替代服務與社區精神康復的轉向
——以日本“浦和貝塞爾之家”為例

楊 锃

(上海大學 社會學院，上海 200444)

一、 問題的提出

近年來，在社會治理轉型背景之下，我國精神衛生服務領域的改革十分迅速。2012年通過了首部《精神衛生法》，精神障礙者的合法權益受到法律保障。2015年3月，走在立法與社區精神康復前列的上海市開始實施重新修訂的《上海市精神衛生條例》，社區精神康復逐漸成為精神衛生服務的重要組成部分。2016年以來，國家相關部門開始探索完善社會心理服務機制、創新社會心理服務模式，注重拓展服務人群，提倡融合社會力量，豐富服務形式。尤其在2017年10月底，民政部會同財政部、衛計委和殘疾人聯合會公布了《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》，要求建設“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區康復服務體系，并提出在2025年之前達成階段性目標。在今后發展社區精神康復服務的過程中，如何真正實現上述目標，必然要求精神醫療社會工作能夠主動借鑒國外相關經驗，創新服務理念，探索并革新服務路徑和方式。為提升面向精神障礙者的社區精神康復服務的質量，實現對該領域更有效的社會治理轉型，探索社區精神康復的新途徑，已成為當下的一項急迫的課題，也成為了健康中國建設中的重要環節。

盡管，已有研究開始關注對住院精神障礙者的綜合性服務，為確實援助其構建起積極的社會自我而努力[1]，但集中探討精神障礙者社區精神康復的經驗研究尚不多見。在探索社區精神康復更為合理的提供途徑時，首先要聚焦于須及時重點解決的問題。盡管多重制度邏輯交織在一起，導致了一些社會康復服務常常遭受各種阻力[2]。但一旦討論改善社區精神康復時，參與服務的各主體都已逐漸形成了一種共識，即精神障礙者自身的參與是不可或缺的。尤其從增能視角出發，精神障礙者的自主參與才是令其可能發揮潛在能力的前提。在近期的一些研究中，提供有效的社區康復服務，甚至借助服務而實施看護的目標，都在強調對精神障礙者的尊重和賦權，期待其在社區中成為“正常人”[3]。然而，不可忽視的是，精神障礙者帶病生活，幾乎無法完全成為正常人，他們作為當事者的自主參與，從而實現相互照顧以滿足其真實需求才是社區精神康復的重要目標。但事實上，一些日間照顧機構受到固有運作機制的制約，不僅沒有改善精神障礙者的主體參與，反而容易形構成為孤立于社區之外的封閉空間，加劇了社會區隔，這與倡導開放、抵制暴力壓制、尊重多樣性的精神衛生公共性建設目標背道而馳[4]。正是針對上述現狀，本文主要探討的問題是，是否存在何種途徑可以有效促進精神障礙者參與社區精神康復，即是否存在有別于僅提供專業服務的途徑，可否通過增加“非醫療化的服務”的比重，促進精神障礙者在社區康復中的自主參與，從而提升精神衛生的公共性。

二、 替代服務的概念辨析及相關研究

通常，提及以非醫療化的服務來替代專業服務的做法，人們的腦海中往往浮現出志愿者服務。在精神醫療領域，曾有過一類特殊的志愿者。據考證，臨床心理學家沙利文在1920年就已雇傭基本康復了的精神障礙者在病院中提供相關服務[5]。20世紀40年代以后，從WANA(Society-We are not alone)到泉屋(Fountain House)，類似后來概括為“消費者”的一群人在傳統精神醫療系統之外，將朋輩支持推廣開來[6]。為精神障礙者的自助團體提供了理論支持的朱迪認為，替代服務(alternative service)屬于非職業化(nonprofessional)范疇之中，限定為屬于“消費者把控的替代”(consumer-controlled alternatives)，是通過服務利用者的自身所為，進行自我開發、自我管理來實現的一種服務[7]。上述認識與“反精神醫學”追求精神障礙者自主性的精神康復理念有著極深淵源。面對替代服務的實踐中出現的三大模式，即朋輩關系模式、支援模式和獨立模式，她認為前兩種模式本質上都與傳統精神醫療是一丘之貉，實際上是對精神障礙者的繼續管制。接受專業服務，就意味著遭受服務提供者的控制，因而朱迪所崇尚的是對等的同伴之間基于非正式的網絡所實現的真正的支持[8]。[注]但這一立場足以使朱迪成為“精神醫療幸存者運動”和“瘋人尊嚴運動” 中的領袖人物。然而不可否認的是，認為替代服務中依靠精神障礙者自身就能完全實現康復的見解，背離了替代服務的初衷，提供專業服務的各主體是顯然無法接受的。

在20世紀90年代以來，患有精神疾病的人們開始為病友提供服務，朋輩咨詢(peer counseling)等非專業化的“替代服務”在精神康復服務中的比重迅速增加，并成為社區精神康復的新路標[9]。2000年之后，美國喬治州為此創設了一種新的職業資格，即“朋輩專員資格”(Certified Peer Specialist)，持有這一資格的人可作為精神衛生服務團隊中的一員開展替代服務。進入21世紀后不足十年間，全美約有20個州導入了朋輩專員制度，獲得資格認定的人數增加到了約5000名[10]。這意味著提供替代服務的人員也被納入到職業化范疇中了。

至今為止的討論中，通常，限定于精神障礙者范圍內的替代服務是指，由精神障礙者們作為利用者而依靠自身運營，通過自身力量而提供的、代替原來由其他主體提供的服務。對替代服務較為正統的解讀，則側重實現與專業服務之間的合作與協同，在肯定專業服務的基礎上，確定精神障礙者利用者也成為運營主體是其基本條件之一[11]。

綜合對替代服務的以往研究，可以發現以下一些共通的主張：精神障礙者自身最了解自身的需求；康復期的精神障礙者也能自我決定，有責任能力；精神障礙的體驗有助于其對具有相似苦痛的人提供援助；在助人的同時實現自助[12]。在這些共通主張中，一方面可以看到自助團體的一些原理，同時也為改變對精神障礙者的刻板印象提供一些可能性。不過，從專業助人者的角度出發，必然會產生一些疑問：精神障礙者自身是如何承擔起相關服務的？面對替代服務，專業援助的援助方法和途徑需要做怎樣的改變？對于整個精神衛生服務系統，引入替代服務之后，需要進行怎樣的改變？這些問題都需要通過考察具體的實踐經驗才能回答。

三、 浦和貝塞爾之家的替代服務

在專業社會服務領域，通常社會工作的三維模型分別指向“社會問題”“從個人、家庭、社區延展到各類社會團體”以及“社會服務技法”[13]。有學者進一步對社會服務技法的維度加以了分解，認為在社會福祉援助體系中主要存有三個維度，即直接援助的技術、間接援助技術及關聯性的援助技術[14]?；谏鲜鰟澐?，在以往的社會服務中，社會工作往往過于重視直接和間接的援助技術，而忽視了關聯性的服務，因此探討如何實現對各類服務的“整合”，長期以來都成為社會工作者所面臨的重要課題。而替代服務的實現，就需要提供一種關聯性服務，在一定意義上成為實現這一“整合”的重要途徑。在林林總總相關服務模式探索之中，日本的“浦河貝塞爾之家”30多年的實踐展現出了替代服務的豐富可能性，其經驗十分值得探討和借鑒。

(一) 浦和貝塞爾之家的建立及其協作機制

浦和貝塞爾之家位于北海道東南部的浦河町，它源自醫務社工和精神障礙者之間的合作。20世紀70年代，日本精神障礙者的自助團體活動蓬勃興起，從60年代的機構內治療共同體的實踐逐漸邁向社區精神康復。70年代末，曾經在浦河紅十字醫院擔任醫務社工的向谷地生良與當時面臨出院的4位精神障礙者借用了浦河町一家空置的教堂作為活動場所，開始了共同營造社區精神康復之旅。經過了30多年的發展，這里既有了日間康復的設施，也有團體活動和共同居住的會所，規模不斷擴大，接收了從16歲到70歲之間的近150名精神障礙者，開展著多種多樣的社區精神康復活動。

該社會服務機構正式成立于1984年，由三部分構成，即一個名叫“橡子會”的精神障礙者會所[注]該俱樂部取名橡子會是一個隱喻，橡子看起來雖像栗子，卻并沒有栗子般的實用價值，以此自嘲其自身狀態。、一家注冊的社會福利法人組織“浦和貝塞爾之家”以及一家經營銷售“日高海帶”為主的“貝塞爾有限責任公司”。這三個組織各自發揮著不同的功能，又相互合作，形成了一種獨特的協同機制。這三部分之間的協作體現了“去機構化”之后社區精神康復路徑的諸多可能性。依靠公司的經營，直銷當地有名的“日高海帶”，會所從商業活動中獲得經濟支持；以精神障礙者當事人為中心的橡子會則自主開拓了社區精神康復的空間；社會福利法人機構使得專業助人者和精神障礙者之間實現了專業服務與替代服務之間的合作，促成了關聯性服務的達成。

(二) 替代服務的實現

上述協作機制為實現社區精神康復提供了重要保障。擔任過機構精神醫療社會工作者的向谷地生良曾概括了3句話，即“醫療是包圍、看護即看管、福祉乃服從”，揭示了當時浦和紅十字精神病院內開展的精神醫療服務的實質[15]165-187。反思機構化精神醫療導致的問題，當他和出院的精神障礙者們打造貝塞爾之家時，形塑一個人們能夠相互照顧、體現真正開放式的精神康復空間就成了他們的共同目標。為實現上述目標，貝塞爾之家嘗試著開展了各類活動。這些活動既有專業人士帶領，也有精神障礙者團體自助行動，常常會共同策劃實施。雖然活動的開展是開放而自由的，但并非零敲碎打，經日積月累逐漸形成了一定的理念和風格。

在商業經營的層面，形成的重要經驗是讓精神障礙者能夠重新感受到生活的艱辛。經歷了長期的機構化生活和抗精神病藥物的治療，精神障礙者們溫順如羔羊，且沉默寡言，成了一群喪失苦惱能力的人。當精神障礙者們集體討論做怎樣的事能一起苦惱時，大家最終達成的一致意見是“去掙錢獲得收益”，于是才有了創辦公司的構想[15]178。能從事商業活動，就具有了獨立生活的可能性，也意味著一定程度上回歸社會。然而開展商業經營，就意味著必須參與市場競爭，需要面對各種充滿不確定性的狀況，也需要設法解決各類困難。面對困難時，精神障礙者們再度感到了不安，逐漸恢復了感受煩惱的能力。在經營活動的過程中，精神障礙者所開展的替代服務，克服的是原有看護管理導致的對身心狀況的過度保護。不過，自主經營的壓力導致的后果也是多種多樣的。許多精神障礙者并不能單獨勝任所承擔的工作。面對無法承受工作壓力、身心疲憊、甚至試圖逃避的狀況，精神障礙者的主體性體現在對工作空間的重新認知上。他們開始反思僅僅追求利益所導致的非人性化狀態，提出了“重點關注那些沒有利益的部分”來聯帶體現出對人自身價值的關注，從而減輕了單一追逐銷售績效和勞動效率而導致的精神緊張；他們勇于公開示弱，公布各自“脆弱”的情形，來達成多人合作應對某個工作崗位的要求，進而營造出能夠安心偷閑的職場氛圍。不可思議的是，從1988年開始日高海帶的直銷之后，年銷售額逐步攀升，10年之后營業額居然超過了一億日元(約600多萬人民幣)[15]42。

如果說，經營商業是恢復感受苦惱、承擔工作的能力，并重新融入社會經濟活動的特殊途徑的話，那么探討如何與各自的精神疾病相處的過程，才是真正體現替代服務功能的日常途徑。在共同生活中，貝塞爾之家每個月的各種會議將近100次，精神障礙者們最重要的事情就是參加會議。除了貝塞爾之家運營方面的通報會之外，自助照顧和相互援助的會議是最為主要的。自助照顧的會議有按照精神障礙類型召開的SA,[注]SA即Schizophrenia Anonymous，是有精神分裂癥經歷的人們為實現自助照顧而團體開展的一種自助集會方式。也有對障礙類型不加區分的分享會。其中歷史最長久、出席人數最多的分享會是“星期五會議”。該會議以“身體和情緒狀況”為主題，每周推舉出一位主持人，圍繞“本周的亮點”“本周的苦惱”“進一步改善之處”三個方面展開討論和分享[15]96。實際上，星期五會議并非普通的分享會，而是緊密結合了“社會技能訓練(以下簡稱SST)”[注]社會技能訓練(即SST, Social Skill Training)，常采用10余人的團體小組形式，討論形成共同的課題或目標，通過對成員之間對角色扮演等的相互評價，來肯定好的方面，并進一步提出改善的建議，從而邁向共同課題的解決或團體目標的實現。的技法而展開的[16]。其中，通過優勢視角來改變固有消極態度、提升參與者的自信心，展現亮點、并提出改善建議的一系列做法完全結合了SST的技法，成為改變人際溝通方式的兩個核心環節。通過集會達成溝通，不僅使精神障礙者有了表現自我的公共空間，同時也形成了一種精神障礙者之間相互理解的場域。

精神障礙者的生活危機，大多都來自于與他者之間無法達成有效溝通而引發的“表達的危機”。改善表達就意味著對其提升生活質量帶來正面影響。同時這一改變不僅對貝塞爾之家的成員有影響，也會積極影響到與貝塞爾之家緊密相關的社區居民，使他們體察到精神障礙者改變的可能性、增加理解并接納他們，對社區而言相互理解是去污名化的第一步。因此，在貝塞爾之家，一系列的替代服務成果都與集體討論有關，形成了“比起一日三餐更重要的是集會”的共識。比如，精神分裂癥患者們分享各自的幻聽體驗，達成了既然無法消除幻聽，就從共同體驗幻聽到設法與幻聽共處的共識；能夠通過討論直面癥狀，坦然給自己取病名了，更敢于討論偏見和歧視的話題，有了減輕病恥感、直面污名的勇氣。來到貝塞爾之家，尤其在橡子會中，精神障礙者可以自由展現其病痛，共同生活令他們認識到，在理解到無法完全治愈的現實中，有病而能改善生活質量、保持看起來還不錯的狀態，才是更值得追求的目標。

概言之，替代服務的范圍涵蓋了本來由專業服務所提供的、非藥物治療的精神康復服務。服務的內容主要包括五大層面。第一層面是基礎的身心鍛煉，通過瑜伽、伸展運動、體育活動和冥想，完成一系列的壓力管理，達到減壓效果。第二層面主要是精神障礙者的“主體性”恢復，使其從與癥狀被動相處，轉化為主動接納自身狀況。第三層面的服務目標是把精神障礙者的消極要素轉變為積極要素，主要運用朋輩咨詢的方式，并結合認知行為療法，開展自主參與的“當事者研究”，真正令其尋找到與所患精神障礙相處的方法，走上復元之道，確立起積極生活的態度。第四層面則是第三層面的繼續深化，在實務過程中，主要通過與提供替代服務的同伴互動之中，把受到幻聽等癥狀的影響相對化，從“被癥狀所包圍的自我”轉變為“在自我之中接納這些癥狀”的狀態。最后的第五層面指邁向就業和角色重建，主要通過與同伴的互動，擺脫孤獨、建立社會聯系，并尋找生活與存在的意義，在此基礎之上開展SST，在社會技能提升的同時，導入就業訓練，接受就業援助。

而在實務研究領域，探討替代服務所產生的改善效果，則進一步推動了由此引發的精神障礙者整體改善狀況的相關研究。近年已產生廣泛影響力的研究指出，精神康復服務中的非藥物治療，尤其是SST對精神障礙者有改善作用[17]。貝塞爾之家在推動替代服務的過程中，對國際社區精神康復已形成了不小的影響力，主要體現在從重視替代服務中的SST，進一步擴展出社區精神康復中的“當事者研究”。這一新的領域正在精神康復領域產生持續的影響。值得一提的是，當事者參與提供替代服務的成效不僅停留在以向谷地生良等精神醫療社會工作者對貝塞爾之家相關經驗的總結和推廣當中，而且還引發了一系列跨學科的討論。如2017年8月，日本《臨床心理學》雜志以“大家的當事者研究”為主題，專門發行了一期增刊，綜合呈現了當事者研究的豐富性并對今后的發展可能提出了展望[18]。精神障礙者的當事者們在實踐替代服務過程中，逐漸形成了與以專業服務提供者、家庭照顧者進行交流和研討的社會網絡。這一網絡甚至有了韓國等其他國家精神康復力量的參與，逐漸形成了一定的國際影響[19]。尤其在中國開始探索社區精神康復的本土路徑之時，推進精神障礙者的同伴支持開始有了本土實踐，已受到不少關注。這一狀況預示著替代服務作為創新社區精神康復的服務理念、改善服務路徑的方式將提供諸多有益的啟示。

(三) 替代服務與專業服務的關系

替代服務的開展使精神障礙者們在互助中增進了主體性，但必須要解決的一個核心問題在于，精神障礙者與以專業助人為職業的社會工作者之間是一種怎樣的關系？延伸開來，在形成了共同生活場域的精神康復過程之中，精神科醫師、社會工作者和心理咨詢師等專業人士起到的是怎樣的作用？替代服務興起導致的一個極端是產生了“去專業化”的浪潮，然而去專業化并沒能對替代服務帶來促進作用。替代并非意味著完全否定專業服務的價值，相反在一定程度上促成了專業服務方式的改變，重視關聯性服務的專業服務之興起就是這一過程的顯著成果。

回顧30多年的專業助人生涯，向谷地生良認為，與精神障礙者相處的過程中，相比職業權威的樹立、專業技法的運用而言，更為重要的是相信作為當事者的精神障礙者，并重視與他們一起形塑公共生活空間的可能性[15]206。然而，營造適合精神障礙者自主康復的場所并非易事。專業服務人員如何能夠避免單方面的、權威式的發號施令，如何能夠真正做到與精神障礙者一起面對困難和問題，在弱化看管中避免過度服務以實現雙方溝通上的對等化？

在貝塞爾之家，最為典型的做法之一就是設法改善專業服務人員與精神障礙者之間的溝通方式，提出了“從康復邁向溝通”的目標。參照利伯曼的研究，在精神康復過程中，精神障礙者需要努力面對“脆弱性”(即心理壓力等導致的幻聽、幻想等容易出現的癥狀)，而導致脆弱性的主要原因多來自于人際溝通。貝塞爾之家的星期五會議主要是通過精神障礙者的自助活動來克服人際溝通中的問題，但往往不能解決與專業服務人員之間的溝通障礙問題。這些溝通障礙主要表現為，橡子會的精神障礙者們好不容易通過SST所克服的溝通問題，每當面對專業人員權威式的管理指令時，立即又感受到了與專業服務人員之間的非對等地位，從而損害了自主參與康復活動的主體性。因此，在精神康復中產生的溝通問題，并非只是精神障礙者之間的溝通改善，很大程度上是專業服務人員與精神障礙者之間導致的溝通問題。

起初，解決方式是僅僅對專業服務人員們進行所謂PST的訓練[20]。之后，為了克服雙方在溝通中存在的雙重標準，實現各群體內外溝通的一致化，因一位精神障礙者的提議，讓專業服務人員也都參與到了SST之中。在雙方共同集會中，專業人員的困惑和苦惱也能夠在精神障礙者面前暴露出來，所謂的專業權威關系隨之逐漸解體，一種通過集體討論而建立起的對等關系消解了溝通中的雙重標準，相互自律的人際溝通關系成為雙方的共同目標。[注]這里的“集體討論”與精神醫療改革先驅巴扎利阿所采取的“集體討論(assemblea)”有著異曲同工之妙，兩者都是為了改善精神障礙者與精神醫療從業者之間的關系，后者旨在提升參與者的主體責任，而前者主要解決雙方溝通中的一致性問題。

在這一過程中，專業人士與精神障礙者之間人際溝通的變化，反映出專業服務與替代服務之間的關系調整，體現出從“康復邁向溝通”的具體意涵?？祻屠砟顖猿终J為，面對具體的精神障礙，通過專家的專業服務，開展醫療、職業及社會三個層面的綜合訓練，可實現精神障礙者的康復。這種康復不僅體現出專業中心主義的傾向，所推崇的健全者中心主義更是昭然若揭[21]。然而，溝通理念體現出的則是，精神障礙者和專業人員通過身心、自我和他者、甚至對社區、生命史的重新和解，關注精神障礙之外依然健康的部分，直面人性中的脆弱，尋求一種與健全者共生的關系，促進與同伴、專業服務人員甚至家庭成員間關系的恢復。因此，溝通令精神障礙者和專業人士意識到了各有各的脆弱，感受到了彼此的共性。當深刻理解這一共性時，專業人員與精神障礙者之間就形成了“以共通的脆弱為紐帶”的關聯,甚至表現出對傳統專業權威的抵觸，在實現替代服務與專業服務的相互協作中促進了精神衛生的公共性建設。因此，向谷地生良認為，專業人士的“專業性”已并非僅僅體現在通常所要求的“保證康復服務質量”上，而更多的是通過與各主體間的充分溝通，充當起“中介者”的角色，體現在能夠支持替代服務持續展開的關聯性服務之中[15]185。

四、 討論與展望

從上述探討來看，精神障礙者所開展的替代服務有利于其在康復中的自主參與，體現社區康復中的當事者主體性，促進了精神衛生的公共性建設。首先，替代服務倡導開放，尤其集體會議的開放性有利于促進精神障礙者們參與到社區精神康復的共同體中，有效增強了精神障礙者的主體參與感。其次，替代服務體現出尊重多樣性的理念，各類精神障礙者實現相互援助的前提是能夠彼此尊重，聚集在一個屋檐下經營共同生活。再次，通過替代服務，精神障礙者之間、精神障礙者與專業服務人員之間的充分溝通改善了關系；依靠說服而非暴力制服，專業服務開始克服專業中心主義以及健全者中心主義的弊害，營造出一種對等的、相互接納的氛圍。最后，在長期持病生活者們所形成的獨特空間中——一個時時處于集體討論之中的社會生活共同體形成了，而替代服務的開展，使得專業服務者與被服務者之間找到重塑關系的契機。這一契機促使雙方尋求到了作為人的脆弱共性，尋找到了消解精神障礙者被污名的有效途徑。

當然，替代服務的實現并非易事，需要具備一定的條件。從貝塞爾之家的經驗來看，除了建設共同居住的空間，需要有支持共同生活的經濟收益之外，最為重要的是專業服務人員能夠尊重并信任精神障礙者，充分理解其作為當事者的主體性。替代服務之所以得以實現，少不了具有職業精神的專業社工能夠“放手”——放手但并不意味著放任，而是依舊陪伴、參與集會，承擔起鏈接精神障礙者與其他主體之間的關聯性服務。這要求社會工作者能夠明確自身的援助角色，與由精神障礙者提供的替代服務之間達成某種平衡關系。此時，專業精神則恰恰體現為一種以精神障礙者的當事者為中心的態度，不再以專業權威者的面目來指導精神障礙者，而真正成為用心對待他們的陪伴者。在種種具體情境之中，專業人士與精神障礙者能夠實現溝通的一致化，開展對等合作，是替代服務得以順利開展的充分必要條件。

對于本土社區精神康復而言，開展替代服務是極具有積極意義的。在精神康復領域，盡管社會工作的專業服務能力和技法受到了廣泛重視，試圖建立起專業權威和職業門檻的呼聲在精神醫療社會工作領域日益高漲起來。然而，替代服務和所展現的功能啟示人們，提升專業服務能力的真正目的是保障精神障礙者當事人的基本權益、改善其實際境遇并援助其實現自主轉變。在這一意義上，專業服務須踐行的恰恰不是依靠形塑專業權威去安排精神康復活動，而應以實現當事者權益為目標。此時，替代服務與專業服務間的協作就顯得十分必要了。因此，為努力實現每位精神障礙者都享有精神康復服務的目標，促進精神衛生的公共性的實現，替代服務是值得本土社區精神康復領域加以積極實踐探索的方法。