三元聯動精細化管理模式在住院患者出院帶藥管理中的應用

張 華，羅 燕，王 芳，李雪芹，刁永書

(四川大學華西醫院腎內科，四川 成都 610041)

出院帶藥是患者的院外藥物治療，是預防和治療疾病的重要手段[1]，而出院帶藥領取環節的工作效率及質量高低往往影響到患者對整個醫療護理工作的滿意度[2]。目前，不依從用藥已成為一種普遍現象，國內用藥不依從率為13%～93%，國外55%患者不知道如何正確用藥[3]。三元聯動精細化管理模式是以護士為主導的醫生-護士-藥品配送中心一體化的管理模式，對患者出院帶藥實行精細化管理?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1～6月，每日由總務護士收集出院帶藥患者總例數及漏發出院帶藥非冷藏藥物及冷藏藥物的例數，并記錄在患者出院帶藥領取登記本上，統計出半年來出院患者有出院帶藥共2050例，漏發出院帶藥的有51例，作為對照組(傳統帶藥組)；2017年7～12月患者出院帶藥實行三元聯動精細化管理模式，共2662例患者有出院帶藥，作為觀察組(三元聯動組)。兩組一般情況比較見表1。

1.2 三元聯動精細化管理模式前出院帶藥流程主管醫生評估患者病情，行預出院計劃，在電腦上開具出院帶藥醫囑。住院藥房根據醫囑審核藥物，16∶30之前的藥物當天送回科室，之后的藥物第二天10∶00送回科室。本院的住院患者出院帶藥由中央運輸人員送入我科A、B兩個病區護士站，并由本院護士簽收；各個護理小組分別領取所管患者的出院藥物，將特殊存儲條件藥品如冷藏藥品，貼上床號、姓名標簽后，放置于第一治療室冰箱冷藏層暫存，將非冷藏藥品暫時存在粘貼有“出院帶藥”標簽的專用柜中?；颊叱鲈寒斕?，主管醫生開具出院病情證明書，再由責任護士審查出院藥物配回情況，并點擊出院結算，最終向出院患者發放出院病情證明書，交代患者先到出院結算處辦理出院；有出院帶藥的患者再拿出院病情證明書回到病房護士站，由責任護士發放出院帶藥并行出院宣教。

1.3 出院帶藥現狀分析

1.3.1出院帶藥流程存在缺陷 ①每個醫療組由一名主治醫師和數名進修醫師、規培生、研究生、實習生組成，而進修醫師、規培生、研究生、實習生流動性大，對出院帶藥流程不夠熟悉；部分醫生未嚴格執行預出院計劃，出院帶藥醫囑下達不及時，16∶30以后下的出院帶藥醫囑，藥物第二天配送回病房；患者臨時出院，出院帶藥送回病房不及時，致出院辦理的效率降低，降低患者滿意度。②出院帶藥回病房未及時發放，需出院當日發放，存在藥物暫存環節，增加了發生錯誤的機會；特殊情況無藥物特殊登記，如欠費、無家屬等情況。③出院帶藥中冷藏藥物無登記，未及時告知患者知曉冰箱有冷藏出院藥物。④在藥物發放過程中，無護士、患者或家屬雙方核對簽字登記。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.3部分患者對出院帶藥重視度低 ①由于經濟原因、文化程度、對疾病重視程度、自我效能、領悟社會支持等差異，患者的用藥知識水平不一，個別患者或家屬對出院帶藥的領取依從性較差[4]。②住院患者大多離家求醫數日甚至數月，待病情好轉，醫生告知可以出院時，會產生急迫回家的心理，導致辦理出院結算手續后匆忙回家，忘記返回病區拿取出院帶藥，待護士發現患者未拿取出院帶藥時，電話聯系患者已離開醫院。

1.3 三元聯動精細化管理模式應用于出院帶藥管理

1.3.1規范出院帶藥流程 規定主治醫師必須對患者進行計劃出院：①提前一天下計劃出院帶藥醫囑；②在患者出院前一天16∶30之前下出院帶藥醫囑，以保證出院帶藥在出院前一天送回到病區；③責任護士須核實有計劃出院的患者，關注患者是否需要出院帶藥，并據情況提醒醫生及時下達出院帶藥醫囑。

1.3.2建立出院帶藥登記制度 出院帶藥登記本內容包括：日期、床號、姓名、登記號、藥名、數量、發放護士簽字及藥物領取者簽字、特殊藥物備注；

1.3.3確認簽字 為了提高服務質量，減少患者來回折返[5]，出院帶藥送回病房，責任護士領藥后需在出院帶藥登記本上做好登記，并及時發放給計劃出院的患者，雙方簽字確認。如遇特殊情況出院帶藥未發放時，特殊情況需進行交接班。

1.3.4加強健康宣教 護士向患者及家屬詳細講解藥物的具體用法、藥物的作用、貯存條件、藥物的副作用及用藥注意事項等。綜合考慮各方面因素，仔細評估患者的用藥能力，針對性地做好患者及家屬的出院健康宣教[6]，告知患者或家屬出院帶藥對的重要性，強化患者的用藥依從性。

1.3.5加強科室對出院藥物管理的質控 科室成立專項檢查工作小組，由專人進行定期的跟蹤觀察處理并記錄，提高科室質控在個人績效考核中的占比。

1.4 評價指標①出院帶藥漏發情況：每日由總務班護士收集并登記各類出院帶藥漏發情況。②出院帶藥領取流程滿意度問卷，為自制問卷并咨詢專家反復修改而成。問卷一共10個條目，每個條目按Likert 5級評分法： 問卷得分≥80分為滿意，80分以下為不滿意，問卷Cronbach’s ɑ系數為0.893，結構效度較好。③患者出院帶藥相關知識掌握情況：參考國內外相關文獻并結合相關護理專家意見，自行設計半結構式調查問卷，由一般情況和服藥知識測試卷兩部分組成。服藥知識測試卷共6個條目，包括藥物名稱、藥物作用、用藥時間、用法、劑量、不良反應6個方面。每個條目采用Likert 4級評分法，分數越高代表患者口服藥相關知識掌握越全面。問卷CVI為0.86，各維度的Cronbach α系數均>0.75。在患者出院時發放，患者或家屬填寫問卷，當場收回。

1.5 統計學方法應用統計學軟件SPSS 19.0進行數據分析。計數資料采用百分比表示，計量資料采用均數±標準差，組間比較采用χ2檢驗、t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

已是深夜，雅羅斯夫才回到家里?！澳阌值侥膬洪e逛去了？”妻子大聲訓斥著擰開燈，“為了等你回來，我在床上看報紙看到晚上3點?！?/p>

2 結果

2.1 出院帶藥漏發率比較三元聯動組漏發率明顯低于傳統帶藥組，差異有統計學意義(χ2=26.917，P<0.05)。見表2。

表2 三元聯動精細化管理前后出院帶藥漏發率比較

2.2 出院帶藥冷藏藥物漏發率比較三元聯動組出院帶藥冷藏藥物漏發率明顯低于傳統帶藥組，差異有統計學意義(χ2=13.088，P<0.05)。見表3。

表3 三元聯動精細化管理前后出院帶藥冷藏藥物漏發率比較

2.3 患者對出院帶藥領取流程滿意度比較三元聯動精細化管理后，三元聯動組患者滿意度高于傳統帶藥組，差異有統計學意義(χ2=144.612，P<0.05)。見表4。

2.4 患者對出院帶藥相關知識掌握情況比較三元聯動組在藥物名稱、用藥時間、藥物劑量、藥物用法、藥物作用及不良反應方面的評分均高于傳統帶藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 三元聯動精細化管理前后患者對出院帶藥領取流程滿意度比較

表5 患者出院帶藥相關知識掌握情況評分比較 (分)

3 討論

3.1 三元聯動精細化管理降低出院帶藥漏發率

3.1.1三元聯動精細化管理使出院帶藥領取流程制度明確化 ①科室通過三元聯動精細化管理，完善了出院帶藥管理制度，建立了出院帶藥登記及發放制度，規范了出院醫囑及出院帶藥醫囑下達時間。出院帶藥登記本使用后，不同班次的人只需翻閱登記本便知出院患者的帶藥情況，避免交接不清引起的誤解。②出院帶藥領取后第一時間發放給患者，省去了貯存藥物環節，使住院患者出院帶藥漏發率從2.49%下降到0.57%。③責任護士是患者的管理者，最了解患者病情和需求，由責任護士領取并發放出院帶藥，提升高效護患溝通空間，提高患者的依從性，同時也拓寬護理服務途徑，使患者體驗到從入院到出院全程的優質護理服務。

3.1.2三元聯動精細化管理使出院帶藥領取細節化 ①細節化的管理模式針對高頻率發生情況特殊管理[7]，需冷藏的藥物統一放置，并登記在出院帶藥登記本特殊藥物備注欄，發放無需冷藏藥物時告知患者，出院當天需拿取冷藏藥物。②出院帶藥發放時，做到護士與患者(或家屬)雙方查對簽字確認，讓患者體驗到護士工作的認真、負責、細致、到位，同時增強了護士的自我保護，有的患者提前回家，家屬結賬拿藥，由于患者與家屬溝通的不清楚，又來討要出院帶藥，這時可以將出院帶藥登記本拿出核對，可避免不必要的麻煩。③科室加強出院帶藥的質控監管，每日由專人負責，特殊管理冰箱內貯存的冷藏藥物，必須規范放置，定期清理，細節化的管理使冷藏藥物漏發率從70.60%下降到15.38%。

3.2 三元聯動精細化管理提高患者滿意度精細化管理理念是以客戶需求為導向，以客戶滿意為目標的現代管理模式[8]。藥物宣教時間的提前，使護士有充足的時間，可以根據患者的具體情況，向患者或家屬詳細講解藥物相關知識，當患者及家屬遇到不明白的問題，可以當面咨詢護士，得到護士耐心、細致的解答，真正地了解所用藥物的作用特點、用藥方法與可能產生不良反應，以及服藥過程中和生活中的注意事項，提高患者的就醫體驗，使患者對出院帶藥領取流程的滿意度從91.41%上升到99.07%。

3.3 三元聯動精細化管理提高出院帶藥相關知識掌握情況在出院患者中，用藥失誤一旦發生，將會大大增加藥物不良事件的風險，甚至加重病情，造成再入院或死亡[9]。將出院藥物發放和宣教時間提前，避免在護士臨床工作集中繁忙的時間段，由責任護士領取和發放出院帶藥，可以詳細地進行個體化的藥物宣教及健康指導。提高患者的服藥依從性和用藥安全，提高患者出院帶藥相關知識掌握情況，在藥物名稱、藥物作用、用藥時間、用法、劑量、不良反應方面，三元聯動組的得分均高于傳統帶藥組。

3.4 三元聯動精細化管理提高醫務人員對出院帶藥的重視，增強了責任心三元聯動精細化管理模式通過優化工作流程，極大地調動了責任護士的積極性，更好的提高了護士的執行力[10]，并使得科室領導能及時準確的了解出院帶藥的管理情況，為績效考核提供了相應的數據，作為護士績效考核的一項指標，提高醫務人員對出院帶藥的重視，增強了責任心。

綜上所述，在住院患者出院帶藥的管理中，應用醫護藥一體化(三元聯動)精細化管理能夠優化管理質量，降低出院帶藥漏發率，提高出院患者的滿意度、出院帶藥相關知識掌握，減少由此引起的醫療糾紛和醫療安全隱患，提升醫院整體形象，在臨床科室值得廣泛推廣。