獨辟蹊徑，歷久彌新
——精神衛生的“法國模式”簡介

許翼翔

1 引言

從比奈爾、埃斯基羅爾到拉康；從被稱為精神病人“第一次解放”的精神醫院人道主義改革，到被稱為“第二次解放”的世界首個抗精神病藥的發現（王祖承, 2013），精神醫學史上有諸多里程碑式的人物和事件可追溯到法國。歷經風雨，今天的法國精神衛生仍是世界領先，且其發展道路與眾不同。筆者于2016—2017年以外籍住院醫師身份，赴法國斯特拉斯堡大學醫院（H?pitaux Universitaires de Strasbourg，HUS）精神病、精神衛生與戒毒系（P?le de Psychiatrie, Santé Mentale et Addictologie，PPSMA）實習一年，得以近觀其現狀。茲根據公開資料，結合個人經歷，對精神衛生的“法國模式”略作介紹，供國內同道參考，以期拋磚引玉。

2 “多源”、“多元”的精神醫學理論

斯特拉斯堡（Strasbourg）位于法國東部，毗鄰德國西境。其所在的阿爾薩斯地區曾于1871—1945年間在法德之間五度易手?！耙怀莾蓢钡臍v史，加上“歐洲十字路口”的地理位置（半徑400公里內有10個國家），令市區人口僅20余萬的斯特拉斯堡獲得了“歐洲首都”之稱，成為了歐洲議會等大量歐盟機構和國際組織的所在地。斯特拉斯堡大學則匯集了世界各國學者，百家爭鳴。

縱橫交錯的歷史、地理和文化，使這座城市成為一扇絕佳的窗口，讓人得以一窺法國精神醫學的“多源”與“多元”——“多源”，因其既跟隨當今以英美精神醫學為代表的世界潮流，又大量保留了歐洲大陸經典精神醫學理論的影響；“多元”，則因其多種流派并存，無論是描述性精神醫學、動力性精神醫學還是行為醫學，在這此均有一席之地。

以成人精神障礙的診斷分類為例：筆者前半年所在的成人精神科封閉病房雖以藥物循證治療見長，醫生進行診斷時卻不拘泥于ICD或DSM分類，亦不避諱使用動力學診斷。除每周一次的精神動力學專家查房外，亦有精神動力學和生物精神醫學專家的雙人聯合查房。兩種思路同時呈現，相互交流，甚為有趣。

更為特別的是德國Wernicke-Kleist-Leonhard（WKL）分類的臨床應用。相比國際上大多數分類系統，該分類強調癥狀特征而非條目數，強調病程規律而非時長，且不作精神病性障礙與情感障礙的二元區分，而是將他們共同構成的內生性精神?。╡ndogenous psychoses）作為整體劃分為單相情感性精神病、躁狂抑郁癥、類環性精神?。╟ycloid psychoses）、非系統性精神分裂癥（unsystematic schizophrenias）、系統性精神分裂癥（systematic schizophrenias）五大類，再進一步劃分出多達71型（包括35種主要型和36種罕見型）（Leonhard,Beckmann, & Leonhard, 1999），不但臨床描述之精準令人驚嘆，且因細分后同類同質，更有利于預后和病因學研究。

在兒童青少年精神醫學領域，法國則獨樹一幟地推出了自己的《法國兒童青少年精神障礙分類》(Classification fran?aise des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent，CFTMEA)。該分類帶有較強的精神動力學色彩，其制訂者R.Misès等人對兒少精神科的“行為主義潮流”頗不以為然，更一貫反對將美國《精神障礙診斷與統計手冊》奉為圭臬（Misès, 2011）。筆者后來在兒少精神科實習時，確也感受到類似意見在當地的普遍存在。

在精神康復領域，法國還擁有“精神運動學”（psychomotricité）這一特色學科。該學科“心”、“身”并重，整合大量治療技術，致力于改善患者軀體運動、感知覺、情感表達等功能的靈活性與協調性，在癡呆、精神分裂癥、孤獨癥等患者的康復治療中有廣泛的應用。與國際上常見的作業治療、運動治療等療法既有交叉，又有區別。

在日常工作中，筆者的法國同事們還慣用一些當代英美精神醫學理論中較少強調的概念，如精神分裂癥的“分離綜合癥”（syndrome dissociatif）。此“分離”與國際上通行的“分離性障礙”中的“分離”雖都寫作dissociation，但意義完全不同。后者為精神分析意義上的“分離”，多見于神經癥中；前者則來源于瑞士精神病學家E.Bleuler的“分裂”（Spaltung）概念（Bottéro,2001），法國精神病學家用其描述精神病性障礙的核心特征，對其強調更甚于Schneider一級癥狀（Pichot,1984）。諸如此類的還有“精神自動癥”（automatisme mental）、“妄想陣發 ”（bouffée délirante）等等，這些概念在國際上漸趨銷聲，卻仍在法國繼續展現生命力。既是歷史的傳承，也提供了別樣的視角。

3 獨具一格的精神衛生系統

法國精神衛生體系的萌芽始于18世紀末。在此之前，歐洲的精神病收容所一直處于“病囚不分”的黑暗年代。啟蒙運動和法國大革命的時代背景下，精神病學家比奈爾（P.Pinel）于1793年和1795年先后就任巴黎Bicêtre 和Salpêtrière精神病院院長。在此期間，他與J.B.Pussin等人推行了一系列人道主義改革措施，包括解除鐐銬、禁止體罰、允許病人在院內自由活動、改善病房環境等，并開創了強調人性關懷的“道德療法”（traitement moral）。法國精神病院人道主義改革的先聲，對世界精神病學的發展產生了極大的影響。

當代的法國精神衛生系統，又以“分區化”（sectorisation）的獨特模式大放異彩。

20世紀50年代，世界首個抗精神病藥物氯丙嗪在法國問世。此后，無數精神病人得以回歸社會，精神衛生服務由醫院向社區的轉移成為大勢所趨。1960年，法國開始了精神衛生“分區化”的進程。該模式以區塊（secteur）的形式對全國的精神衛生服務進行重整和分配，每個區塊以醫院為核心，以社區為主體，覆蓋約7萬名居民。區塊內住院患者約20%，其余的80%以非住院方式接受服務。人員、機構和資金分配強調區域平衡，使患者不論身在何處，均能就近獲得優質、全面、全程的精神衛生服務。

筆者雖身在服務20%患者的住院場所，卻時刻能感知到那80%“院墻外”世界的存在：患者多由獨立診所、社區康復中心等院外機構轉介而來，患者出院時醫生也必須提前“安排去路”，比如社區隨訪醫生、戒毒中心等等。精神衛生機構的“去中心化”和地域平衡也造成了一些有趣的現象：一些科室為覆蓋不同社區“一科多址”，筆者在兒童青少年精神科工作時就常需在一天內多次往返市區和郊區之間；當地住院醫師在選擇實習崗位時不允許只選市中心的大學醫院，必須在全省輪轉，等等。

“分區化”模式帶來了“小醫院、大社區”的格局，也推動了精神衛生機構與服務方式的現代化和多樣化。醫院不再只有傳統的全日制病房，而是更多地以醫學心理中心（centre médico-psychologique，CMP）、非全日制治療接待中心（centre d’accueil thérapeutique à temps partiel，CATTP）、日間病房等形式運作。此外，還有治療公寓（appartement thérapeutique）、治療家庭（accueil familial thérapeutique，AFT）、在家住院(hospitalisation à domicile) 、專業人員上門訪問（visite à domicile，VAD）等院外治療方式，既讓患者在接受治療時不脫離社區，又減輕了醫院的負擔。

機構和服務方式的發展，又促進了精神衛生相關職業的多樣化，形成了多學科協作的醫療方式。以筆者實習過的成人精神科為例，住院醫師需頻繁與獨立執業醫生、會診醫生、SOS醫生（法國的上門急診醫生，可迅速提供非自愿住院所需的院外醫生評估）、實習醫學生、精神科護士、護理助理、作業治療師、運動治療師、社會助理、醫療秘書、醫療翻譯等人協作。處理民事行為能力不全的患者事宜，常需與職業監護人（tuteur）、保佐人（curateur）溝通。上級醫生在處理非自愿住院事宜時，還需和自由與羈押法官（juge des libertés et de la détention，JLD）、省長等打交道。在兒少精神科，則需頻繁與兒童神經科醫師、矯音師、精神運動師（psychomotricien）、學校教師、學業助理/ 殘疾學生陪助（AVS / AESH）等人協作。

4 健全平衡的精神衛生法制

百余年前的人道主義改革改善了住院病人的待遇，卻未從制度上回答精神病人自由與權利相關的問題。尤其是圍繞非自愿治療而產生的一系列法律和倫理疑問，一直是社會爭論的焦點，懸而未決。

比奈爾的學生、另一位精神病學巨匠埃斯基羅爾（J.E.D.Esquirol）致力解決這一困難。在他的影響下，法國通過了被稱為“埃斯基羅爾法”的《1838年6月30日法》。這部法律極為長壽，歷經了150余年社會的巨變和精神病學的滄海桑田，直至1990年才被取代，可見其前瞻性。經過1990、2011、2013年三度修法，現行法律確立了以下幾種精神科治療方式：

（1）自愿治療/ 自由治療（soins avec consentement/soins libres，SL）

（2）非自愿治療（soins sans consentement，SSC）

a.第三方1根據法國《精神衛生法》L3212-1條，這一“第三方”既可以是患者家屬，也可以是其他能夠證明自身與患者存在先前關系、且能根據患者利益做出行動的個人，但不可以是接待患者機構的工作人員。要求下治療（soins à la demande d’untiers，SDT），或第三方要求下緊急治療（soins à la demande d’un tiers en urgence，SDT-U）

b.即刻危險情況下治療（soins en cas de péril imminent，SPI）

c.政府代表2在首都巴黎，這一政府代表為巴黎警署總長(préfet de police)，在首都之外為省長 (préfet de département)。決定下治療（soins sur décision du représentant de l’état，SDRE）

該法律體系在兩個看似矛盾的目標間取得了平衡：

（1）保障患者人身自由

非自愿治療受到法律的嚴格控制。其啟動需滿足特定條件，且受多方互相制約與監督，不論是醫方、患者家屬或是政府，任何一方均無權單方面啟動非自愿治療。一旦啟動，還需在多個時間節點（24小時、72小時、12天、每個月）受多方（同行、法官等）重新檢驗。一旦條件不再滿足，則非自愿框架自動解除，防范了無限期剝奪患者自由的情況（詳見表1）。

在該體制下，法國保持了較低的精神科非自愿治療率。根據法國精神科醫學信息庫（Recueil d’information médicalisé en psychiatrie，RIM-P）提取的數據，2015年度法國接受精神科全日制住院治療的患者中，約7.6萬名為非自愿，占比18%（Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, 2016）。若包含非全日制住院和非住院患者，則共約9.2萬人接受非自愿治療，占比5.4%（Coldefy, Fernandes, & Lapalus, 2017）。

（2）維護患者健康和公眾利益

法國現行法律提供了靈活多樣的非自愿治療形式，以應對復雜的臨床實際情況。合理的非自愿治療不會因上述嚴苛的法律限制而受到阻礙，患者健康和公眾利益得到維護。

例如，對拒絕治療、存在即刻風險但又無第三方提出非自愿治療申請的患者，可以“即刻危險情況下治療”（SPI）的方式啟動非自愿治療；若第一時間無法及時獲得“第三方要求下治療”（SDT）標準程序所需的院外醫師證明，可用“第三方要求下緊急治療”（SDT-U）的方式先行啟動非自愿機制，并在24小時內補充證明，以確保治療不被延誤。

非自愿治療除適用于住院患者，還可用于門診患者。這樣既保障了患者的人身自由，又確保了治療的約束力。筆者曾在病房管理過一位長期存在鐘情妄想的患者，因病情惡化、糾纏異性被警方以SDRE方式送院，治療后行為癥狀緩解。但患者在外獨居無人監管，且既往有多次自行中斷隨訪后復發的記錄?？紤]到自愿治療約束力太弱、長期住院又過于嚴厲，院方與政府代表商議采取維持強制治療、出院門診隨訪的方式，限定患者必須每2周前來復診一次。若有需要，警方仍可依法上門找人，在SDRE框架下恢復強制住院。這樣一來，患者免去了長期滯留醫院之苦，醫生可確保充分治療，警方亦能有效控制其疾病所帶來的治安問題，三方利益均不受損害。

表1 法國《公共衛生法》所規定的精神科治療方式及其相應條件3根據法國《公共衛生法》(Code de la santé publique) 2018年1月5日修訂版內容整理,4表中除“政府代表要求下治療”的“啟動條件”中兩條為“或”之關系外，其余并列條件均為“且”之關系

5 扶貧濟弱的社會保障制度

法國在1928年建立了全國醫保制度，是世界最早的國家醫保體系之一。目前，個人所有醫療支出的70%由覆蓋全民的社會保障（Sécurité sociale）給付。其余30%個人也可通過參加非盈利的互助保險（mutuelle）獲得覆蓋。而對于重大慢性疾?。ˋffectation de longue durée，ALD）所產生的一切醫療費用，社會保障支付100%。目前法國社保的ALD 清單除包含高血壓、糖尿病等軀體疾病外，還包含重大精神疾病如精神分裂癥、雙相情感障礙、復發性抑郁癥、兒童孤獨癥等等，大幅減輕了精神疾病對個人的經濟負擔。

此外政府還提供各式各樣的經濟補助。比如，因病致殘者可申請成年殘疾人補助（Allocation aux adultes handicapé，AAH），每月最高819歐元（2018年 4月 1日新標準）（Caisse d’allocations familiales，2018）。失業者在覓得新職前可領取就業團結收入（Revenu de solidarité active，RSA），每月 545～1167歐元（2018年4月1日新標準）（Caisse d’allocations familiales，2018）。既往工作一年以上、因精神殘疾無法繼續工作者，可申請殘退金，給付標準為之前薪水的30%～50%。再加上其他的補助（住房補貼、家庭補貼、社會民間機構提供的救助等等），基本生活可以保障。作為比較，筆者作為住院醫師月薪不過1400歐元左右，可見補助力度之大。

6 全面關懷的醫療服務理念

法國的精神衛生服務強調全面關懷，重視改善患者生活環境、解決患者生活中的困難。

與中國“醫生看病，家屬包辦其他”的情況不同，法國社會的老齡化、低婚姻率和個人主義生活方式造就了大量無親可依、有親不依的患者。對他們來說，料理個人生活、管理自身疾病常是巨大的挑戰。面對這種情形，醫生不能坐視不管。根據患者的個人需要和疾病嚴重程度，可以安排照料者、醫護人員上門等。此外還有各式各樣的特殊安置機構，如醫療化接待寓所（foyer d’accueil médicalisé，FAM）、專業化接待所（maison d’accueil spécialisée，MAS）等，為自顧無力的患者提供去路。

事實上，除了基本的照料和安置，患者教育、就業、家庭等各方面的困難，在法國都有大量政府部門或社會機構負責解決。國家與社會好比一部龐大的機器，照顧到患者生活的方方面面。精神科專業人員作為機器中的一環，對患者生活中的問題有積極介入的義務，而不僅僅是頭痛醫頭地處理疾病本身。哪怕這部機器臃腫緩慢、遠非完美，但當精神科醫生發現失學、失業、貧困、家暴，就有責任聯動機器中的其他環節，嘗試解決問題。這是在法國從事精神衛生行業必須擁有的基本邏輯。

法國精神科對患者生活照顧之無微不至，在習慣中國醫院工作方式的筆者眼中甚至已到了“多管閑事”的程度。比如，護理團隊幫助處理住院患者的個人事務，在精神科屬家常便飯。筆者所在科系曾有一住院患者孤苦伶仃，唯有鸚鵡作伴，住院期間護理團隊竟安排人員輪流上門喂鳥。又比如，筆者曾為某患者物色一隨訪醫生，當即被上級否決，原因是該患者年邁行動不便，而此醫生診所沒有電梯，怎能指望患者堅持隨訪？筆者只得打遍電話，尋找離其住家不遠、又配備電梯的私人診所。此類事情令人哭笑不得，卻恰恰反映了法國精神衛生全面關懷的理念之深。

7 總結

法國之于精神醫學的河流，既是濫觴，亦是潮頭。不論是精神衛生理論實踐、機構設置、制度設計還是學科建設，均為世界領先，可謂是“歷久彌新”。

被稱為“現代精神病學之父”的比奈爾(1745-1826) 在Salpêtrière醫院下令解除精神病人身上的鎖鏈與鐐銬(油畫，Tony Robert-Fleury 繪 )

對于在河流中力爭上游的中國，法國經驗的借鑒意義不言而喻。但外國的月亮也有陰晴圓缺，再先進的模式也有局限與不足。法國歷來的“大政府、大社會”模式，是建立在高昂的成本和巨大的代價之上的。對公平的強調，不可避免地伴隨效率的犧牲。在人口老齡化、醫療價格上升、歐洲經歷移民浪潮的當下，該模式的可持續性亦面臨著愈來愈大的挑戰。他國在效仿時，應分明利害，不可生搬硬套。

在當前國際學界英語國家相對強勢的氣候下，法國不是隨波逐流，而是在本土經驗與歷史財富的基礎上大膽創新，走出一條適應國情的道路。私以為國內同道在向外看時，不應唯英美馬首是瞻，而忽略同樣底蘊深厚的法國模式。更不應妄自菲薄，棄自身傳統如敝屣。從這個意義上說，“獨辟蹊徑”或許就是法國模式給世界最大的鼓舞與啟發。