727例胃癌根治術標本淋巴結精細分揀的臨床價值探討*

目前，胃癌淋巴結轉移仍然是導致患者術后復發和死亡的獨立影響因素。淋巴結轉移的發生伴隨著整個胃癌疾病的進程，與胃癌細胞生物學特性密切相關。絕大多數胃癌患者有淋巴結轉移，包括顯性和非顯性［1］。目前，多項針對胃癌淋巴結分期對預后評估的相關臨床分析研究結果顯示，淋巴結轉移的數目是所有淋巴結轉移分期方式中評價患者預后最有效的指標［2］。全面了解胃癌淋巴結轉移的信息對于胃癌患者的準確分期和輔助治療策略的制定尤為重要，也是提高進展期胃癌患者總生存率的一個重要因素。胃癌手術標本中解離獲取淋巴結的充足數量和詳細位置是提供全面淋巴結轉移信息最重要的基礎。因此，如何在實施規范化胃癌根治性手術的基礎之上，從胃癌手術切除標本中獲取全面而準確的送檢淋巴結信息對于患者的預后評估和輔助治療最佳方案的選擇十分重要。本研究回顧性分析2016年1月至2017年12月就診于天津醫科大學腫瘤醫院并接受規范胃癌根治術的727例患者，依據淋巴結清掃方式將其分為精細淋巴結分揀組與區域淋巴結分揀組，對其臨床病理資料進行分析，以探究精細淋巴結分揀操作在胃癌診治中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2017年12月就診于天津醫科大學腫瘤醫院并接受胃癌根治術治療的727例胃癌患者的臨床病理資料，依據淋巴結清掃方式將其分為精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組。

納入標準：1）年齡為20～85歲；2）病理活檢確診為胃腺癌；3）接受根治性胃切除（全胃切除/次全未切除）+淋巴結清掃（D1/D1+/D2/D2+/D3）術治療［3］；4）既往無惡性腫瘤病史；5）無胃切除手術史；6）無非根治性因素存在，如遠處臟器轉移、遠處淋巴結轉移或腹膜種植等；7）非胃食管結合部癌；8）術后病理證實為R0切除；9）無圍手術期死亡；10）具有完整的臨床和病理資料。

1.2 方法

1.2.1 淋巴結分揀方法 兩組患者均接受根治性胃切除+淋巴結清掃術治療。精細淋巴結分揀組：術中標本從患者體內整塊切除后由專人（主管醫師或助手）進行胃周各組淋巴結所在組織分剪標記，再將各組所在組織逐一精細分離去除脂肪、軟組織、血管、神經等而僅剩淋巴結及其表面少量軟組織，隨后將所有淋巴結依照相應來源的胃周淋巴結組別送病理科行術后病理檢測。區域淋巴結分揀組：術中標本從患者體內整塊切除后由專人（主管醫師或助手）進行胃周各組淋巴結所在組織分剪標記后直接送病理科行術后病理檢測。

1.2.2 觀察及評價指標 淋巴結送檢數目：所有患者標本中各組送檢淋巴結數目，在相同pT分期、pN分期或pTNM分期下將兩組患者送檢淋巴結數目進行比較。淋巴結陽性數目：依據所有患者標本中各組轉移淋巴結數目，在相同pT分期、pN分期或pTNM分期兩組患者轉移淋巴結數目進行比較。淋巴結轉移數目遷移性：根據不同送檢淋巴結方式及相同pTNM分期的患者進行評估送檢淋巴結數目對于分期遷移發生的影響。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量數據比較采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例資料

全組男性505例，女性222例，年齡23～84（58.08±10.21）歲。其中精細淋巴結分揀組157例，年齡30～78（58.92±9.80）歲；區域淋巴結分揀組570例，年齡23～84（57.85±10.31）歲。兩組的性別、年齡、腫瘤大小等因素比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組之間具有可比性（表1）。

2.2 不同淋巴結分揀組患者的淋巴結送檢數目比較

精細淋巴結分揀組患者淋巴結送檢數目明顯多于區域淋巴結分揀組（56.84枚vs.31.40枚，P＜0.001）。在T分期、N分期以及TNM分期相同的情況下，精細淋巴結分揀組送檢淋巴結數目也顯著多于區域淋巴結分揀組（P＜0.001，表2～5）。

表1 精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組患者的臨床資料對比 （例）

2.3 不同淋巴結分揀組患者的轉移淋巴結數目比較

精細淋巴結分揀組淋巴結送檢數目明顯多于區域淋巴結分揀組（9.55枚vs.4.26枚，P＜0.001）。在T分期、N分期以及TNM分期相同的情況下，精細淋巴結分揀組轉移淋巴結數目顯著多于區域淋巴結分揀組（P＜0.001，表2～5）。

2.4 不同淋巴結分揀組患者的送檢淋巴結數目與轉移淋巴結數目的相關性比較

散點圖及線性回歸分析顯示區域淋巴結分揀組患者轉移淋巴結數目與送檢淋巴結數目呈正相關，差異具有統計學意義（r=0.227，P＜0.001）；精細淋巴結分揀組患者轉移淋巴結數目與送檢淋巴結數目呈正相關，差異具有統計學意義（r=0.181，P=0.023）；但精細淋巴結分揀組轉移淋巴結數目與送檢淋巴結數目的相關性較區域淋巴結組弱（圖1）。

表2 精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組患者送檢淋巴結數目與轉移淋巴結數目比較 （枚，x±s）

表3 pT分期相同時精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組患者送檢淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較

表4 pN分期相同時精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組患者送檢淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較

表5 pTNM分期相同時精細淋巴結分揀組和區域淋巴結分揀組患者送檢淋巴結數目比較

圖1 不同淋巴結分揀組患者淋巴結轉移與送檢淋巴結數目相關性比較

3 討論

淋巴結轉移是反映胃癌病情進展程度、指導患者術后治療方案和評估患者預后的重要指標之一。以胃癌轉移數目為基礎的分期方式（pN分期）是目前公認最佳的胃癌淋巴結轉移分期方式。術后送檢淋巴結數目是影響胃癌根治術后淋巴結轉移pN分期的主要因素之一［1］。胃癌術后送檢淋巴結數目是指根治性胃癌手術切除的標本中獲取送至病理科進行病理檢測的淋巴結數目。術后淋巴結送檢數目可為標本的術后病理檢測提供準確的淋巴結數目及位置，進而可以提高患者術后病理分期的精確度，減少分期遷移。在日本，胃癌根治術切除標本離體后隨即由一名有經驗的外科醫師進行胃周區域各組別淋巴結精細分揀使得日本胃癌手術的淋巴結送檢數目一直居于全球領先地位，平均送檢數目可達39.4枚。在韓國，許多醫療中心對胃癌手術標本進行術中淋巴結區域分揀，即按照胃周淋巴結各組別位置將淋巴結連同周圍軟組織單獨剪掉記錄后送檢，平均送檢淋巴結數目34枚，僅次于日本。在中國，根據北京、天津和上海的醫療中心所提供的胃癌病例資料分析所見，平均送檢淋巴結僅有24.8枚，甚至低于淋巴結清掃尚未完全普及的西歐水平（平均送檢淋巴結數目29.5枚）［4-5］。第8版國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/AJCC）胃癌TNM分期中所推薦的送檢淋巴結數目不少于16枚［6］。Schmidt等［7］指出在D2淋巴結清掃術的基礎上采用術后離體標本的淋巴結精細分揀可使平均每例胃癌患者送檢淋巴結數目達到40枚，從而可獲得準確的淋巴結分期用于患者預后評估。美國斯隆凱特琳紀念腫瘤中心（MSKCC）的最新研究結果顯示，采取手術醫師離體標本的精細淋巴結分揀可以較區域分揀或僅由病理科醫師分揀明顯增加淋巴結的檢出數目（30枚vs.2l枚，P＜0.001）［8］。Smith 等［9］報道，無論手術質量如何，淋巴結檢出數目是決定病理分期準確性及預測患者預后的重要指標：清掃（檢出）40枚以上淋巴結的胃癌患者可以獲得理想的預后。對于T1～3N0～1期患者，送檢淋巴結每增加10枚，可使患者的5年生存率提高5.7%～10.9%。本研究結果也得出相似的結果，即精細淋巴結分揀組送檢淋巴結數目明顯多于區域淋巴結分揀組，且亞層分析也顯示在pT分期、pN分期或pTNM分期相同的情況下，精細淋巴結分揀組患者送檢淋巴結數目也顯著多于區域淋巴結分揀組患者。由此可見，胃癌根治術后的規范性淋巴結分揀是提高患者淋巴結送檢數目的重要因素。

越來越多的研究報道，精確的胃癌術后淋巴結轉移分期需要送檢充足的淋巴結數目作為前提，淋巴結送檢數目不足可能使患者有pN分期下降的風險，進一步導致后續治療和復查計劃制定的偏倚，也會影響部分患者的預后［10-13］。也有研究指出，隨著送檢淋巴結數目的增加，胃癌患者的生存率有隨之增加的趨勢，并與分期遷移改善相關［14］。淋巴結轉移的分期遷移是影響胃癌根治術后患者的病理分期、預后評估及輔助治療策略制定的重要因素。淋巴結轉移的分期遷移現象最初在胃癌中報道，是指轉移淋巴結數目與淋巴結清掃范圍的大小呈正相關，而隨著淋巴結清掃范圍增大，可逐漸降低或者避免淋巴結分期遷移的發生（也稱Will-Roger現象）［15］。本課題組先前的研究證實對于接受胃癌根治術中D2淋巴結清掃的患者，其轉移淋巴結數目隨送檢淋巴結數目的增加而增加［16］。根據目前天津醫科大學腫瘤醫院、中山大學腫瘤防治中心和中國醫科大學附屬第一醫院的大宗胃癌根治術后患者生存資料分析發現［17］，中國多中心胃癌患者存在明顯的術后淋巴結分期（pN分期）遷移現象，尤其在送檢淋巴結數目低于15枚的早期患者（pT1NanyM0分期）和低于35枚的進展期患者（pT2～4NanyM0分期）中更易發生，從而導致各分期患者5年生存率較日本、韓國等醫療中心明顯低下。目前，中國胃癌患者根治術后平均淋巴結送檢數目約23.2枚，5年生存率約為55%（pN0分期為80.1%，pN1分期為58.1%，pN2分期為44.6%，pN3a分期為27.5%，pN3b分期為9.9%）［11］。近年來有學者提出［18-21］針對僅采用數學比率而達到減少術后淋巴結分期遷移的評價指標，如淋巴結轉移率、淋巴結轉移的對數值及陰性與陽性淋巴結轉移比值等，雖能夠在部分中心取得通過減少淋巴結轉移分期遷移而減低其在胃癌患者預后評估的不足，但鑒于以上指標并未能從根本上抑制淋巴結轉移分期遷移的發生，其作用仍然有限［22-23］。本研究結果顯示無論是精細淋巴結分揀組或區域淋巴結分揀組患者，其轉移淋巴結數目與送檢淋巴結數目均呈一定的正相關，但精細淋巴結分揀組患者的轉移淋巴結數目與送檢淋巴結數目的相關性較區域淋巴結組弱，提示在精細淋巴結分揀組患者中隨著送檢淋巴結數目增多，可被病理證實為轉移淋巴結數目相對趨于穩定，進而發生分期遷移的可能性更小。

本研究為單中心回顧性研究，存在一定的分析偏倚和局限性。同時由于本研究為初步研究，僅納入近兩年的數據，隨訪時間短，未進行生存分析。應繼續聯合多中心、擴大樣本量同時延長隨訪時間行生存分析，進而得到更精確的結論。

綜上所述，本研究初步明確規范性胃癌根治術后精細淋巴結分揀操作在臨床上可適用并可推廣，不僅能提高送檢淋巴結數目，提供準確的術后淋巴結轉移分期，進而抑制淋巴結轉移的分期遷移發生，為輔助治療策略術后制定及準確評估預后提供更精確的信息。