目標管理在全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡中的應用

孫經俠，彭順平，劉 蔚，張 莉

（徐州市婦幼保健院 手術室，江蘇 徐州 221009）

全身麻醉患者因術中使用多種藥物和輔助治療器械、麻醉狀態及禁食等因素而成為壓瘡易患人群，全身麻醉過程中常使用較多的醫療器械，如氣管插管、一次性喉罩、心電監護、吸氧面罩、呼吸機、有創監護、各種約束裝置等，使用部位常發生不同程度的壓瘡。醫療器械性相關性壓瘡 (Medical device related Pressure ulcer，MDR PU)是由于體外醫療器械產生壓力而造成的皮膚或和皮下組織 (包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀與壓迫部位器械形狀一致[1]。醫療器械相關性壓瘡的發生，直接增加患者的痛苦，影響疾病的轉歸，甚至可以引起糾紛。目標管理(Management By Objectives MBO)是以順利完成目標為宗旨，通過分解執行目標任務，使管理活動緊緊圍繞與服務目標的一種現代化管理模式。其目的是將總目標逐級分解為子單位與個人的分目標，并形成一套完整的目標考評與激勵體系，以提高管理效率[2]。我們于2017年6月-2017年12月在我院實施預防全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡的目標管理,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取2016年1月-2016年12月在我院行全身麻醉1869例患者進行回顧性調查和原因分析，共發現壓瘡患者31例，壓瘡發生率1.66%，其中與醫療器械相關性壓瘡17例，發生率0.91%，占壓瘡患者的54.9%。年齡28～71歲，平均（55.13±3.17)歲，麻醉時間2～6小時，平均（4.43±1.75）小時。觀察全身麻醉過程中使用的醫療器械及其發生的相關性壓瘡數量、分期及其部位。使用的醫療器械的情況是氣管插管及固定帶11例（64.7%）、面罩及系帶4例（23.5%）、約束帶1例（5.9%）、心電監護儀連線1例（5.9%）；最多見臨床表現是壓紅、壓之褪色13例（76.5%）、Ⅰ期3例（17.6%）、Ⅱ期1例（5.9%）；壓瘡發生部位最多的是耳廓耳廓 8例（47.1%）、鼻翼4例（23.5%）、口唇部 2例（ 11.7%）、顴骨、手腕部有創穿刺以及胸部各1例（分別占5.9%）。為了降低全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡的發生率，切實保證手術患者安全，我們把降低全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡事件作為目標管理重點工作。

1.2 方法：

1.2.1 成立目標管理小組，主要職責篩選目標管理項目和總體目標值，討論并制定目標管理的總體計劃和實施方案。培訓實施人員，組織過程管理和效果評價等。

1.2.2 目標管理的具體實施：①對正在使用的全身麻醉醫療器械進行檢查和評估，保證醫療器械型號正確，佩戴安全。②制作醫療器械使用操作流程圖片，方便和清楚器械使用，提高醫療器械安全質量。③組織同時請器械廠家工程師對手術醫生和護理人員進行儀器和器械規范使用和操作培訓。④護理人員應高度重視全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡的安全管理，組織學習壓瘡相關知識，增強護理人員的安全風險意識和安全意識。

1.2.3 持續質量改進并及時反饋：護士長及管理小組成員每月定期、不定期抽查目標管理完成情況以及解決實施過程中存在的差異和新的問題，每月召開管理小組會議，并將檢查結果與責任護士績效掛鉤。

1.3 統計學方法：采用SPSS 17.0 進行數據分析，根據數據性質，分析方法包括描述性分析。

2 結 果

表1 目標管理實施前后全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡發生率比較

表2 目標管理實施前后醫務人員對醫療器械相關性壓瘡管理正確率比較

3 討 論

3.1 全身麻醉患者醫療器械相關性壓瘡原因分析

3.1.1 醫療器械對接觸部位產生壓力是導致壓瘡的主要原因。壓瘡發生的原因主要有4種因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕。其首要因素是壓力，施加于骨的突起部位，皮膚受壓9.33kPa,超過2h 即可引起不可逆組織損害[3-4]。（1）全身麻醉中常用醫療器械材質多由橡膠、塑料、硅膠和硅樹脂制成，這些材質彈性差，活動性差，不能有效的緩沖對局部皮膚的壓力，容易加重組織壓力；另一方面，這些材質性差，使接觸部位的皮膚有效散熱降低，例如使用一次性面罩給氧，皮膚接觸部位不能直接與空氣對流，局部組織的溫濕度增加，這是本研究中壓瘡發生的一個主要原因。（2）全身麻醉手術中的面罩以及氣管插管均需要與機體固定、連接，常用的固定的方式為系帶繞左右耳廓根部一圈。固定帶或連接系帶的松緊均會對局部組織產生壓力，尤其是長期使用壓迫局部皮膚造成壓紅、瘀斑、水皰等。面罩及系帶以及氣管插管及固定帶是引起全身麻醉中醫療器械相關性壓瘡種的另一主要原因。與劉亞紅[5]等研究結果一致。（3）全身麻醉中常需要心電監護儀連線、脈氧夾、血壓計袖帶、約束帶等，這些醫療器械也需要與機體固定、連接，固定帶或連接系帶的松緊度均會對局部組織產生壓力，這也是導致醫療器械性壓瘡發生的原因之一。

3.1.2 醫務人員因素：醫務人員思想重視程度不夠，缺乏麻醉中急性壓瘡的相關理論，對醫療器械使用相關風險因素認識不足，預防措施不到位。全身麻醉中，醫療器械和皮膚接觸部位，因手術需要，常常會被手術敷料遮蓋，不利于觀察，不利于及時發現異常表現；手術醫生只關注手術過程和手術器械，而忽視麻醉醫療器械如手術器械放置在心電監護電極片和連線部位，造成局部壓力增加，這也是醫療器械相關性壓瘡發生的原因之一。

3.2 目標管理對策

3.2.1 正確選擇麻醉醫療器械：根據醫療器械的功能，對全身麻醉需要使用的醫療器械進行檢查，選擇柔軟度和韌性比較好的器械，盡可能的降低器械本身引起的壓力和摩擦力。選擇型號正確、佩戴合適的醫療器械，避免局部皮膚受壓。另外，所有的醫療器械使用都要遵照廠商的意見，同時確保醫療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落[6]。

3.2.2 減輕局部壓力：（1）國內壓瘡預防指南[7]也推薦醫療器械接觸局部使用泡沫敷料來消除局部的壓力，保護皮膚。常用敷料有泡沫敷料、水膠體敷料和薄膜敷料。密切關注脂肪組織最少的部位鼻梁、耳廓及足跟等，根據患者具體情況和可得資源，考慮接觸部位使用水膠體、泡沫或透明膜敷料[5]以減輕局部壓力。（2）保持醫療器械下面的皮膚清潔干燥，以減少器械存在引起的過多水分。（3）為患者重新放置醫療器械時，要使壓力再分布，并減小剪切力。例如血氧儀可定時更換戴到不同的手指上；使用氣管插管時，護士要經常評估調節呼吸管道支撐架，防止導管重力和牽拉摩擦和損傷口唇皮膚，氣管內管可橫向移動到口腔和嘴唇的不同位置來重新分配壓力。

3.2.3 提高醫務人員認識水平和評估能力：提高壓瘡護理預見性是壓瘡護理的關鍵[8]，目前尚無對醫療器械相關性壓瘡的風險評估量表，護理管理中加強醫務人員對壓瘡的認識水平和評估能力的培訓，通過培訓提高醫務人員對醫療器械相關性壓瘡的認知程度，在平時的壓瘡風險評估中，增加對醫療器械的評估，并積極加強與醫療器械公司之間的合作，使其為醫務人員提供器械使用和觀察培訓，使醫務人員熟知如何觀察，如何移動醫療器械，進一步降低醫療器械相關性壓瘡的風險性。

壓瘡形成是一個復雜的綜合過程，有很多影響因素與其發生和發展有關。醫療器械相關性壓瘡屬于護理不當導致的院內壓瘡和護理不良事件，護理人員應高度重視。醫務人員在使用醫療器械時一定不能麻痹大意，應該在日常工作中，加強對醫療器械進行定期維護和檢測，使用前做好儀器設備和患者的評估，使用中要認真觀察患者的局部組織情況和醫療器械安全，使用后再次檢查患者局部組織情況，確?；颊甙踩?。