腹股溝疝修補術后補片相關感染的處理

金杰波，江志鵬，陳雙

(1.玉溪市人民醫院胃腸外科，云南 玉溪 653100；2.中山大學附屬第六醫院胃腸、疝與腹壁外科，廣東 廣州 510000)

無張力疝修補術已經取代傳統手術成為腹股溝疝修補的首選術式，但是，術后補片感染為無張力疝修補的特有并發癥[1]，一旦發生感染，處理非常棘手。為了探討無張力疝修補術后補片感染的治療及預防，我們選取2015年1月至2017年12月在中山大學附屬第六醫院接受手術的20例腹股溝疝補片修補術后補片感染病人為研究對象，探究有效的治療及預防方法，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

腹股溝疝修補術后補片感染病人20例，男性18例，女性2例，年齡范圍為19～79歲，平均年齡為56歲。合并高血壓3例，糖尿病2例。20例中原發疝17例，其中1例行經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)，其余16例行開放腹股溝疝無張力疝修補術；復發疝3例，其中1例開放修補，1例腹腔鏡腹腔內補片置入術(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)，1例為多次開放手術修補(第一次未放補片，第二次三合一補片，第三次網塞+平片)，修補材料為聚丙烯或聚酯補片。20例感染病人中，感染出現時間為術后2 d～8年，癥狀持續時間為7 d～5年，臨床表現為竇道形成18例，膿腫2例(1例淺表膿腫，入院后切開引流后二期取補片，1例為術后反復抽液后的深部膿腫，抗感染治療后腹腔鏡取補片)。復雜病例4例，1例補片侵蝕膀胱；1例補片侵蝕膀胱及回盲部；1例并發盲腸皮膚瘺；1例為外院3次疝修補、多塊補片置入。病人一般情況見表1。

二、手術方法

17例開放病人按照以下流程實施手術：術前備皮，采取硬膜外連續麻醉，竇道口注入美藍，使膿腔及感染的補片充分染色，按原切口切開，剪開腹外斜肌腱膜，提起腱膜向兩側分離，注意保護精索及腹壁下血管，由于解剖結構不清，補片攣縮，精索、血管等粘連致密、瘢痕形成，極易誤傷輸精管和血管，沿美藍標記可將補片提起后緊貼補片銳性分離，邊分離補片邊清除感染及壞死組織、增生的瘢痕組織，盡可能將感染補片切除干凈。注意將縫合補片的縫線一并取出。分離網塞時應特別注意不要切破腹膜而損傷腸管，用生理鹽水和雙氧水、聚維酮碘反復沖洗創面，徹底止血后根據感染的膿腔大小及創面滲出情況，對12例創面滲出較少病人采用創面放置一根小號引流管或引流條，一期縫合傷口，5例病人傷口敞開放置負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)，術后沖洗引流，視傷口情況再行二期縫合，其中1例合并盲腸皮膚瘺行盲腸皮膚瘺切除、補片取出，1例補片侵蝕膀胱、回盲部行膀胱切開取補片、回盲部切除吻合，17例均未再放置補片。3例病人腹腔鏡下切開腹膜，自后入路完整取出補片，1例補片侵蝕膀胱的同時行膀胱部分切除、修補，1例取補片后再次IPOM。

三、術后處理

術后常規使用廣譜抗生素，術區定期換藥，一期縫合病人術后切口明顯滲液者予拆線、敞開引流。術后一期敞開引流者，待創面滲出少，肉芽組織新鮮，再行二期縫合。

結 果

所有病人均手術取出補片。20例中17例病人開放手術取補片，其中12例一期縫合傷口，5例敞開、VSD后二期縫合傷口；一期縫合病人中，6例愈合，6例感染，感染率為50%，其中1例補片殘留再次取補片后敞開、放置VSD、多次取殘留補片后二期縫合。3例腹腔鏡取補片病人，2例一期愈合，1例取補片后IPOM，術后補片感染再次取補片、敞開、放置VSD、多次取殘留補片后二期縫合。目前均在隨訪中，隨訪時間為3～29個月，平均隨訪15個月，1例術后3個月復發，于術后1年TAPP修補。(表1)

討 論

腹股溝疝是臨床上的常見病和多發病，現無張力疝修補技術被廣泛應用于臨床，補片相關感染是疝修補術后常見并發癥，一旦出現感染很難處理，因此如何防治補片相關感染是臨床關注的重點。國外有關腹股溝疝術后補片相關感染的相關臨床研究，結果存在較大差異，其發生率在0.001%～10%[2-3]。我國補片感染率相關報道較少，陳濤等[4]的研究補片感染率約為0.3%。感染可發生于疝修補術后數月、數年，甚至術后十余年，就目前文獻報道，大部分補片感染發生于腹股溝疝修補術后1年左右[5]。其中發生于術后30 d內者為早期感染，超過此期限者為遲發型感染[6]，本組20例病人出現補片感染時間為術后2 d～8年不等。

本研究所有補片相關感染病人均為外院轉入，具體的補片感染原因不得而知，但也有共同點。感染者多為中老年病人，本研究中感染病人平均年齡為56歲，高齡病人可能為補片相關感染的高危人群。老年病人身體素質相對較差，在伴有免疫功能低下、糖尿病等情況下，易出現術區繼發感染累及補片。筆者認為，對于高齡伴有基礎疾病特別是糖尿病病人，預防性應用抗生素是必要的，可選擇腹腔鏡手術，其相對于開放手術具有更低的感染率。若病人切口術后出現持續疼痛，行彩色超聲探查是必要的，如果感染，早期的切口敞開有利于后期的恢復。術后陰囊、腹股溝區積液應避免盲目穿刺，容易繼發感染。本研究中1例病人術后因局部腫痛反復穿刺抽液導致遲發性補片感染、深部膿腫形成。這種情況應盡量避免。

表1 腹股溝疝修補術后補片感染病人一般情況、處理及術后情況

補片、縫線選擇同樣重要。聚丙烯補片具有較大的孔徑(>75 μm)，允許纖維母細胞穿過，能較好地與組織結合，而聚四氟乙烯補片孔徑較小(<10 μm)，纖維母細胞無法穿過，雖然降低了組織粘連及臟器侵蝕的風險，但這種相對不透性卻增加了局部血清腫的發生概率。細菌(直徑約1 μm)可穿過聚四氟乙烯補片，而巨噬細胞多核白細胞(直徑約10 μm)卻無法穿過，因此增加了感染的風險。此外，多股纖維結構的補片(如聚四氟乙烯補片)較單股纖維結構的補片(如聚丙烯補片)具有更高的感染率，因其具有更大的表面積供細菌黏附，編織纖維間的縫隙不僅更容易藏匿細菌，同時也使免疫細胞難以到達，使用多股縫線固定補片亦可能增加補片感染的概率[7-8]，術中盡量選用可吸收的縫線或Prolene 線，在將補片平展的基礎上，盡量少打結。

腹股溝疝術后補片一旦感染，經反復多次清創換藥及根據分泌物細菌培養及藥敏實驗使用敏感抗生素后未愈合的[9-10]，應盡早取出感染的補片。術前須竇道造影、必要時磁共振檢查了解感染程度、膿腔大小以及波及的范圍，為進一步制定手術方案提供依據。術中先自皮膚竇道口注入美藍使補片染色，了解感染補片的層次、范圍，沿補片邊緣仔細分離，在爭取完整取出補片、清除壞死組織的同時，避免損傷腹壁下血管、精索結構，避免分破腹膜，甚至損失腸管。

補片移位、與腹腔臟器長期直接接觸，可導致補片侵蝕膀胱、腸管[11-12]。本研究中，2例補片侵蝕膀胱，1例合并瘺，需在大的疝中心,由經驗豐富的疝專家，聯合多學科綜合診治。本研究2例病人腹腔鏡取補片后痊愈，相對于前入路手術，腹腔鏡下，腹股溝區骨性標志、血管解剖清楚，并可查看補片與腹腔臟器尤其是膀胱、腸管的關系，避免副損傷。

取出補片后，是否一期再次置入補片修補，存在爭議。由于補片植入后的炎癥反應，使得局部纖維瘢痕組織形成，局部解剖結構已得到加固，此時取出網片也不容易導致疝的復發，但是如果膿腔的形成造成原有腹壁結構薄弱，不排除有疝復發的可能。Rehman等[13]統計了40例行網片取出的病人資料，平均隨訪時間26個月，有2例復發。Fawole等[14]在其報道中發現在補片感染的中遠期隨訪結果中，小于5%的病人出現復發疝。在創面污染嚴重的前提下，放置補片術后再次感染率非常高，取出補片同時進行再修補并不是最佳治療方案，在本次研究中，20例再次手術病人，其中19例切除感染組織及取出感染補片后未再補片修補，術后1例復發；1例為補片感染合并疝復發，取出感染補片后，因腹壁缺損明顯，同期放置補片修補，但因腹膜缺損，無法行TAPP術，放置Proceed補片(IPOM術)，術后因感染再次取補片。不推薦在行清創、取補片的同時植入新的聚丙烯等材料的補片，對于取出補片后腹股溝區存在薄弱者，可用非吸收縫線(Prolene線)適當加固。生物補片是無細胞的天然組織支架，主要成分是膠原，植入后啟動內源性再生，利用宿主自身的細胞逐漸完成組織重建和血管再生，從而達到完全修復腹壁缺損的目的，它兼有抗感染，提供組織修復張力的優點。對于腹壁缺損明顯的，可考慮生物補片修補[15-16]。術后出現腹股溝疝復發的病人，至少半年后可再次行腹股溝疝修補術。本研究一期縫合切口的12例病人，6例術后切口感染，感染率為50%，補片感染周圍組織因長期炎癥刺激、瘢痕形成，血供欠佳，取補片后創面容易滲液繼發感染，所以手術醫生需根據病人創面的情況，必要時暫時敞開傷口，引流后二期縫合，可自制VSD裝置：首先評估傷口并清創，徹底暴露感染區。根據傷口大小修剪敷料海綿并將其嵌入傷口中，將修剪好側孔的胃管放入海綿中間，另一端連接負壓，沖洗管放置在海綿底部，用半透明貼膜封閉傷口，持續沖洗引流效果佳[17]。

在行腹股溝疝無張力修補術后，及時有效的防治是控制感染的有效途徑，一旦發生感染，早期發現并進行個體化治療，才能減輕病人的心理負擔和經濟負擔。