集束化護理在全麻硬質氣管鏡介入手術患者中的臨床研究

雷亞婷 高露 萬春華

【摘要】 目的：探討集束化護理應用于全麻硬質氣管鏡介入手術患者中的臨床效果。方法：選取本院行全麻硬質氣管鏡介入手術的氣管狹窄患者60例，隨機分為研究組和對照組，各30例。對照組給予常規護理，研究組在對照組的基礎上給予集束化護理。比較兩組患者不同時間血流動力學變化、心理狀態及麻醉復蘇期患者躁動情況。結果：兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）在入室時（T2）、術中30 min（T3）均明顯上升（P<0.05），在拔除氣管導管后10 min（T4）、拔除氣管導管后30 min（T5）均明顯下降（P<0.05），其中對照組MAP、HR在各個時間點均明顯高于研究組（P<0.05）。兩組患者術后1 d抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評分均明顯降低（P<0.05），其中研究組均明顯低于對照組（P<0.05）;研究組麻醉復蘇期躁動發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：集束化護理應用于全麻硬質氣管鏡介入手術患者中的臨床效果顯著，可緩解患者術前不良情緒、保證術中安全，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 集束化護理; 全麻; 硬質; 氣管鏡; 介入

Cluster Nursing in Patients Undergoing Rigid Bronchoscopic Interventional Surgery under General Anesthesia/LEI Yating，GAO Lu，WAN Chunhua.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-086

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of cluster nursing in patients undergoing rigid bronchoscopic interventional surgery under general anesthesia.Method：A total of 60 patients with tracheal stenosis undergoing rigid bronchoscopy under general anesthesia in our hospital were randomly divided into study group and control group，30 cases in each group.The control group was given routine nursing，while the research group was given cluster nursing on the basis of the control group.The changes of hemodynamics and psychological state at different time and the restlessness of patients during anaesthesia and resuscitation period were compared between two groups.Result：The mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）of two groups increased significantly at the time of admission（T2）and 30 minutes（T3）during operation（P<0.05），and decreased significantly at 10 minutes（T4）and 30 minutes（T5）after tracheal tube removal（P<0.05）.MAP and HR at all times of the control group were significantly higher than those of the study group（P<0.05）.The self-rating depression scale（SDS）and self-rating anxiety scale（SAS）scores of two groups at 1 day after operation were significantly reduced（P<0.05），and the incidence of restlessness in the anaesthesia resuscitation period of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Cluster nursing has a significant clinical effect in patients undergoing rigid bronchoscopic interventional surgery under general anesthesia.It can alleviate preoperative bad mood and ensure intraoperative safety.It is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Cluster nursing; General anesthesia; Rigid; Bronchoscopy; Intervention

First-authors address：Jiangxi Thoracic Hospital，Nanchang 330038，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.021

硬質氣管鏡是治療氣管支氣管病變的重要手段之一，可在通氣的同時進行介入手術，是目前氣道狹窄的主要治療方法[1]。但由于該術式需要在全麻下進行，治療過程中及麻醉恢復期易出現并發癥，且患者對手術缺乏了解，常產生術前焦慮、恐懼等負性情緒，從而影響其手術效果及術后恢復[2]。研究表明，有效的護理干預應用于全麻硬質氣管鏡介入手術患者能有效預防并發癥，保證良好的治療效果[3]。集束化護理是一種新型的護理方式，將一系列有循證基礎的治療及護理措施集中后，為患者提供較為優質安全的護理服務[4]。本研究針對全麻硬質氣管鏡介入手術的氣管狹窄患者采用集束化護理，探討其護理效果，旨在為其臨床應用提供可靠依據?，F報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年2月在本院行全麻硬質氣管鏡介入手術的氣管狹窄患者60例。納入標準：經電子支氣管鏡檢查或胸部CT氣道三維重建確診為氣管良性或惡性狹窄;不同程度的氣促表現;無法手術切除，且需盡快疏通氣道梗阻。排除標準：心肺肝腎嚴重功能障礙;氣管惡性腫瘤;胸腔腫瘤;急診患者;第二次全麻硬質氣管鏡手術患者。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各30例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均行全麻硬質氣管鏡介入手術?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊高，使頭部充分后仰。麻醉誘導后，經口腔置入硬質氣管鏡，將其側孔先連接于麻醉機以控制通氣，待治療時改用高頻噴射呼吸機。通過硬質氣管鏡較粗的通道對氣管進行全面檢查，留取活檢標本送病理檢查。再根據氣管狹窄的性質和特點通過硬鏡后端的操作孔（或配合軟鏡），酌情采取冷凍、電凝、腫瘤切除等操作。治療結束后退出硬質氣管鏡，若發生聲門水腫，行氣管內插管送至恢復室恢復。術后予心電監護，密切觀察患者生命體征。

1.2.2 護理方法 對照組給予常規護理，主要包括術前、術中、術后護理。術前1d由病房護士做常規術前準備，向患者交代手術注意事項;術前30min由呼吸內鏡介入室護士將患者接入手術室，詢問患者禁食禁水情況，檢查手術器械是否完好，術中配合手術，監測心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓等;麻醉復蘇后送患者回病房，由病房護士對患者病情變化進行觀察，尤其是否有喉痙攣、聲門水腫等并發癥發生。觀察組給予集束化護理，具體包括以下措施。（1）成立集束化護理小組：組長由年資高、工作經驗豐富的護士長擔任，組員由3～4名護理人員組成;分析全麻硬質氣管鏡介入手術護理中的關鍵環節及可能存在的危險因素，結合文獻分析、總結與評價作為循證依據，制定“集束化護理”相關制度、流程。（2）集束化護理培訓：對護理人員進行全麻硬質氣管鏡介入手術的循證醫學證據系統培訓，培訓方式包括集體培訓和單獨輔導，使每位護理人員均掌握全麻硬質氣管鏡介入手術的循證醫學證據，以確保其在護理工作中嚴格按照各項操作規程進行操作。（3）評估患者病情，制定集束化護理計劃：呼吸內鏡介入室護士參加術前討論，并主動與患者及其家屬交談，詳細了解患者病情、基本情況及心理狀態，對其可能存在護理難點和重點進行確認，并根據患者具體情況制訂個性化的集束化護理計劃。（4）術前健康教育：護理人員在術前1d和患者及家屬進行充分溝通，將硬質氣管鏡治療的相關知識及術中可能出現問題告知患者，解除患者內心疑慮，使其形成正確的心理預期，指導患者穩定情緒、保持樂觀心態，緩解因治療而出現的恐懼、焦慮心理，從而提高其護理依從性，在治療過程中提供有效配合。（5）術中護理：患者進入手術間后，護士利用語言、握手等方法緩解患者緊張情緒直至患者麻醉入睡，麻醉后密切監測患者生命體征，觀察呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。（6）麻醉復蘇期護理：適當約束患者，嚴密監測生命體征，觀察咯血及躁動等情況;對少量咯血者解釋為術中操作所致，遵醫囑使用止血藥;對支架置入者提醒避免劇烈咳嗽;對痰量較多、咳痰困難者予排痰。（7）延伸護理：術后1 d對手術患者進行回訪，對患者及家屬共同展開健康宣教，對其存在疑問進行解答，及時給予必要的心理疏導，鼓勵家屬多陪伴，實現治療、護理依從性的提升。

1.3 觀察指標 （1）入院時（T1）、入室時（T2）、術中30 min（T3）、拔除硬鏡導管后10 min（T4）、拔除硬鏡導管后30 min（T5）的血流動力學變化，包括平均動脈炎（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（2）術前1 d、術后1 d心理狀態：采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對患者焦慮、抑郁狀態輕重程度進行評定，分值越低、心理狀態越好。（3）麻醉復蘇期躁動評分。其中評分標準：≥5分為躁動，患者掙扎劇烈，須人為按壓。3～4分為安靜合作;2～3分為鎮靜;≤1分為不能喚醒。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組30例患者中，男19例，女11例;年齡21～82歲，平均（52.37±7.86）歲;狹窄類型：良性9例，惡性21例;狹窄部位：支氣管狹窄17例，氣管狹窄13例。對照組30例患者中，男20例，女10例;年齡22～80歲，平均（51.24±6.17）歲;狹窄類型：良性7例，惡性23例;狹窄部位：支氣管狹窄22例，氣管狹窄8例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間血流動力學變化比較 T1時，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T2、T3時兩組MAP、HR均明顯上升（P<0.05），T4、T5時明顯下降（P<0.05），各時間點對照組MAP、HR均明顯高于研究組（P<0.05）;T2、T3時兩組SpO2略下降，T4、T5時略上升，但與T1時比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術前1 d、術后1 d心理狀態比較 術前1 d，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組SDS、SAS評分均明顯降低（P<0.05），且研究組均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組麻醉復蘇期躁動情況比較 研究組麻醉復蘇期躁動發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

氣管狹窄是呼吸系統的急重癥，隨著呼吸內鏡介入技術的成熟與發展，硬質支氣管鏡介入術在該病中的近期療效和安全性得到普遍肯定[5]。該術式可在通氣的同時進行介入手術，通道允許器械進入氣道，針對不同的病因、病情嚴重程度，直視下進行冷凍、氬等離子體凝固等操作[6]。但硬質氣管鏡手術須在全麻下完成，治療過程中及麻醉恢復期易出現低氧血癥、血壓波動、心率增加等，加之患者術前易出現焦慮、抑郁等負性心理，對其手術效果及預后可產生較大影響，特別是麻醉復蘇期躁動，可使部分放置了氣管支架的患者造成支架的移位，導致氣道再通失敗，嚴重者可危及生命[7-8]。護理是全麻硬質氣管鏡介入手術的重要組成部分[9]。臨床試驗表明手術過程中采取有效護理措施能改善患者心理狀態、預防并發癥的發生，保證良好的治療效果[10]。

集束化護理是最先由美國學者提出，是一種防患于未然的護理方式，它通過將一系列有循證基礎的護理措施集合，為患者盡可能提供優化的護理服務和護理結局[11-12]。該護理模式具有較強的針對性和目的性，其集中的每個護理干預措施都經臨床證實能改善患者結局，它們的共同實施可集眾所長、互補其短，比單獨執行更能改善患者結局[13-14]。本研究將集束化護理應用于全麻硬質氣管鏡介入手術患者的護理中，在遵循集束化原則基礎上對原來的護理方案進行優化，形成了一套適合于全麻硬質氣管鏡介入手術的集束化護理方案，使患者保持良好的心理狀態，在治療過程中提供有效配合，最終實現護理質量和水平的提升[15-16]。本研究結果顯示，對照組各個時點MAP、HR均明顯高于對照組（P<0.05），研究組術后3 d的SDS和SAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），研究組麻醉復蘇期躁動發生率明顯低于對照組（P<0.05）。表明集束化護理能顯著緩解患者負性情緒，降低全麻并發癥的發生率，降低麻醉復蘇期躁動發生率，從而保障治療效果，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：程旭然）