多普勒超聲在原發性肝細胞性肝癌診斷中的作用

湯 玲

（鹽城市第四人民醫院 江蘇 鹽城 224000）

肝癌有原發性和繼發性肝癌，而原發性肝癌中又以肝細胞性肝癌占到80%以上，繼發性肝癌是由全身各組織器官的惡性腫瘤轉移至肝臟所致。超聲檢查可因發生肝癌的病史及聲像圖上肝癌的大小、回聲等分型[1]。這些聲像圖的表現并不具有特異性。肝臟占位的良惡性及原發、繼發性肝癌的鑒別仍是臨床超聲診斷首要解決的問題。近年來我院超聲室應用多普勒超聲在肝癌的腫瘤血管方面的特征性改變有助于肝癌的診斷和鑒別診斷。

1 肝細胞癌的病理解剖及血流動力學

肝細胞癌的病理分型分為4型：①彌漫型 癌結節一般較小，彌散分布于全肝；②塊狀型 癌灶直徑在5cm以上，超過10cm 者大多為單個巨塊型；③結節型 癌灶直徑一般≤5cm；④小癌型 單個結節直徑不超過3cm，兩個結節直徑的和不超過3cm[2]。

肝細胞性肝癌的血管多普勒超聲檢查特點為：①擴張的肝動脈，因為要增加向癌灶內供血而使肝動脈擴張；②癌灶內血管豐富，血管形態、管徑粗細以及排列極不規則；③較大的癌灶壓迫導致血管向周圍移位；④延伸至癌灶內的滋養動脈走行紆曲極不規則[2]；⑤癌灶內形成動-靜脈瘺。

2 肝細胞性肝癌的腫瘤血管方面超聲表現

2.1 彩色多普勒（CDFI）

2.1.1 肝細胞性肝癌的滋養動脈頻譜為低流速血流頻譜，使用高靈敏度的彩色多普勒及能量多普勒儀檢查，才能顯示出低流速2～3cm/s的血流頻譜。

2.1.2 彩色多普勒可見肝細胞性肝癌的腫塊內及周邊脈動性血流。彩色多普勒血流束呈紅色、蘭色或混合色，網狀、弧形或半圓形包繞腫塊，由腫塊的周邊向中心延伸，靠近肝門一側的血流束，比靠近腫瘤一側的血流束粗而亮，顯示為“提籃征”。

2.1.3 腫瘤內血流信號沿腫瘤分隔行走形成分支，見五彩鑲嵌血流，癌灶內有動—靜脈瘺形成。

2.1.4 肝動脈血流束增寬，是肝動脈的內徑增大的結果。肝細胞性肝癌肝總脈可由正常人0.39±0.07cm增大至0.53±0.20cm。肝周動脈可由正常人0.33±0.07cm增大至0.47±0.07cm。

2.1.5 肝實質內小動脈血流信號增多，向腫瘤內延伸紆曲。

2.2 頻譜多普勒（PW、CW）

2.2.1 肝細胞肝癌的特征性血流頻譜為：腫塊內檢出脈動和連續的血流頻譜。

2.2.2 腫瘤內僅檢出脈動的血流頻譜，收縮峰值可大于40cm/s，阻力指數可大于0.70[2]，病灶內動-靜脈瘺形成或門靜脈栓塞時，收縮峰值可大于80cm/s。

2.2.3 肝固有動脈與門靜脈血流量的比值增加到1:1.60。

2.3 肝細胞性肝癌的分型與多普勒超聲

單發直徑≤5.0cm的結節型肝細胞性肝癌，周邊及內部均可顯示出異常血流信號，但較纖細，數量較少。直徑在5～10cm病灶，即塊狀型的腫瘤血管較易顯示，多發結節者異常血流多很豐富。血流可與肝門區動脈相接呈樹枝狀進入腫塊，或呈游蛇狀蜿蜒于結節或腫塊與衛星灶之間。直徑＞10.0cm的巨型腫瘤，周邊的血流很明顯[1]，彩色血流包繞腫塊及其周圍的小結節，并可從結節間伸及腫塊內部。直徑＜3.0cm的小肝癌，腫塊內血流顯示率較低，與儀器的性能有很大關系，有些僅顯示34%[2]?？傊?，大的肝癌較小肝癌異常血流粗大，并可有較高的頻移或較高的脈動血流速度，多結節型較單結節型及塊狀型異常血流豐富，腫塊周邊較內部血流豐富，周邊血流通常位于肝癌圖像聲暈部分。

2.4 門靜脈癌栓的多普勒超聲診斷

原發性肝細胞肝癌易發生癌栓。癌栓可出現在門靜脈，頻譜多普勒可確定靜脈是否完全被阻塞，彩色多普勒通過顯示癌栓周圍血流而使癌栓更加明顯。診斷指標：①與同深度、部位門靜脈或靜脈分支相比較，管腔內未見或間斷出現血流信號，示癌栓阻塞或部分阻塞管腔；②門靜脈癌栓有脈動血流信號顯示；③門靜脈癌栓阻塞后門靜脈血流可由向肝血流變為逆肝血流，門靜脈周圍側支循環形成，可顯示出門靜脈周圍的海綿樣變性[3]。

3 臨床應用價值

肝細胞肝癌應與以下疾病相鑒別：

3.1 繼發性肝癌

在彩色多普勒分布，頻譜多普勒顯示的血流頻譜、速度、阻力指數等方面,原發性與轉移性肝癌之間有重疊，而且因組織來源不同，轉移性肝癌也有多血供和少血供型。轉移性肝癌的二維超聲圖像有其特征性，即多個病灶具有相同的二維圖像“牛眼征”，彩色多普勒顯示周邊暈環處為彩色血流包繞[3]，其他臟器有原發病灶。約80%以上的原發性肝細胞癌呈單發，彩色多普勒可同時檢出周邊和瘤內血流，并由周邊向瘤內延伸，呈“提籃征”。

3.2 肝結節樣（FNH）和腺瘤樣（AH）增生

FNH和AH是肝臟比較常見的良性病變?；译A超聲顯示回聲類型較多，彩色多普勒及脈沖多普勒可顯示出病灶的脈動血流，有時是多血管狀的，但FNH血流是由病灶中央向病灶外周流動，彩色多普勒呈“輪輻狀”指向外周，RI多小于0.50[3]，AH的血流信號多為連續性的門靜脈血流。

3.3 肝血管瘤

肝血管瘤內血流速度極緩慢，多普勒血流信號顯示率低，大的血管瘤尚可有自身的供血動脈，也可顯示脈動或連續性血流，但血管多呈單枝，纖細、平直、血流速度低[3]，無明顯擴張的肝動脈。

總之，多普勒超聲在原發性肝細胞肝癌的腫瘤血管方面具有特征性表現，可顯示癌灶區血管內血流和管道結構，而且對小肝癌的定位診斷達到1.0cm的水平，所以在臨床檢查過程中盡量采用高性能彩色多普勒，能夠顯著提高肝臟腫瘤異常血管的檢出率，從而提高臨床對原發性肝細胞性肝癌的診斷和鑒別診斷能力。