玻璃體腔內注射曲安奈德與康柏西普治療2 型糖尿病所致視網膜病變療效比較

籍雪穎 孫宏亮 李傳武 陳小燕

海南醫學院第一附屬醫院眼科（?？?71012）

糖尿病視網膜病變是導致糖尿病患者視力下降的第一要素，經常會對視力造成非常大的創傷。如今，需要對糖尿病患者的血壓、血糖進行干預，從而控制糖尿病視網膜病變情況［1-2］。當前在不斷進步的科學技術與玻璃體手術成功進行的影響下，人們逐漸發現糖尿病視網膜病變與玻璃體病變存在一定的聯系，且越來越關注兩者之間的影響情況。為此當前采用黃斑激光光凝、玻璃體切除手術的患者比較多，雖然能取得比較好的效果，但是任何手術對于患者都有一定的機體損傷［3-5］。隨著藥物技術的發展，玻璃體腔注射康柏西普治療得到了廣泛推廣應用，不過其在糖尿病視網膜病變應用的有效性與安全性問題還有待進一步研究［6-7］。臨床不斷使用眼底熒光素血管造影與光學相干視網膜斷層掃描的方式，使得判斷預后與安全性有了一定的基礎［8-9］。本文為此具體探討了對由于2 型糖尿病而造成的視網膜病變治療情況，主要采用兩種聯合用藥的方法，并將實際情況記錄如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年7月至2014年8月選擇在我院就診的2 型糖尿病視網膜病變患者120 例，納入標準：經光學相干斷層掃描和眼底熒光素血管造影等檢查確診為糖尿病視網膜病變；單眼發??；經內分泌科醫師確診為糖尿??；年齡20 ～70 歲；告知需要使用的藥物，并詳細說明用藥后可能對眼睛與身體造成的不良后果，患者在了解相關事項后，同意且自愿參加研究，同時也簽署了知情同意書；入院前3 個月內已穩定使用降糖藥物，且預計整個研究過程中保持不變；無眼底檢查禁忌證。如果患者存在嚴重的玻璃體積血、慢性全色素膜炎、視網膜靜脈阻塞病史，或者雙眼沒有辦法固視導致檢查無法進行的將被排除于研究項目中，并合并其他視網膜疾病者?；陔S機數字表法的方式，將所有患者分成兩組，其中60 例為治療組，另外60 例為對照組，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心視網膜厚度對比差異、年齡、性別、糖尿病病程差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組基礎資料對比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

表1 兩組基礎資料對比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

指標性別（男∕女）年齡（歲）糖尿病病程（年）最佳矯正視力（字母數）黃斑中心視網膜厚度（μm）治療組（n=60）33∕27 45.39±4.22 7.39±2.11 36.81±17.18 353.98±100.37對照組（n=60）32∕28 45.87±5.19 7.38±1.83 36.44±17.45 354.10±98.23 χ2或t 值0.009 0.193 0.007 0.219 0.018 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 治療組與對照組分別在玻璃體內注射0.5 mg 康柏西普（國藥準字S20130012，成都康弘生物科技有限公司）與曲安奈德（國藥準字H20103268，天津太平洋化學制藥有限公司生產），每個月注射1 次，連續3 個月。每次注射前應用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會社）3 d，先進行散瞳，并保障消毒鋪巾的環境是無菌的，對治療表明進行充分麻醉在注射，注射與散瞳需要間隔30 min，治療中針頭應該選用27 號破囊針頭，注射點為角鞏膜緣后3.5 mm 處，需要與鞏膜表面垂直并向睫狀體平坦部分注射，慢慢將康柏西普或曲安奈德（0.5 mg∕0.05 mL）注入，出針后涂氧氟沙星眼膏（日本參天制藥株式會社）后，無菌紗布包眼。兩組治療觀察6 個月。

1.3 觀察指標 最佳矯正視力檢查：采用國際標準遠近視力表檢查患者的最佳矯正視力，在治療前后進行檢查。黃斑中心視網膜厚度檢查：先確定黃斑中心凹，并將其確定為中心，利用OCT 檢查儀對黃斑進行迅速的掃描，對黃斑中心視網膜的厚度進行測量，并確定以黃斑中心凹為中心的6 mm 范圍中，測定黃斑中心視網膜厚度（CRT）和黃斑總體積（TMV）。

眼底彩色照相檢查：利用Topcon 眼底彩色照相機來照相，時間選擇在充分散瞳的治療前與治療后，判定黃斑局限性滲漏分型情況，主要為局限性、彌漫性與水腫型。

1.4 統計學方法 分析采用軟件SPSS 18.0，最佳矯正視力、CRT、TMV 等以均數± 標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；滲漏分型等采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最佳矯正視力對比 兩組治療后的最佳矯正視力分別為40.45±14.38和45.33±12.89，與治療前相比，都有顯著提高，并且組間對比差異也滿足P ＜0.05這一條件，因此可以判定差異有統計學意義。

表2 兩組治療前后的最佳矯正視力對比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

表2 兩組治療前后的最佳矯正視力對比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數60 60治療前36.81±17.18 36.44±17.45 0.382＞0.05治療后45.33±12.89 40.45±14.38 7.183＜0.05 t 值18.353 11.377 P 值＜0.05＜0.05

2.2 CRT 和TMV 對比 經過測定，兩組治療后的CRT 和TMV 值明顯低于治療前（P＜0.05），同時治療后治療組的CRT 和TMV 值也明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的CRT 和TMV 對比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

表3 兩組治療前后的CRT 和TMV 對比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數60 60 CRT（μm）治療前514.11±247.43 513.87±218.48 0.007＞0.05治療后155.47±193.34 302.47±200.76 8.387＜0.05 TMV（mm3）治療前11.70±2.37 11.37±3.28 0.384＞0.05治療后7.24±2.13 8.98±3.14 9.113＜0.05

2.3 黃斑局限性滲漏分型情況對比 經過觀察，兩組治療前后的滲漏分型多為彌漫性，組內與組間對比差異都無統計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后的滲漏分型情況對比Tab.4 Comparison of leakage classification before and after treatment in both groups 例

3 討論

在糖尿病患者的眼部并發癥中，視網膜病變是非常嚴重的一種，且很容易導致中心是功能受損，進而嚴重損傷視力，對于患者身心都有嚴重的負面影響［10］?？刂坪萌砑膊∧軌蛴行б种铺悄虿∫暰W膜病變的發展，穩定血糖狀態至少3年以上，能夠延緩糖尿病視網膜病變的進程［11］。目前對于糖尿病視網膜病變的一般采用藥物治療、手術治療與激光光凝等方式。雖然在對局限性黃斑水腫的過程中，使用激光光凝手段有較好的效果，然而對于一些糖尿病視網膜病變則療效欠佳［12］。而手術較難操作，并且會在手術中產生問題，從而導致黃斑區感光細胞進一步損傷，術后并發癥也比較多［13］。

隨著藥物技術的不斷進步，越來越多的研究者開始研究利用藥物對視網膜病變進行治療，如今，曲安奈德是臨床使用最廣泛的藥物，可以減輕糖尿病視網膜病變，但是也可能存在療效的局限性、水腫易復發等不足［14］。當前研究表明VEGF在糖尿病視網膜病變患者中表達上調，可能會造成視網膜水腫，也容易促使糖尿病視網膜病變相關的新生血管產生；患者玻璃體內糖尿病視網膜病變的情況會直接對視網膜病變嚴重程度造成影響，且表達水平是正相關關系［15］。

康柏西普為抗VEGF 融合蛋白，可以抑制病理性血管生成。通過研究可知，玻璃體腔注射康柏西普治療通過視網膜靜脈阻塞及年齡相關性黃斑變性引起的脈絡膜新生血管的有效性［16］。本文兩組治療后的最佳矯正視力分別為40.45 ± 14.38 和45.33 ± 12.89，都明顯高于治療前，同時在組間對比差異也有統計學意義（P＜0.05），說明了注射康柏西普的加入能夠有效促進視力的提高。

在最近幾年，OCT 在臨床上得到了廣泛的使用，將玻璃體視網膜交界面的情況直觀的展現給了人們，有利于人們重新了解糖尿病視網膜病變，進行針對性的研究與治療［17］。本文結果顯示，兩組治療后的CRT 和TMV 值明顯低于治療前（P＜0.05），同時治療后治療組的CRT 和TMV 值也明顯低于對照組（P＜0.05）。主要在于康柏西普與VEGF 結合后可以阻斷VEGF 與血管內皮細胞表面的VEGF 受體-1 和受體-2 結合，有效控制血管滲漏情況，并抑制新血管的產生，同時降低內皮細胞增生的速度，有利于視網膜的恢復［18］。并且康柏西普具有良好的安全性和可耐受性，本文兩組治療前后的滲漏分型多為彌漫性，組內與組間對比差異都無統計學意義?？梢哉J為目前這些患者的黃斑水腫基本保持穩定，但是隨訪時，也存在復發的可能，在水腫復發時，為了將患者的視力保持穩定，需要重復注射，必要時還需要與其他治療方法同時進行。同時糖尿病視網膜病變病情與預后情況與飲酒多、吸煙、血糖控制等有密切聯系，而為了加強對病情的控制與緩解，就需要多種治療方式同步進行，對持續性糖尿病視網膜病變患者進行治療。

總之，玻璃體腔注射曲安奈德與康柏西普治療2 型糖尿病視網膜病變能有效恢復視力與視網膜狀況，穩定患者的黃斑水腫情況，從而改善預后。