床護理關注重點。

3.2.2 文化程度 文化程度是影響老年癌痛患者智謀水平的因素之一，本研究結果顯示，文化程度較高的老年癌痛患者，智謀總分越高，這與劉雅清[23]等對中老年乳腺癌患者及黃麗芳[10]等對鼻咽癌患者的研究結果一致。這可能是文化程度較高的患者對癌痛相關知識的認知較好，當面臨問題時能夠更有效地應對，且文化程度較高的患者常能夠獲得更好的社會資源，從而解決問題，促進疾病康復。

3.2.3 自我效能感 自我效能感指個體在某個任務中對自己成功實施某一行為能力的信心或信念[25]，也是對達到期望目標的自我能力的評價。本研究的重點“智謀”則更注重行為能力。自我效能不是一種穩定的個性特征，它是與具體情景密切相關的可變的心理特征[26]，而智謀則更為穩定。本研究結果顯示，老年癌痛患者的自我效能總分為(27.58±7.77)分，智謀水平越高的患者，自我效能感的也有顯著的提高。這提示醫護人員可通過干預提高老年癌痛患者智謀這一行為能力以改善其自我效能，從而提高患者對抗疾病的信心。

3.3 老年癌痛患者疲勞狀況及影響因素分析 疲勞是由個體自身感知的一種強烈而持久的倦怠感及無力感[27]。疼痛是引起疲勞的重要因素之一，可明顯導致患者的身心疲勞。本研究調查中老年癌痛患者身心疲勞癥狀明顯，且疼痛分值越高，患者疲勞越明顯，這與徐佳靈[28]等對乳腺癌患者的研究一致。在注重老年人軀體疲勞的同時，也不能忽視心理疲勞的消極影響[29]。自我效能是人們對自身完成某項任務或工作行為的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度。本研究調查證實，老年癌痛患者疲勞分值越低，自我效能越高。同時，本研究結果顯示，患者智謀與疲勞呈負相關，兩項因素相互作用、相互影響。由于疲勞導致思考問題時清晰度及敏捷度下降、注意力不集中、記憶力減退[28]，可能導致患者智謀水平降低。智謀狀況低者，疲勞表現的更為明顯。

3.4 老年癌痛患者智謀與疲勞的相關性分析 老年癌痛患者的智謀水平不高，疲勞癥狀明顯，且患者智謀高低與身心疲勞癥狀密切相關。本研究結果顯示，智謀各維度得分與疲勞各維度均呈負相關(r值為-0.672～-0.798)，差異均有統計學意義(均P<0.05)，這說明智謀得分高的老年癌痛患者可通過個人應對以及尋求幫助等方式緩解其身心疲勞。本研究結果提示，護理人員應關注75周歲以上、文化程度低的老年癌痛患者，采取針對性措施以提高其智謀，從而改善患者疲勞；同時，老年癌痛患者的身體及心理疲勞得到有效緩解，亦可以幫助其重建個人智謀、維護社會智謀。因此，改善老年癌痛患者疼痛癥狀，提高智謀是臨床醫護人員的工作重點。同時，就疼痛患者而言，提高智謀能否改善癥狀還有待于開展隨機對照研究進一步驗證。