從功能重組探討“面口合谷收”理論基礎*

何曉玲，彭偉欽，楊一玲，黃鍵澎，劉健華△

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405;2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510000)

中醫學積累了許多行之有效的醫學經驗，經絡學說為千百年來指導針灸臨床最重要的理論核心，如《靈樞·脈度》言：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行無休”，經絡可運行氣血，聯絡臟腑，溝通內外，貫穿上下。傳統中醫理論認為“經脈所過，主治所及”，循經取穴是運用經絡學說治療疾病的基本原則。四總穴歌中“面口合谷收”是循經取穴最具代表性的選穴原則之一，具體上指針刺合谷穴能治療多種面口部疾病[1]，一直以來，對于頭面部的病痛，如耳聾、頭痛、齒痛、面肌痙攣和面神經麻痹等疾病選取合谷穴有良好的治療效果[2-5],在千百年的醫療實踐中，古代醫家便注意到人體表里上下之間有一種特殊的聯系，當體表特定部位(如肢體末端)受到特定的刺激時，可以治療與其相距甚遠部位(如頭面部)的病癥。大量研究表明，當靈長類動物和人類的軀體感覺傳入發生障礙時，體表與體表之間顯現出某種特定的聯系，且與大腦功能重組密切相關[6]。

1 合谷穴與面口部在經脈循行上的關系

“面口合谷收”的名詞最早記載于《乾坤生意》[7]，是我國醫學在醫療實踐中的經驗總結。合谷穴位于手背上，當第1、2掌骨間，當第2掌骨橈側的中點處，與面口部的位置相差甚遠，合谷穴如何能治療面口部的疾患。合谷穴在手陽明大腸經上，大腸經起于食指端，沿著上肢橈側上行，止于鼻旁口面部?！鹅`樞·經脈》 所記載：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間……其支者：從缺盆上頸，貫頰，入下齒中；還出夾口，交人中——左之右、右之左，上夾鼻孔”，提示了合谷穴在經脈上跟面部關聯密切；《靈樞·經別》言：“手陽明之正，從手循膺乳，……上循喉嚨，出缺盆。合于陽明也”,提示合谷穴所在的手部與頭面部的關系；《靈樞·經筋》曰：“手陽明之筋，起于大指次指之端，……其直者從肩髃上頸。其支者上頰，結于頡；……上左角，絡頭，下右頷?！笔株柮鞔竽c經的經脈、經別、經筋均上行于頭面，這是合谷穴治療面口部位在經脈上的關聯。

2 合谷穴治療面口部的疾病在臨床上廣泛應用

合谷穴是手陽明大腸經的原穴，原穴是臟腑的原氣經過和留止的部位[8]?！鹅`樞·九針十二原》曰: “五臟有疾也，應出十二原。十一原各有所出，明知其，其應，而知五臟之在矣”?！峨y經·六十六難》 闡述原穴的意義，曰:“臍下腎間動氣者，人之命也，十二經之根本也，故名曰原氣。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六六腑者，三焦之尊號也，故所止輒為原穴，五臟六腑之有病者皆取其原穴也”。且因手三陽經其病候(是動病和所生病)所反應的多為經脈病，甚少涉及臟腑病?！鹅`樞·經脈》曰：“大腸手陽明之脈……是動則?。糊X痛，頸腫。是主津所生病者：目黃，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用”。因此，合谷穴常常用來治療大腸經所候的經脈病。千百年來，針灸合谷穴治療面口部疾病甚佳，如《玉龍歌》曰: “頭面縱有諸般疾，一針合谷效神”；《千金十一穴歌》云:“曲池與合谷，頭面病可徹”；《肘后歌》云: “口噤眼合藥不下，合一針效堪奇”；亦云：“頭面耳目口鼻病，曲池、合谷為之主”。不僅歌訣有記載，在常見的針灸醫書上也有記錄，《備急千金要方》有“緊唇，灸虎口，男左女右” 的說法；《銅人》載：“合谷治目視不明，頭痛，齒齦痛，喉痹，痿痹，面腫，唇口不收，喑不能言，口噤不開”，特別是在《世醫得效方》 中詳細記載了針刺合各穴治療口噤，曰:“合谷穴，穴法口授，牙關不開，……又有一證潮熱者，有作寒者，于合谷穴用，轉發寒，右轉發熱”?，F在，合谷穴治療面口疾病仍在臨床上運用廣泛，臨床上主要用于治療頭痛、發熱、目赤腫痛、口眼歪斜、耳聾、經閉及滯產等病癥。

3 針刺合谷穴引起大腦皮層手面區的變化

從現代醫學角度來說，經絡學說中循經遠道取穴如何取效的作用機理長時間困擾著從事針刺研究的學者，本研究從大腦皮層手面區之間的功能重組探討“面口合谷收”的理論基礎。谷穴與面口部在大腦皮層中可對應為手區以及面區，針刺合谷穴可使大腦皮層手面區交叉區發生改變，這是合谷穴治療面口部疾病可能的中樞機制。有研究表明，李落意等發現，對健康志愿者針刺左側合谷穴，激活了對側中央后回的中下部及中央前回的下部，即手部和面口部的軀體感覺代表區及面口部的運動代表區,這個實驗直接反映了合谷穴和面口部的密切聯系，為合谷穴治療面口部疾病提供了客觀的證據[1]。唐宏圖等觀察電針周圍性面癱患者患側穴位對腦皮層激活情況，發現電針左側合谷穴，左側皮層中央前回及中央后回被激活，不僅左側手代表區被激活，同時其相鄰的顏面代表區也對針刺產生了反應。電針地倉穴也引起相鄰手區皮層區域產生反應[9]。究竟針刺合谷穴如何影響面區仍未能在這些現象中得出，現試從大腦皮層手面區之間的關系進行論述。

4 生理情況下大腦皮層手面區之間相互毗鄰

功能重組是指通過學習和訓練，大腦某一代表區的功能可以由鄰近的腦區代替，也表現為腦損傷患者在經過學習、訓練后腦功能在一定程度上的恢復[10-11]。由Penfield的腦皮層位域圖可知，由于面和手在感覺的敏感程度和精細運動的復雜程度方面較軀體的其他部位具有明顯的優勢，面區和手區占據了大腦皮層軀體定位圖的大部分區域，且互相毗鄰[12]。Tamura等研究發現在S1皮層代表區內食指、上下唇、舌的前后部、上下頰黏膜的區從上到下依次排列，并覆蓋了S1皮層代表區30%的區域[13]。劉健華等采用單電極和陣列電極電生理技術發現在恒河猴3b區，來自手部的傳入與來自面部的傳入所投射的腦區位置相互毗鄰但分界明顯，特別是拇指區和下唇及下頜區的大腦皮層位域的神經元相互接壤，雖有明確的分界，但出現相互滲透，記錄顯示存在一定數量的拇指-下唇雙感受野的匯聚神經元[14]。Suzuki等通過全腦-腦磁波描記術(whole-head magnetoencephalography)研究6名健康志愿者大腦初級軀體感覺皮層中，電刺激面部及拇指時其在S1區中產生的體感誘發磁場(somatosensory evoked magnetic fields)的位置相互毗鄰甚至有所重疊[15]。Pons等在研究猴子的實驗中觀察到下頜部與拇指在感覺皮層的定位域是相互重疊的[16]。綜上，說明在生理情況下大腦皮層手區與面區之間相毗鄰，這為是“面口合谷收”提供西醫上位置基礎。

5 病理情況下大腦皮層手面區發生功能重組

來自靈長類動物及人體的諸多研究表明，病理狀態下運動皮層手區和面區存在功能重組。Rijntjes等應用經顱磁刺激(Transcranial magnetic Stimulation，TMS)和正電子發射斷層攝影術(Positron emission tomography，PET)研究發現，周圍性面癱患者對側運動皮層手區面積明顯擴大，向外一直延伸至面部[17]。相反，Liepert等應用TMS觀察了面肌痙攣患者運動皮層的功能重組情況，發現運動皮層手區面積明顯縮小，經過面部注射肉毒素完全治愈后，手區面積恢復至正常水平[18]。應用功能磁共振(fMRI)技術對截肢導致手部去運動傳出的患者開展的系列研究也發現，運動皮層手面區發生功能重組，面區向手區擴展[19-21]。此外，應用微電極皮層內刺激技術等電生理學技術在嚙齒類動物(大鼠)和靈長類動物(恒河猴)身上均觀察到，由面神經切除導致面部的去運動傳出，運動皮層手區向面區擴展，且占據部分原面區支配的區域；相反，前臂截肢導致手部去運動傳出，面區向手區擴展，且占據部分原手區支配的區域[22-24]。Farne曾觀察雙手重新移植5個月后的患者，手的觸覺敏感性恢復,但同時觸摸患者右側手面部時，患者手的感知明顯被面部遮蓋，進一步研究發現，上肢截肢后，大腦皮層面區擴展至手區，手區對面部的刺激產生反應，但雙手重新移植后，大腦皮層手區逐步擴展，恢復其原有的區域，并產生手、面區的重疊區域，隨著移植時間的延長，大腦皮層手區終將與面區分離并恢復其原來的狀態[25]。這也就解釋了為什么針刺合谷可以治療面部的疾病，比如說面癱、面肌痙攣及三叉神經痛。

6 總結

“面口合谷收”是對針灸治療疾病進一步的總結,合谷穴與面部之間關系反映了針灸研究中顯示的經絡中的經脈系統作為溝通人體體表-體表之間聯絡、整合、反應系統。在大腦皮層中，手區與面區感覺和運動皮層的位置相互接壤，甚至有所交疊。無論是在生理還是病理情況下，手區及面區均可發生功能重組，并且兩者存在著相互競爭、相互依賴的關系。盡管針刺合谷穴引起手區和面區的功能重組的作用相對較明顯，但手區與面區之間的相互作用的表現形式、相互作用的機制是什么及其發生的條件尚未明了；針刺作為一種外來的刺激作用于合谷穴使大腦皮層口面區發生功能重組，但作用的表現形式、神經生物學機制究竟是什么？以上各問題不解決，則“面口合谷收”的腦可塑性機制是無法從根本上徹底明了的。本研究試從大腦功能重組角度探討“面口合谷收”的內在聯系，深入闡明其內在機制，對于揭示經絡學說的科學內涵，發展現代針灸，指導針灸臨床具有重要的指導意義。