MRI PDWI抑脂序列和DWI對肛瘺內口及分型診斷價值的對照研究

劉璟怡，盛 蕾，馬 玉

（1.泰山醫學院附屬肥城醫院 肥城市人民醫院影像科，山東 肥城 271600；2.山東省泰安市中心醫院醫學影像中心，山東 泰安 271000；3.山東省榮軍總醫院放射科，山東 濟南 250000）

肛瘺是由感染的肉芽組織排列的一條管道，將肛管或直腸連接到肛門周圍的皮膚，發生率為1/1 000［1］，給患者帶來很大的痛苦。 目前，主要以手術治療為主，但術中對內口的遺漏易致肛瘺復發［2］。因此，瘺管的手術成功率取決于術前對瘺管尤其是內口部位的準確評估。MRI具有軟組織對比效果好及多方位、多序列成像等優勢，近年來已被廣泛應用于肛瘺的術前診斷［3-5］。本文主要研究PDWI抑脂序列與DWI序列對診斷肛瘺分型的準確性，尤其是對內口的檢出率，從而指導臨床手術治療，減少肛瘺復發，減輕患者的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016—2018年肥城市人民醫院經手術證實的48例肛瘺，男44例，女4例；平均年齡36歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T超導型MRI掃描儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進，磁場中心定位于恥骨聯合。MRI檢查前無需腸道準備，排空膀胱即可。

軸位和冠狀位掃描分別垂直和平行于肛管的長軸。 軸位 T1WI：TR/TE 744 ms/11 ms，FOV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，矩陣 288×384，層厚 3 mm，層距0.6 mm。 軸位、冠狀位T2WI：TR/TE，4 970 ms/76 ms，FOV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，矩陣336×448，層厚3 mm，層距0.6 mm。 軸位T2WI FS、冠狀位T2WI FS序列：TR/TE 5 591.5 ms/107 ms，5 620 ms/108 ms，FOV 35 cm×35 cm～38 cm×38 cm，矩陣288×384，層厚3 mm，層距0.6 mm。軸位DWI：TR/TE 5 800 ms/61 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩陣300×384，層厚 4 mm，層距 0.6 mm。 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列：TR/TE分別為2 500 ms/33 ms、4 000 ms/101 ms，FOV 25 cm×25 cm～30 cm×30 cm，矩陣288×384，層厚3 mm，層距0.6 mm。

1.3 圖像分析 由2名有肛周影像經驗且工作10年以上的醫師閱片。在結合常規軸位T1WI，軸冠狀T2WI圖像基礎上，第1位醫師獨立分析軸冠狀位PDWI抑脂序列圖像，第2位醫師獨立閱片分析軸位DWI圖像。遵循雙盲原則，觀察記錄瘺管的分型、數目及瘺管內口位置，并評價內口的清晰度。肛瘺的分型依據Parks分型法［6］分為4種：括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型及括約肌外型。對內口清晰度的評價采用 5分［7］：1分，內口顯示很差，無法分辨細節；2分，內口顯示不清，但根據瘺管走行，內口局部信號與周邊黏膜的信號存在細微差別，可推斷；3分，內口局部信號與周邊黏膜的信號存在一些差別，基本可診斷；4分，內口局部信號明顯高于周圍黏膜及肌肉的信號，內口較清晰，診斷信心較高；5分，內口局部呈明顯高信號，呈典型圓點狀表現，診斷明確。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件，軸冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI對內口顯示的準確率、清晰度評分及對肛瘺分型的準確率行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 48例手術共發現瘺管50個，內口51個，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列發現肛瘺內口陽性50個，陰性1個，檢出率98.0%；軸位DWI發現肛瘺內口陽性44個，陰性7個，檢出率86.3%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI對肛瘺分型診斷準確率差異均有統計學意義（均P＜0.05）（表 1，圖 1，2）。

表1 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷的50個肛瘺分型與術后確診對照

2.3 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列與軸位DWI顯示內口清晰度的評分見表2（圖3），軸位、冠狀位PDWI抑脂序列顯示內口清晰度均優于軸位DWI（均P＜0.05）。

表2 軸位、冠狀位PDWI抑脂及軸位DWI對肛瘺內口顯示的評分 個

3 討論

肛瘺是發生在肛門直腸周圍的膿腫破潰或切口引流的后遺病變。肛瘺與膿腫是疾病的2個階段，肛瘺多發生在成年男性，女性少見。目前肛瘺的治療以手術為主，而手術的關鍵在于確定肛瘺分型、找準內口位置，因此術前對肛瘺分型及內口的評估至關重要。已證明常規瘺管造影、超聲檢查和CT對肛瘺的評估是不夠的［8］。MRI在肛瘺評估中的作用已得到公認［9］，Buchanan 等［10］認為 MRI 對肛瘺內口定位的準確率為97%，明顯優于臨床檢查和直腸腔內超聲檢查。增強T1WI抑脂序列顯示內口最好，但需注射對比劑，且費用較高［10-11］，而張蓮等［7］研究發現PDWI抑脂序列與增強T1WI抑脂序列對肛瘺內口的定位診斷率差異無統計學意義，因此本研究使用PDWI抑脂序列替代增強T1WI抑脂序列對肛瘺的分型及內口進行研究。 另外，Dohan等［12］研究表明，DWI對肛周膿腫的診斷敏感性和特異性高，有助于區分膿腫和炎性腫塊。DWI顯示瘺管比T2WI更明顯［13］。但目前尚無PDWI抑脂序列與DWI對肛瘺檢測的比較研究，因此本研究選擇這2個序列對肛瘺的分型及內口檢出的準確性進行比較。

3.1 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷肛瘺內口的價值 本研究48例手術共發現內口51個，其中PDWI抑脂序列發現內口50個，DWI發現內口44個，兩者差異無統計學意義（P＜0.05）。由此可見，PDWI抑脂序列和DWI均對內口有較高的檢出率，這也與 Dohan 等［12，14］的研究結果一致。 漏診內口的原因：①當有多個內口存在時，發現一個顯示較清晰的內口后，易忽視其他更小且顯示欠清晰的內口；②當為復雜性肛瘺且周圍軟組織炎性反應較重時，內口易被滲出液所遮蓋，不易辨別。

本研究發現，PDWI抑脂序列在評價肛瘺內口清晰度方面明顯優于DWI，差異有統計學意義（P＜0.05）。當肛瘺內口含有較多膿液時，PDWI抑脂序列與DWI對其評分基本一致，均表現為明顯的圓點狀高信號影；當瘺管內口含膿液較少時，在PDWI抑脂序列上內口仍可表現為圓點狀或線狀高信號影，而DWI不能清晰顯示內口位置，此時評分差異較明顯；當有多個內口時，PDWI抑脂序列能清晰顯示2個內口的位置，而DWI通常僅能顯示其中1個內口，分析原因可能是另一個內口含膿液少或接近排空，而DWI是檢測活體組織內水分子擴散運動的成像方法，因此當內口膿液量較少或接近排空時，對內口顯示較差。

3.2 軸位、冠狀位PDWI抑脂序列及軸位DWI診斷肛瘺分型的價值 在對肛瘺分型的準確率方面，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列為92.0%，而軸位DWI為72.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明軸冠狀位PDWI抑脂序列對肛瘺分型的準確度明顯優于軸位DWI，尤其是PDWI抑脂序列的冠狀位對瘺管的整體走行顯示較清晰，呈明顯條狀高信號影，且能較準確判斷瘺管走行與括約肌的關系。DWI對瘺管分型準確率較低的主要原因是：DWI對肛管周圍肌肉的分辨力較差，不能明確瘺管與括約肌的關系，難以對肛瘺進行分類。

對48例隨訪3～6個月，均未復發。本研究的局限性：僅對比軸位、冠狀位PDWI抑脂序列和軸位DWI對肛瘺的診斷，未與增強T1WI抑脂序列進行比較，因增強掃描需注射對比劑，會增加檢查費用。

綜上所述，軸位、冠狀位PDWI抑脂序列不僅可準確檢測肛瘺內口的位置，還能對肛瘺進行準確分型，這對臨床術前指導至關重要。