胃癌根治術后近期并發癥的防治進展

孫偉林 綜 述，鄧靖宇，梁 寒 審 校

（天津醫科大學腫瘤醫院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

胃癌是世界范圍內發病率最高的癌癥之一，全世界每年有超過100萬的新發胃癌，而我國屬于胃癌的高發地區，胃癌的死亡率在所有惡性腫瘤中高居第二位[1]。多年來手術切除是胃癌的主要治療措施，并取得了良好的效果，改善了胃癌患者的生存。但胃癌術后并發癥在胃癌患者中極為常見，有研究報道術后并發癥的發生率在胃癌患者中可高達20%～46%[2]。其不僅影響患者胃癌術后生活質量，增加患者住院時間，而且對患者長期生存和預后有著重要的影響[3-5]。因此胃癌術后并發癥應成為臨床上亟待解決的問題。針對并發癥的干預應以預防為主，早期預防，早期治療。因此近幾年也爭相出現了對胃癌術后各種并發癥危險因素及防治措施相關研究[6-8]，以探索其預防治療措施。然而，目前國內外各研究結論參差不齊，大量領域仍存在爭議。本綜述將重點闡述近年來胃癌術后近期并發癥的防治進展，以期為今后研究明確方向。

1 術后并發癥分類

按并發癥發生的時間分類，可將術后并發癥分為并發癥和遠期并發癥。并發癥指手術后住院期間，一般是術后1個月以內出現的各種并發癥，其發生原因常常與手術操作密切相關。其中有些并發癥多發生在術后24 h至1周以內，稱為術后早期并發癥，如出血，吻合口瘺、感染等。遠期并發癥指病人恢復或痊愈出院后一段時間或長時間之后又出現的一些癥狀，而這些癥狀和原手術有關，如胃食管反流、貧血、慢性腹瀉等。其中，臨床中術后近期并發癥，更能增加患者住院時間，影響患者預后生存，應引起臨床醫生的高度重視。

2 常見術后近期并發癥

2.1 術后出血 臨床上胃癌術后出血最常見為Clavien-Dindo II、IIIa級并發癥，嚴重者也可造成Clavien-Dindo V級并發癥，其發生率可達2%～4%。其一般認為其發生原因包括：（1）手術過程中對血管的損傷，結扎或電凝不徹底；（2）吻合口針距過大，粘膜下活動性出血；（3）應激性潰瘍出血（4）吻合口及周圍組織感染（5）術前肝功能、凝血功能異常等。其按臨床癥狀及出血部位不同可以分為腔內出血和腹腔出血。韓國一項研究報道[9]納入5 739名術后胃癌患者，胃癌術后發生出血48人，其腔內出血7人（14.6%），動脈出血24人（50.0%）。術后出血雖并不十分常見，但是嚴重時可危及患者生命，必須給予足夠的重視。近年來相關因素分析，針對腔內出血，Park 等[10]指出胃癌 BorrmannII（P=0.008）和IV（P=0.012）是術后出血的獨立危險因素。在手術方式的研究中，Lee等[11]回顧了2004-2013年韓國16 591例胃癌術后患者，多因素回歸分析結果發現胃大部切除術較全胃切除術有更高的消化道腔內出血風險（odds ratio，OR3.448，95%CI1.138-10.448，P=0.029）。因此，目前認為BorrmanII/IV，次全切的胃癌患者可能是消化道腔內出血的高?；颊?。胃癌術后腔內止血大多數是可以預防的，術前注意凝血功能，選擇適宜術式；術中操作精細，吻合器避免過緊或過松，吻合器吻合后手工加固；術后注意觀察胃管引流顏色，血壓等生命體征，可及時發現術后腔內出血。術后腔內止血一般可保守治療，如鎮靜吸氧、使用止血藥物、輸液輸血、胃腸減壓等。經過保守治療，不見好轉，但出血量較小，生命體征穩定，可采用內鏡下止血，Kim等[12]總結之前文獻指出內鏡止血成功率可達67%～100%，并建議采用Forrest分級評估內鏡止血，其中以Forrest Ib型出血內鏡止血成功率最高。值得注意的是，Koh等[13]指出癌灶過大將不利于內鏡止血，其研究結果顯示癌灶直徑＞2 cm（OR8.056，95%CI 1.329-48.846，P=0.023）是內鏡止血失敗預測因素。因此對于出血量較大，生命體征不穩定，腫瘤直徑＞2 cm或嘗試內鏡止血失敗的患者應立即手術止血。

另一方面，對于腹腔出血的危險因素，近年我國Xie等[14]通過多因素回歸分析了1789例胃癌術后患者，發現 TNM≥III（OR 3.654，95%CI 1.480-9.025，P=0.005），淋巴結清掃≥41枚（OR2.094，95%CI1.014-4.322，P=0.046），聯合臟器切除（OR 2.779，95%CI 1.195-6.463，P=0.018），吻合口瘺（OR 6.898，95%CI 2.551-18.653，P=0.000）是獨立的影響因素。而此前韓國Park[9]等和Jeong等[15]并不支持腫瘤分期、聯合器官切除對術后出血的相關性，同時指出手術時間，合并癥，腹部手術史可能是其獨立危險因素。這種結果的差異可能由于兩國地區，病人情況，手術條件等差異造成。雖然腹腔出血的相關因素，目前仍無定論，但究其可能的發生原因往往與手術過程中的損傷，結扎、電凝止血不徹底相關，對于范圍較大，時間較長的復雜手術，應格外注意血管是否損傷，是否止血嚴密，可以減少腹腔出血的危險。尤其，脾動脈出血在術后最為常見，手術清掃No11p與No11d淋巴結過程中注意辨認和避讓脾動脈。一旦發生術后腹腔引流管持續血性液體，血壓下降，脈搏增快等，應警惕腹腔出血的發生，可行B超穿刺或CT確診。治療上，隨著研究深入，考慮到手術中出血點可見度差以及手術的危險性，目前手術不作為首選治療，而認為動脈栓塞可取得良好的止血效果，具有止血成功率高，時間短，患者死亡率低等優點[16-17]。但需要注意的是對于胃大部切除或保脾的患者，動脈栓塞可能導致殘胃及脾的壞死[18]。

2.2 吻合口瘺和吻合口狹窄 胃癌術后吻合口瘺的發生率可達1%～6%[19-20]，常為 Clavien-Dindo II、III級并發癥，嚴重可出現Clavien-Dindo IV并發癥。其臨床多見其發生原因包括全身及局部因素：全身因素主要指病人營養狀態差、低蛋白血癥、糖尿病等；局部因素大多數由手術因素造成，包吻合口張力太大，吻合口組織血運障礙，吻合操作失誤吻合不切確，吻合口血腫繼發感染或膿腫，術前放療導致局部水腫等。除此外，近年來相關因素分析，Kim等[21]研究指出心血管疾?。∣R 1.826，95%CI 1.088-3.067，P=0.023）、術中/術后輸血（OR 2.775，95%CI 1.597-4.824，P＜0.001）、腫瘤位于下 1/3 胃及全胃彌 漫 腫 瘤 （OR 3.121，95%CI 1.849-5.265；OR 3.671，95%CI 1.254-10.751；P＜0.001）是吻合口瘺發生高的獨立影響因素。值得注意的是Andreou等[22]研究指出胃癌術后吻合口瘺的發生對患者長期生存有不良影響。因而預防吻合口瘺的發生顯得尤為重要，術前應注意評估患者全身情況，心血管疾病情況，糾正患者營養狀態，精確定位腫瘤位置，選擇適當切除范圍；術中仔細縫合并避免吻合口張力過大，保證吻合口區的血供，注意與食管吻合時，食管不可游離過長；術后注意患者體溫升高，如發現腹腔膿腫應及時引流，避免侵蝕吻合口。如患者術后出現腹痛、腹膜炎表現、發熱、脈搏增快，穿刺引流液發現較多消化液，應高度懷疑吻合口瘺的可能。吻合口一旦診斷，應首先保證充分的引流，胃腸減壓，腹腔引流；同時給予生長抑素、營養支持，維持水電解質平衡。近年來研究發現內鏡治療有望替代手術治療可取得良好的療效，Kim等[23]研究指出吻合口裂開寬度是影響內鏡治療的重要因素，當其小于2 cm時，內鏡吻合失敗率僅為7.6%，是臨床十分有效的治療方案。Aurello等[24]的系統綜述也指出內鏡治療的有效性，但相關研究仍較少，需進一步的研究。如病人腹膜炎癥狀、敗血癥及腹腔積液持續加重，則應行手術治療，清除感染物，沖洗腹腔，必要時行改道手術，如空腸造口術等。

吻合口狹窄的發生并不少見，文獻報道其發生率可達4%～6%[25-26]，其主要由于手術操作造成。胃腸吻合時兩端口徑相差較大，胃腸壁內翻過多，吻合口多層縫合組織過多；局部血腫及感染；剝離十二指腸殘端較遠或殘端較窄，形成局部缺血，纖維組織增生等均可導致吻合口狹窄。國內報道[27]，其以Billroth I吻合者多見。相關多因素回歸分析顯示[25]，胃近端切除術和吻合器種類及大小可能是吻合口狹窄的獨立影響因素。Qureshi等[28]也報道采用環形吻合器比線性吻合器和手法吻合更有優勢，可以顯著減少吻合口狹窄的發生。預防吻合口狹窄應著眼于術中，需要注意手術操作的規范，吻合器的選擇應以28 mm左右的環狀吻合器為宜，可以減少吻合口狹窄的發生[25]。如發現術后患者出現腹脹、惡心嘔吐等癥狀，應考慮吻合口狹窄甚至梗阻的可能?？刹捎脙如R下球囊擴張給予治療，有文獻報道[26]，其球囊擴張直徑15mm效果較佳，緩解率可達100%，并且十分安全。

2.3 十二指腸殘端瘺 十二指腸殘端瘺是胃癌術后一種十分嚴重的并發癥，多發生于術后1周左右。其可導致腹腔膿腫，敗血癥，嚴重者甚至死亡，常為Clavien-Dindo II至V級并發癥。臨床發現胃癌術后十二指腸殘端瘺發生率為3%，死亡率可達2%。其發生原因主要與患者全身營養狀態、感染、局部血運、吻合不切確以及十二指腸殘端吻合存在張力相關。近年來相關因素分析，Orsenigo等[29]回顧了1987-2012年1287例胃癌術后患者，32例（2.5%）患者出現十二指腸殘端瘺，多因素回歸分析顯示：心臟?。∣R 5.18，P＜0.001），肝硬化（OR13.2，P＜0.001），術中失血＞300mL（OR 4.47，P=0.001） 以及術中殘端無手工再加固（OR 30.47，P＜0.001）是其獨立危險因素。隨后Paik等[30]研究肯定了具有合并癥的患者有更高十二指腸殘端瘺的風險，同時補充了腸管出口梗阻（OR 5.62，95%CI 1.45–21.71，P=0.012）也是其重要的獨立危險因素。因此，臨床醫生術前應重視患者各器官功能評估，術中確保殘端的嚴密閉合，腸管無疝、無扭轉，如術中發現十二指腸殘端閉合不滿意，應預防性行十二指腸造瘺術，不可抱有僥幸心理。如術后患者1周突發右上腹痛、肌緊張，伴有體溫心率增高，腹腔引流出現膽汁，應診斷十二指腸殘端瘺的發生。治療上，越來越多的證據不建議行修補術，而支持保守治療和經皮置管是首選的治療措施，保證腹腔引流通常，能減少患者住院時間，而且安全有效[31-33]。因此手術僅作為保守治療無效、嚴重十二指腸殘端瘺及彌漫性腹膜炎患者的選擇，手術目的也并非單純的縫合修補，而應以清除腹腔的消化液和膿液，并行十二指腸造瘺術為原則。

2.4 肺部并發癥 胃癌術后的系統并發癥包括肺部并發癥，泌尿系統并發癥，神經系統并發生等，其中以肺部并發癥最為常見。有研究報道[34-35]指出術后肺并發癥在腹部手術后的發生率可高達5%～20%。術后肺部并發癥包括肺部感染，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征，胸腔積液和肺水腫等等。其中以肺部感染最為常見，也最受到研究者的重視。近年來對其危險因素的研究也存在一定的爭議，Inokuchi等[36]研究顯示：手術時間較長（OR=3.21，95%CI 1.46-7.07，P=0.004），全胃切除術（OR=2.65，95%CI 1.25-5.59，P=0.011），肺活量預測值＜80%（OR=2.42，95%CI 1.01-5.85，P=0.049）是肺感染的獨立危險因素，并不支持年齡對其的影響。肖華等[37]研究也支持手術時間與肺感染的關系，并補充了合并糖尿?。∣R=4.77，95%CI 1.18-19.23），術中出血量≥300d（OR=2.63，95%CI 1.17-5.90）和術后留置胃管≥5 d（OR=2.30，95%CI 1.02-5.21），同時也并不支持年齡的影響。目前研究基本支持上述危險因素，但Ntutumu等[38]及Miki等[39]研究指出年齡也可能是其獨立危險因素。臨床上，常見高齡患者術后臥床時間更長，誤吸性肺炎更為常見，因此考慮高齡可能也是肺部并發癥的危險因素之一。此外，韓曉光等[40]及李陽明等[41]對胃管的留置時間尚存爭議，但我們不能否認，無論胃管留置多長時間，其都很可能是肺感染危險因素，盡快拔出胃管將有助于減少誤吸，從而減少肺炎的發生。因此預防術后肺感染，術前應勸解病人戒煙，改善患者呼吸功能，調整好患者血糖狀態，術中盡量縮短機械通氣時間，術后指導患者咳嗽并及時拔出胃管，將有助于較少肺感染的發生。一旦發生術后肺感染應行促進排痰及抗生素治療。

2.5 胰瘺 胃癌術后胰瘺可造成Clavien-Dindo II至V級并發癥，臨床上最常見Clavien-Dindo II、IIIa級并發癥，常發生于術后第3天左右，研究報道其發生率為0.3%～7.2%。2005年國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）制定了胰瘺的嚴重程度分級ISGPF分級，對其治療有重要的指導意義。A和B級胰瘺，經非手術的綜合治療一般可取得滿意的效果[42]。對于嚴重的B級或C級應給予系統治療，必要時可再次手術治療。胰瘺一旦發生，不僅對患者造成極大的痛苦，并且使治療更加復雜化甚至嚴重影響患者預后。因此探求其相關因素，從而針對性的預防其發生有著重要的意義。各研究單位也進行了大量研究，其結果也不盡相同[43-47]，究其原因可能由于研究之間人口分布差異、手術標準差異等造成的?？偨Y其相關因素目前可分為一般情況、胰腺情況和手術情況三大類，前者包括年齡、BMI、男性；其次包括胰腺軟硬、胰管直徑、腫瘤累及胰腺；后者包括手術時間、淋巴結清掃范圍數目，切除胰腺、術后1天腹腔引流量、引流液的淀粉酶濃度等。隨著近年來研究的進一步開展、細化和完善，發現內臟脂肪面積可能比BMI更能反映腹內臟器的脂肪含量，具有更大的臨床意義。此外，胰腺位置也發現是其重要的影響因素，Kobayashi等[48]依靠衡量胰頭前方突出的胰腺組織，Migita等[49]采用胰體到肝總動脈根的距離，研究都說明其是重要的獨立危險因素?？傊?，胃癌術后發生胰瘺的影響因素包括患者一般情況、胰腺情況以及手術操作情況三大方面，因此，臨床醫生應術前充分評估患者一般情況及胰腺位置及形狀；術中精細操作，仔細分辨胰腺，尤其應注意十二指腸斷端、分離胰腺被膜、分離胃后壁與胰腺的粘連及清掃No14v、No8a、No8p、No11p、No11d、No16 等淋巴結時減少胰腺的損傷，對預防術后胰瘺有重要意義。早期診斷，治療胰瘺是胰瘺治療的關鍵。如發現術后3 d或3 d后腹腔引流液中淀粉酶超過血淀粉酶3倍，應考慮胰瘺的可能。絕大多數胰瘺患者經非手術治療都可自愈，包括腹腔充分引流、控制感染、糾正水電解質紊亂及營養支持等治療，手術僅作為保守治療失敗后的選擇。

2.6 淋巴瘺 淋巴瘺的發生較為罕見，常為Clavien-Dindo II及III級并發癥。其在胃癌術后的外文報道相對較少，國內研究發現其與腫瘤的TNM分期、手術D2及以上切除、腫瘤位于中上胃體，以及淋巴結轉移有著密切的關系[50-51]，而與年齡、性別等無關。由于文獻稀少，參考Ji等[52]對胰十二指腸術后淋巴瘺的研究，發現其發生與性別、年齡、腫瘤病理類型無關，而與手術R0切除（P=0.008）和淋巴結轉移（P=0.001）相關，一定意義上證實了淋巴瘺與淋巴結轉移、清掃淋巴結范圍之間存在密切關系。此外，也有研究報道[53]腹腔鏡手術可能也是淋巴瘺發生的危險因素，可能由于電刀、超聲刀會不可避免的造成淋巴管的損傷，以及氣腹壓力具有一定程度的掩蓋作用。胃癌術后淋巴瘺的發生主要由于手術過程中損傷淋巴管造成，因此手術醫生在清掃淋巴結時應注意辨別管道組織是否為淋巴管，淋巴管結扎是否徹底；術中創面較大可以預防使用纖維蛋白膠[54]，這些措施可以減少淋巴瘺的發生。至今對于胃癌術后淋巴瘺尚無確定的治療方法。絕大部分胃癌術后淋巴瘺均可通過腸外營養、生長抑素等保守治療治愈。

2.7 手術切口感染 在所有術后感染并發癥中，手術切口感染（surgical site infections，SSIs）發生率最高[58]，其次為腹腔感染，肺感染等。臨床常見為Clavien-Dindo I至III級并發癥。切口的感染一方面會延長住院時間，影響患者術后生活質量，增加再入院幾率；另一方面切口感染推遲患者術后化療的進行，影響患者長期生存。造成手術切口感染常常與患者全身營養情況差，手術操作污染、引流不當有關。手術切口感染又可分為表皮切口感染（incisional SSIs,iSSIs）和器官/腔隙感染（organ/space SSIs,o/sSSIs）。日本Ushiku等[55]回顧了2005-2010年790名胃癌患者，表皮切口感染41人（5.2%）、器官/腔隙感染68人（8.6%），并指出開放手術（OR=4.00，95%CI 1.16-16.5，P=0.028）是iSSIs的獨立危險因素。隨后日本的一項隨機對照試驗[56]研究實際納入685例胃癌患者，42例（6.1%）出現了切口感染，結果顯示iSSIs與不同的關皮方式（如表皮下縫合、訂書器等）無關，而與患者年齡（＞75歲）密切相關（P=0.049）。2017年Kosuga等[57]的研究指出則手術時間過長（OR=3.732，95%CI 1.109-16.98，P=0.033）、行全胃切除術（OR=3.130，95%CI 1.102-8.768，P=0.033）也是切口感染的重要因素。

另一方面，對于o/sSSIs，Ushiku等[55]認為男性（OR=2.34，95%CI 1.09-5.64，P=0.028）、開放手術（OR=5.00，95%CI 1.63-18.5，P=0.004）、聯合脾切除（OR=4.14，95%CI 1.85-9.55，P＜0.001）、術前 BMI（OR=2.92，95%CI 1.39-6.80，P=0.004）、手術時間＞220min（OR=2.57，95%CI 1.26-5.64，P=0.009）是其孤立影響因素。隨后Kosuga等[57]研究補充了全胃切除（OR=3.817，95%CI 1.380-10.24，P=0.011）與 o/sSSIs之間密切關系。除此之外，日本Fukuda等[58]報道營養不良的患者發生SSIs的幾率明顯高于積極營養支持的患者（OR=0.14，95%CI 0.05-0.37，P=0.000 2）。因此綜上，筆者認為SSIs的高?；颊咄歉啐g，營養狀態不佳，開放手術，手術切除范圍大及手術時間長的患者。對于此類患者，術前改善患者全身營養狀態，控制血糖；術中注意對切口的保護，動作輕柔；術后保持切口清潔，及時換藥，促進傷口的愈合，并應盡早足量的給予營養支持，必要時積極給予抗生素治療。

2.8 腸梗阻 胃癌切除術后腸梗阻的發生率很高，有研究報道，胃癌術后腸粘連的發生率可高達11.7%～38.5%，其最常見為Clavien-Dindo II級并發癥。術后近期發生腸梗阻的機制較為復雜，其中以腹腔胃腸道粘連為主，此外，手術操作及重建方式造成輸入袢過長，扭曲，內疝等均會造成腸梗阻的發生。傳統認為[59]，手術過程中使用無粉手套，溫鹽水灌洗腹腔可能會減少腸粘連梗阻的發生。對于手術切口的選擇，Inaba等[60]和Shimizu等[61]研究發現垂直切口和水平切口對腸粘連梗阻并沒有顯著的差異，目前也并無證據支持切口方向對其的影響。近年來隨著腹腔鏡技術的成熟和進步，其有望減少術后腸梗阻和粘連的發生。Yasunaga等[62]的研究，納入9 388名胃癌患者，比較了腹腔鏡手術和開放手術之間術后并發癥的差異，結果顯示腹腔鏡手術（OR 0.53，95%CI 0.32-0.88，P=0.013）腸粘連梗阻的發生率明顯少于開放手術。另一個值得注意的是，目前對于網膜切除是否更容易造成腸粘連和梗阻，文獻尚存在爭議。2013年日本胃癌協會采用傾向匹配的回顧性研究[63]，共納入330名胃癌患者，其中網膜保留組150例，數據發現網膜是否保留對腸梗阻腸粘連的發生并無顯著差異。而此前Fujita等[64]及Sugimachi等[65]研究顯示保留網膜有效的減少了腸梗阻粘連的發生。對于手術及重建方式造成的腸梗阻，國內研究[66]顯示Billroth II吻合方式會形成吻合口后下裂隙，容易發生腸間壓迫、內疝，造成梗阻；此外術前/后營養狀態，如血紅蛋白水平、總蛋白水平、糖尿病等，及患者的精神狀態可能都是造成腸道梗阻的危險因素。綜上，術前/后應改善患者營養狀態，控制患者血糖，緩解患者焦慮情緒；術中采用腹腔鏡可能減少胃癌術后腸粘連梗阻的風險，開放手術中應注意使用無粉手套，溫鹽水灌洗，Billroth II吻合方式應注意手術操作規范。目前仍不支持切口方向和網膜切除對腸梗阻的相關性，仍需要進一步的深入研究。

2.9 傾倒綜合征 傾倒綜合征是指胃術后，胃內容物迅速從食道進入十二指腸或空腸所引起的一系列全身或胃腸道癥狀的綜合征，其發生的原因與食物過快的排空有關。其按臨床癥狀可以分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征通常發生在餐后30 min以內，包括全身及腹部癥狀。晚期傾倒綜合征多發生在餐后1～3 h內，主要癥狀與餐后反應性低血糖有關。其嚴重影響了患者的術后生活治療，因此日本Mine等[67]曾調查了1153名胃癌術后患者，早期和晚期傾倒綜合的發病率分別為67.7%和38.4%，通過多因素回歸分析發現：術后體重減少＜10%（OR=0.65，95%CI 0.499-0.847，P=0.001），高齡（OR=0.47，95%CI 0.358-0.619，P＜0.0001），幽門保留（OR=0.399，95%CI0.254-0.626，P＜0.0001），遠端胃 Billroth I切除（OR=0.58，95%CI 0.368-0.913，P=0.019）及遠端胃切除后Roux-Y重建（OR=0.427，95%CI 0.288-0.632，P＜0.0001）可以減少早期傾倒綜合征的發生；而術后體重減少＜10%（OR=0.763，95%CI 0.594-0.98，P=0.0347），幽門保 留（OR=0.438，95%CI 0.283-0.677，P＜0.0001），遠端胃切除后 Roux-Y吻合（OR=0.559，95%CI 0.391-0.799，P=0.001）可以顯著減少晚期傾倒綜合征的發生，并不支持保留迷走神經能改善早期或晚期傾倒綜合征的發生。近年來Nielsen等[68]進一步肯定了，年齡和體重對傾倒綜合征的影響。但對于手術方式的影響，Tanizawa等[69]得出了不盡相同的結論，其較Mine等研究納入了全胃切除后Roux-Y吻合的患者，并認為這類患者是術后傾倒綜合征最高危的人群，且還認為切除迷走神經腹腔支會增加傾倒綜合征的發生。因此我們應該注意對于全胃切除的患者Roux-Y吻合可能并不能減少傾倒綜合征的發生，對于保留迷走神經是否可以改善傾倒綜合征，由于相關研究較少，仍需要更多的臨床研究證實。綜上，應注意年輕、體重減少較大的病人手術切除及重建方式的選擇，如條件允許應盡量保留幽門。

2.10 殘胃排空障礙 殘胃排空障礙最常見為Clavien-Dindo II級并發癥，又稱胃癱，主要特征為胃流出道非機械性梗阻，表現為胃排空遲緩。該并發癥分為急性和慢性兩種，其中急性較為多見，多發生在術后開始進食的兩天以內或飲食過渡期間，慢性可能會發生在術后數周、數月甚至數年。有研究報道：殘胃排空障礙在胃癌術后發生率可達1%[70]，目前尚無良好的治療方法，因此預防其發生十分關鍵。王永超等的Meta分析[71]，檢索了2003-2013年相關文獻，結果顯示（＞60歲）高齡患者（OR=1.65，95%CI 1.31-2.09，P＜0.01）、術前貧血（OR=1.48，95%CI 1.08-2.02，P=0.01）、術前存在胃腸道梗阻（OR=3.72，95%CI 3.05-4.55，P＜0.01）、畢 II式吻合（OR=3.35，95%CI 2.72-4.13，P＜0.01）、術后應用鎮痛泵（OR=1.74，95%CI 1.33-2.26，P＜0.01）、圍手術期血糖超過 8mmol/L（OR=2.64，95%CI 2.00-3.49，P＜0.01）、術后白蛋白水平低于 30 g/L（OR=2.13，95%CI 1.62-2.79，P＜0.01）、術后出現腹腔并發癥（OR=2.41，95%CI 1.77-3.29，P＜0.01） 及存在不良心理反應者（OR=5.94，95%CI 1.79-19.73，P＜0.01）術后胃排空障礙發生率明顯升高。此外Kim等[72]研究指出吻合器直徑（OR=5.16，95%CI 1.11-24.02，P=0.037）也是造成胃癱的獨立影響因素，使用28、29 mm直徑的吻合器較25 mm有更低的胃癱發生率。近年來，劉德連等[73]的研究也進一步驗證了上述結論，該研究得到了大致相同的研究結論。分析其中機制可能與患者營養狀態，手術重建是否更加符合生理結構，胃腸植物神經功能狀態，患者心理狀態等密切相關。胃癱的重點在于預防，因此，應注意和改善上述因素，可以降低術后胃癱的發生風險，改善患者生存質量。

3 結語

隨著胃癌手術的開展，給患者帶來了治愈的希望。但術后并發癥在胃癌術后極為常見，影響患者的生活質量和遠期生存。對胃癌患者的治療不應只著眼于癌癥本身，而應綜合治療，防治胃癌術后各種并發癥，改善患者的生活質量。臨床工作人員應熟悉和掌握胃癌術后常見的各種并發癥，術前仔細評估患者存在的各種并發癥危險因素；術中精細操作，減少損傷，保證吻合口無張力，血運良好；術后及時營養支持，做到防范于未然，并注意早期診斷治療各并發癥，可以改善胃癌患者預后。我們仍期待胃癌各并發癥相關研究的進一步開展，為各種爭議內容指明方面，提供循證醫學證據。