妊娠合并糖尿病對產婦羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯時效的影響

孫家鐸 何娟明 賀夢嬌 鄧國男 徐世元 張慶國

1南方醫科大學珠江醫院（廣州510000）；2肇慶市懷集縣人民醫院（廣東肇慶526400）

隨著糖尿病發病率不斷升高，孕產婦合并糖尿病逐年遞增。根據2014 版《妊娠合并糖尿病診治指南》診斷標準，在妊娠期間，孕產婦所患糖尿病可分為孕前糖尿病和妊娠期糖尿病兩種情況，兩者都可導致剖宮產率明顯升高［1-2］。剖宮產是一種重要的手術助產方法，蛛網膜下腔阻滯在臨床上常用于剖宮產手術麻醉。然而研究提示妊娠期間母體的生理變化使得產婦對局麻藥的敏感性明顯增高［3-4］，此外在對糖尿病人群的研究發現，局部麻醉藥神經阻滯作用阻滯持續時間顯著延長［5-6］，合并糖尿病導致其對局部麻醉藥的敏感性顯著增高。本研究比較非糖尿病產婦和妊娠合并糖尿病產婦重比重羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的時效，評估妊娠合并糖尿病產婦對羅哌卡因神經阻滯的敏感性，對妊娠合并糖尿病產婦麻醉提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3-12月間，篩選南方醫科大學珠江醫院和廣東省肇慶市懷集縣人民醫院擬在蛛網膜下腔阻滯行擇期子宮下段剖宮產手術的孕產婦，共納入75 例，孕產婦年齡20～45 歲，ASA≤Ⅲ級，剖宮產手術時間≤100 min，并排除存在椎管內阻滯禁忌及其他神經病變者。經醫院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意，說明配合事項。據2014 版《妊娠合并糖尿病診治指南》診斷標準，產婦分成3 組：孕前期糖尿病孕產婦（P組，n=15）、妊娠期糖尿病孕產婦（G 組，n=30）及非糖尿病孕產婦（N 組，n=30）。

產婦取左側臥位，于L3～4間隙以0.5%的重比重鹽酸羅哌卡因3 mL（1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL 混合10%葡萄糖溶液1.5 mL）行蛛網膜下腔阻滯（局麻藥注射速度為0.2 mL∕s）。神經阻滯情況檢測：（1）感覺平面檢測：纖維絲觸壓覺確定平面；（2）運動神經檢測（改良Bromage 評分，MBS）。蛛網膜下腔給藥100 min 后，每隔15 min 重復上述方法以確定阻滯的恢復情況，直至孕產婦感覺神經阻滯恢復到平面S2。術后產婦均行自控靜脈鎮痛。分別記錄局麻藥注射完畢的時刻（T0），觀察并記錄運動阻滯起效時間（T0至末端腳趾無體動），T6平面感覺阻滯時間，感覺阻滯持續時間（T0至感覺恢復至S2）及運動阻滯持續時間（運動阻滯起效至MBS =0 分）。收集孕產婦一般資料、血糖資料及圍術期情況。

1.2 統計學方法 釆用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。滿足正態分布的計量資料，3 組間比較使用單因素方差分析，；非正態分布計量資料，3 組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦一般資料的比較 3 組間年齡、身高、體質量、ASA 分級情況、子宮下段剖宮產次數及手術時間無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 3組產婦血糖資料比較 3 組間空腹血糖（P＜0.01）、餐后2h 血糖（P＜0.01）及HbA1c水平有顯著差異（P＜0.01）（表2）。

2.3 3組產婦感覺及運動阻滯持續時間的比較與N 組、G 組相比，P 組感覺阻滯平面達T6 時間顯著縮短（P＜0.001）；與N 組、G 組相比，P 組孕產婦感覺（P＜0.001）、運動（P＜0.001）阻滯持續時間顯著延長（表3）。

表1 3 組產婦一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

表1 3 組產婦一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）ASA 分級N［例（%）］手術時間（min）剖宮產次數ⅠⅡⅢⅣ合計N 組（n＝30）32.87±6.17 158.77±4.69 64.63±7.678 29（96.7）1（3.3）0（0）0（100）30（100）48.83±7.03 1.70±0.47 G 組（n＝30）33.83±5.13 159.97±4.65 67.43±9.432 28（93.3）2(6.7)0（0）0（0）30（100）52.33±8.68 1.83±0.46 P 組（n＝15）34.87±4.52 157.93±3.79 65.27±10.053 14（93.3）1(6.7)0（0）0（0）15（100）52.00±7.02 1.93±0.26 F∕χ2值0.696 1.136 0.979 0.396 5.975 1.520 P 值0.502 0.327 0.381 0.820 0.051 0.468

表2 3 組糖尿病相關指標的比較Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

表2 3 組糖尿病相關指標的比較Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

注：a 非正態分布資料采用非參數檢驗χ2值；b 資料間方差不齊采用Welch 檢驗F 值

空腹血糖（mmol∕L）餐后2h 血糖（mmol∕L）糖化血紅蛋白（%）N 組（n=30）4.62±0.63 6.34±0.91 5.25±0.33 G 組（n=30）5.27±0.70 8.226±1.17 5.68±0.39 P 組（n=15）6.61±0.96 9.46±1.15 6.57±0.69 χ2值32.280a 39.805a 29.732b P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 3組產婦圍術期并發癥發生情況的比較 圍手術期，三組孕產婦均未出現嘔吐、頭痛以及神經系統并發癥。三組孕產婦剖宮產術中低血壓及惡心發生情況無統計學差異（P＞0.05）（表4）。

表3 3 組感覺及運動阻滯持續時間的比較Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

表3 3 組感覺及運動阻滯持續時間的比較Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

注：與N 組比，*P ＜0.001；與G 組比，#P ＜0.001

感覺阻滯達T6時間左側感覺阻滯持續時間右側感覺阻滯持續時間左側運動阻滯持續時間右側運動阻滯持續時間N 組（n=30）8.61±2.67 116.33±18.24 107.83±16.54 107.53±16.84 105.97±16.99 G 組（n=30）8.07±1.82 121.00 ±23.50 103.53±9.39 110.10±16.49 101.57±8.74 P 組（n=15）5.33±1.877*#169.00±25.23*#133.00±26.10*#143.87±27.71*#128.80±31.00*#χ2值17.258 27.749 22.956 21.719 15.051 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 3 組圍術期并發癥發生情況的比較Tab.4 Comparison of the complications in perioperative period among three groups 例（%）

3 討論

既往妊娠母體相關研究顯示，妊娠期間，母體對局部麻醉藥神經阻滯作用敏感性改變，表現出對局麻藥高敏感性。臨床相關研究發現，與非妊娠期婦女相比，妊娠期婦女蛛網膜下腔阻滯時需要的局麻藥半數有效量更低，表現出更強的阻滯效能［3-4］。動物實驗方面［7］，妊娠動物的神經系統也對局麻藥的神經阻滯作用也呈現更高的敏感性。

另一方面，臨床相關研究表明局麻藥對糖尿病患者的神經阻滯作用更強。糖尿病患者蛛網膜下腔阻滯的臨床研究證實，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者行0.5%布比卡因蛛網膜下腔阻滯之后，感覺及運動阻滯時程顯著延長［5］。

此外，在糖尿病動物實驗中，糖尿病動物行區域神經阻滯時觀察到阻滯持續時間延長，表現出更高的局麻藥敏感性［8-10］。TEN 等［11］研究發現，較正常大鼠，糖尿病大鼠行坐骨神經阻滯局麻藥的需求量更低。

然而，既往研究很少關注妊娠合并糖尿病孕產婦對局麻藥敏感性的改變。本研究針對妊娠合并糖尿病孕產婦這一特殊人群，觀察比較合并糖尿病對孕產婦蛛網膜下腔局麻藥阻滯影響的研究初步表明，與普通孕產婦和GDM 孕產婦相比較，合并PGDM 的孕產婦對0.5%重比重鹽哌卡因的敏感性更高，蛛網膜下腔阻滯持續時間更長，對局麻藥的敏感性增加。

而GDM 是產婦于妊娠期間發生的糖代謝異常，本研究的結果顯示，較非糖尿病孕產婦，GDM孕產婦0.5%重比重鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯持續時間無顯著差異，GDM 孕產婦未如PGDM 孕產婦出現顯著的感覺、運動阻滯時程改變。筆者推測這可能因為GDM 是孕產婦在妊娠之后出現，孕產婦患病時間短，加之妊娠期間嚴格的血糖管理，GDM 對孕產婦神經功能并未產生明顯影響。在動物研究方面，有學者［12］比較短期和長期患糖尿病鼠坐骨神經阻滯情況發現長期患病鼠神經阻滯作用持續時間顯著增加，研究表明病程短的糖尿病可能未對神經組織產生顯著的影響。

妊娠合并糖尿病孕產婦因其特殊的病理生理狀態，需要在椎管內麻醉下行子宮下段剖宮產的幾率高于非糖尿病孕產婦［1-2］。以往多項研究證實，高糖環境和妊娠期間的生理變化對于神經系統的影響在細胞內鈣離子超載［13-14］、細胞內氧化應激增強［15-17］等多個方面有相似之處，由此筆者推測合并PGDM 的孕產婦體內的高糖環境可能已經對神經系統造成一定損害，加之神經組織對局麻藥的敏感性在妊娠期間發生變化，從而使得合并PGDM 的孕產婦對局麻藥神經阻滯的敏感性增加，使用與普通孕產婦相同劑量和濃度的局麻藥可能會出現阻滯持續時間的延長，甚至顯示出增強的局麻藥神經毒性易感性，發生神經功能異常的風險增高。

綜上所述，本研究比較妊娠合并糖尿病產婦和非糖尿病產婦羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的阻滯時效發現，較非糖尿病產婦及GDM 產婦，合并PGDM 的產婦對0.5%重比重羅哌卡因敏感性更大，阻滯持續時間更長。這也為臨床上麻醉醫生對PGDM 產婦麻醉的實施和管理提供了一定的參考意義。

本項研究中不足之處是病例偏少，并且未納入無痛分娩的病例。后續研究可聯合多中心，納入更多的孕產婦，設置硬膜外阻滯、無痛分娩以及蛛網膜下腔麻醉等多種類的產科椎管內鎮痛及麻醉研究方案，從而使研究結論代表性更強，探尋妊娠合并糖尿病孕產婦最適合的局麻藥使用方法。