腭裂患兒分泌性中耳炎與鼓膜置管相關研究進展

王晨 張亞梅

國家兒童醫學中心

首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室

腭裂是胎兒在發育過程中，因受某因素影響使胚突融合不全或完全不融合所致，常與唇裂伴發統稱為唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）[1]，我國是CLP發生率與治療量最大的國家[2]。分泌性中耳炎指不伴急性中耳感染的中耳積液。慢性分泌性中耳炎即持續性中耳炎是指持續性OME病史超過3個月[3]。最初，腭裂的治療僅以改善CLP患兒的外形、飲食和語言功能為目的[4]。1878年Alt[5]首次發現腭裂與聽力下降有關。19世紀60年代，許多研究發現大部分CP患兒會發生持續性OME[1]。隨后的不同研究均證實CP患兒OME的發生率高于正常兒童[6]。正常兒童1歲前OME的發病率為50%，2歲發病率增加至60%[7]。而CP兒童OME發生率可高達97-98%，在亞洲約71.92%[8]，在香港為76.1%[9]。本文就CP患兒OME高發的發病機制、特點、早期VTI治療做一簡要綜述。

1 腭裂患兒OME高發的機制

CP患兒OME發生率高主要與腭部結構發育異常引起咽鼓管（Eustachian tube,ET）通氣功能下降有關。此外咽鼓管發育不完全、易發生食物反流及抵抗力差也是相關影響因素[3]。

ET周圍有腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌等。腭帆張肌收縮使ET管壁外側軟骨向下旋轉，開放咽鼓管咽口。腭帆提肌通過參與前部管壁開放，對ET開放起輔助作用[10,11]。CP患兒因腭帆張肌附著于ET的位置異于正常兒童，故ET開放功能較差。由于ET通氣功能下降，鼓室內氣體逐漸擴散入黏膜下血管后，鼓室內開始呈現負壓。負壓逐漸增大可引起鼓室黏膜組織液滲出積聚出現OME[12-14]。此外，Thomas等[15]發現CP患兒腭帆張肌的體積和長度也小于正常兒童。故腭帆張肌附著異常和體積異常是導致CP患兒ET功能下降的主要原因。

兒童ET發育較成年人ET更短、更水平、咽鼓管咽口更狹窄，因此兒童ET的引流功能較差。當上呼吸道感染后，細菌及病毒更易進入中耳，增加CP兒童發生OME的幾率[16]。多個研究證實患有OME的CP兒童隨年齡增加，OME有自然改善的趨勢[1,12,16-18]。此外，腭裂兒童因口腔與鼻腔相通，無法形成有效的腭咽閉合，導致患兒進食時常有食物反流至咽鼓管鼻咽口，增加了腭裂患兒OME的發生率[19]。

2 腭裂兒童OME的特點

CP兒童OME與普通兒童OME均表現為傳導性聽力下降：聲導抗顯示中耳壓力峰壓降低、鐙骨肌聲反射消失、C型或B型鼓室圖[8,16,20]。ABR表現為V波閾值增加、各潛伏期時間延長[18,19]。但二者OME的病因不同：正常兒童可因反復急性中耳炎、ET功能發育不成熟及腺樣體肥大導致OME[21]，而腭裂患兒OME的病因為腭部發育異常引起ET功能下降。故二者OME的發病年齡、預后、影響因素和治療不完全相同。

2.1 發病年齡高峰提前

兒童OME的發病高峰年齡為3-6歲，而CP患兒為OME的高危人群。其發生OME的年齡較早，多發生于1歲以下[22]。李薇等[23]通過研究發現腭裂患兒發生OME的平均年齡為5.4月齡，發病高峰年齡為6個月，較正常兒童有所提前。

2.2 聽力隨年齡增長改善較小

隨著兒童年齡增長，ET形態及功能逐漸改善。研究發現6歲以后腭裂兒童OME的發病率逐漸下降[1,17,23,24]。即使隨著腭裂伴OEM兒童年齡的增加，他們的ET功能仍低于正常兒童。腭裂兒童OME如果不經干預，隨著年齡增長仍可能存在持續的傳導性聽力下降。隨CP患兒年齡增加，OME的發生率仍高達13%至49%[12,16,25]。Oumama El Ezzi發現未行VTI的腭裂患兒出現聽力的改善所占的比例僅為5%-9%[26]。此外，有研究發現成年腭裂患者中聽力下降的發生率仍高達30-50%[11]。

2.3 腭裂患兒的聽力下降程度與腭裂類型相關

腭裂按嚴重程度分為軟腭裂，不完全腭裂，單側完全腭裂及雙側完全腭裂[14]。腭裂嚴重程度與聽力下降程度呈正比[27]，研究發現唇腭裂患兒OME的發生率高于單純腭裂患兒[11,26,28]。但也有分研究者認為腭裂的嚴重程度與聽力下降程度無關[24,29]。故腭裂類型與OME嚴重程度的關系仍需更多研究證明。

2.4 腭裂患兒OME的保守治療及鼓膜穿刺效果局限

OME的治療方法包括藥物保守治療、鼓膜穿刺、激光打孔、鼓膜置管等[30]。目前鼻噴激素及粘液促排藥物對兒童OME的作用并不明確，指南中不推薦作為兒童OME的常規用藥[31]。鼻噴激素僅可用于伴有鼻炎的CP患兒OME的輔助治療。鼓膜穿刺或CO2激光鼓膜打孔是治療OME的方法之一，但其對腭裂患兒OME的治療效果并不理想。其維持時間較短僅2-3周[16]。李薇[32]等對腭裂嬰幼兒進行了鼓膜穿刺和VTI對比后發現鼓膜穿刺1周內的聽力改善效果好但極易復發。其次，腭裂患兒中耳積液的性質較普通OME患兒更粘稠[11,33]，鼓膜穿刺對CP伴OME患兒的聽力改善較為局限。

3 早期鼓膜置管在腭裂兒童OME治療中的作用

3.1 早期鼓膜置管治療腭裂患兒OME

鼓膜置管（Insertion of ventilation Tubes VTI）是治療腭裂患兒OME的有效方法[7,30]。但由于VTI存在手術并發癥、對遠期聽力改善不明顯、部分腭裂患兒OME隨著年齡增長逐漸好轉，部分研究者認為應對CP伴OME患兒進行觀察及保守治療，VTI不作為CP患兒OME的首選治療手段[4,6,8,16]。另一部分學者認為對于有聽力下降的CP患兒應該積極實施VTI，早期VTI不僅可以改善聽力，而且對腭裂患兒術后語言功能產生重要的影響[26,34,35]。我國最新唇腭裂治療序列共識認為:對于聽閾大于30dB、鼓室圖為B型的患者，在腭裂手術的同時進行中耳鼓膜穿刺探查，有中耳積液則行VTI[2]。

3.1.1 早期VTI對腭裂患兒聽力的影響

單純腭裂修復術對聽力改善較小，研究發現單純腭裂修復術后OME患兒的聽力無明顯變化[36]，而修復同期行VTI患兒術后ABR及鼓室圖明顯改善[37]。VTI可明顯提高腭裂患兒的聽力，早期VTI對短期聽力的改善達48.7%，術后一年中耳積液的緩解率達32%[3,36,38]。特別是對于處于語言發育期的嬰幼兒，術后正常聽力維持超過1年[32]。

3.1.2 早期VTI對腭裂患兒語言的影響

腭裂患兒因腭咽發育不全及錯誤輔音代償使語言清晰度下降[39]。OME可在此基礎上進一步影響腭裂患兒的言語功能[11]。Hall[40]發現腭裂伴有OME的患兒比腭裂不伴OME的患兒語言差。付新國[41]證實腭裂患兒腭裂修復術前平均聽閾與術后語言清晰度呈負相關。兒童至4歲語音發育基本完成，Chacon[22]發現5歲的腭裂患兒中仍有57%需要接受語訓。早期VTI不僅改善患兒聽力為腭裂術后語訓提供聽力的基礎，并且研究發現VTI對輔音的發音有幫助，可以減少術后語訓的概率[38]。

3.2 腭裂患兒鼓膜置管的特點

3.2.1通氣管留置時間延長

腭裂患兒通氣管留置時間與置管類型和中耳功能改善情況有關[2,21]。短效通氣管起臨時咽鼓管的作用，平均置管時間約8-16個月[42]。長效通氣管平均維持時間在18-26個月[7]。中耳功能改善的情況是留置時間參考的重要因素。目前我國唇腭裂序列治療共識認為在術后1月、3月、6月和1年復診評價中耳功能，以確定是否取管[2]。但李森[33]發現腭裂患兒3個月的治愈率較普通OME患兒低，僅為7.26%，故建議腭裂患兒鼓膜置管時間應當延長。目前鼓膜置管的時間仍存在爭議，日本OME腭裂患兒的平均置管時間為2-3年[7]，美國為12-14個月[3]。置管時間越長對鼓室粘膜的恢復越好，但有置管時間超過3年VTI并發癥的發生率會大大增加[43]。CP患兒通氣管留置最佳時間應當是OME復發率最低且并發癥最少的一個時間點，這個具體時間仍需要相關研究進一步探索。

3.2.2鼓膜置管次數增加

鼓膜置管次數與患兒通氣管留置時間、置管年齡、腺樣體肥大及變態反應有關[43]，CP是反復VTI的獨立危險因素[3,44]。根據不同研究，4-9年內13%-53%不等的腭裂患兒置管次數超過一次[21,38,45]。腭裂修復改變了腭帆張肌附著點，理論上對ET功能有改善[46]，但腭裂患兒鼻咽部空間增加、咽鼓管形態異常、軟骨密度較大等不可通過手術完全修復[16]。CP患兒腭裂修復及VTI術后ET功能仍低于正常兒童，這部分患兒仍可反復發生OME[45]。年齡是影響置管次數的重要因素，Tuomas Klockars[34]和Jason[44]等認為早期VTI可減少腭裂患兒OME的發生次數，更好改善兒童ET功能。

3.2.3鼓膜置管的并發癥發生率較高

VTI的并發癥有耳溢液、鼓室硬化、通氣管堵塞、繼發性膽脂瘤等[38,47]。由于腭裂患兒鼓膜置管時間較長，VTI并發癥發生率高于一般OME患兒，如繼發性膽脂瘤在OME兒童VTI術后的發生率為1%，而CP患兒VTI術后發生率約6.9%[48]。腭裂患兒VTI術后最常見的短期并發癥是通氣管耳溢液，主要與腭裂患兒OME發生年齡小，并且機體免疫力未發育成熟易反復上呼吸道感染有關[3,30]。流感季節避免患兒反復上呼吸道感染，增強患兒免疫力，是減少耳溢液的重要措施。通氣管堵塞是VTI術后長期并發癥之一，發生率約7%-14.92%[3,33]。腭裂患兒中耳積液較普通OME粘稠，約16.13%的腭裂患兒反復發生通氣管堵塞[33]。術中徹底吸出鼓室粘液以及滴入地塞米松等抗炎液體、術后1周用地塞米松及糜蛋白酶滴耳以及長期隨訪和及時處理對減少堵管有一定幫助[13,33]。

4 小結

CP是持續性OME的高危因素，主要與腭帆張肌的異常發育導致ET功能下降有關。研究結果表明：（1）腭裂兒童OME呈現出發病年齡高峰提前、隨年齡增長聽力改善較小、藥物治療及鼓膜穿刺治療效果差等特點。（2）1-3歲兒童處于語言發育期，早期VTI治療可以有效改善CP患兒的聽力，改善言語功能，從而減少參加語訓的幾率和難度。（3）CP患兒較普通OME患兒置管時間延長，置管次數增加并且并發癥發生率增高，故均需進行定期隨訪與積極處理。然而，目前在腭裂程度與聽力下降程度的相關性、VTI的時機、通氣管放置時間等方面存在爭議，需要進一步研究。