單源交界性激動的多樣化表現三例

李興杰 錢衛國

例1男,53歲。臨床診斷:淋巴瘤。圖1為動態心電圖片段?；竟澛蔀楦]性,粗看似存在3種類型的早搏:①“室性早搏”(R1、7、10);②交界室性早搏(R5),呈QRS-P’序列;③“受阻型房性早搏”(P－9)。仔細分析可發現:“受阻型房性早搏”與R5之逆行P5形態相同,聯律間期相同。寬大畸形者(R7、10)皆出現于長RR間期(R5-R6、R8-R9)之后,且其聯律間期與R5基本相同(0.55～0.57 s)。提示上述3型心搏,是同源性交界性早搏所致。

心電圖診斷:竇性心律;交界性早搏伴室內差異傳導(R1、7、10)及前傳阻滯(P－9)。

圖1 例1圖,說明見正文

例2女,35歲。臨床診斷:妊娠;心律失常。圖2為動態心電圖片段?；竟澛蔀楦]性,似可見4種心律失常:①交界性早搏(圖2A之R2、6、13,圖2B之R7、9);②“室性早搏”(圖A之R9);③交界性逸搏(R10);④二度房室傳導阻滯(AVB;P11之QRS脫漏)。但前3種異位激動的聯律間期不等,異位激動間距之間有倍數關系,基本周期為1.27(1.26～1.28)s,符合交界性并行心律的特征。圖A之R9聯律間期最短,為交界性激動伴室內差異傳導。P11之QRS脫漏發生在交界性激動預期出現之處,考慮系交界性激動隱匿性發放而致的假性AVB。

心電圖診斷:竇性心律;交界性并行心律伴室內差異傳導及隱匿性發放致偽二度AVB。

例3女,48歲。臨床診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。Ⅱa、Ⅱb非連續記錄?；竟澛蔀楦]性,可見頻繁出現的早搏,外觀上有3種:①成對出現的畸形QRS波群(Ⅱa之R10、11,Ⅱb之R11、12及aVF之R2、3,7、8,12、13),其間夾有逆行P－波(偶呈房性融合波),形成QRS-P－-QRS序列,RP－間期0.20 s,P－R間期0.12 s;②單一的畸形QRS波群(Ⅱb之R2),其后緊跟P－,形成QRS-P－序列,R P－間期0.12s,聯律間期0.47 s;③單一出現的形態正常的QRS波群(Ⅱa之R2、6,Ⅱb之,5、8);其前有P－波或房性融合波,形成P－-QRS序列,P－R間期0.12 s,聯律間期0.70～0.74 s?？v觀全圖,所有的異位激動皆可用交界性早搏伴反復心搏的前向阻滯來解釋(見梯形圖)。

心電圖診斷:竇性心律;交界性早搏伴反復心搏;部分交界性早搏(J1、2、4、5、6)及反復心搏(J4之反復心搏)伴前向阻滯與室內差異傳導(Ⅱa之R10、11;Ⅱb之R2、11、12;a VF之R2、3、7、8、12、13)。

圖2 例2圖,說明見正文

圖3 例3圖,說明見正文

討論房室交界區(交界區)在整個心臟自律傳導系統中占有交通樞紐的地位,其激動發出后既可逆行激動心房又可前傳激動心室。其前傳及逆傳受傳導速度、不應期、隱匿性傳導等諸多因素的影響,可使同一來源的交界性激動,于心電圖的外在表現上可能是迥然不同的[1],極易造成誤診。

圖1之交界性早搏時而酷似室性早搏,時而又酷似房性早搏(受阻型)。但R5與P5是本圖得到合理解釋的突破點,聯律間期相同,提示所謂的“室性早搏”與“房性早搏”皆是同源性交界性早搏的不同表現形式。

圖2A之R9極易誤認為室性早搏,圖2B之P11脫漏極易誤診為二度AVB。但室上性激動聯律間期不等(0.46～1.30 s),異位激動間距之間有倍數關系,R9與P11皆位于交界性并行心律預期出現處,提示是同一源的交界性激動所致。

圖3極易誤診為室性反復心搏,其突破點是Ⅱb之R2、8,Ⅱa之R2、6。室性反復心搏不好解釋Ⅱa之R2、6,Ⅱb之R8的出現。該圖與Fisch在其專著中展示的1例心電圖類似[2]。

本文病例提示:交界性心搏在伴有室內差異傳導、隱匿傳導、反復心搏時極易誤診為其它心律失常。故當心電圖有明確的交界性心搏出現時,應提高警惕,本著“一元論”的原則,對同圖存在的其它不同形式的心搏或房室傳導異常進行統籌地分析,以判斷是否為單源性交界性激動的多樣化表現。尤其是,當異位激動聯律間期相同、異位激動間距之間有倍數關系或者意外地出現AVB時。