靜脈輸注利多卡因與右美托咪定對腔鏡甲狀腺手術后拔管期嗆咳反應的影響

胡勝紅 王勝斌 居霞 徐四七 肖敬波

安徽醫科大學附屬安慶醫院麻醉科（安徽安慶246003）

全麻蘇醒期出現的嗆咳反應可以引起高血壓、心動過速或術后出血等并發癥［1］，對患者的術后恢復會產生不利影響。此外，頸部血腫是甲狀腺手術后罕見但致命的并發癥［2］。因此，在甲狀腺手術中，抑制咳嗽被認為比其他任何手術領域都顯得尤為重要。有研究顯示靜脈輸注利多卡因和右美托咪定都可以有效抑制拔管期的嗆咳反應［3-4］，但兩者之間是否存在差異，目前尚不清楚。本研究擬比較靜脈輸注利多卡因與右美托咪定對腔鏡甲狀腺手術后拔管期嗆咳反應的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經安徽醫科大學附屬安慶醫院醫學倫理委員會批準。所有患者術前均簽署麻醉知情同意書。擇期行腔鏡甲狀腺手術的患者60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中女54 例，男6 例，所選患者中有51 例甲狀腺腫塊為良性腫瘤，9 例為惡性腫瘤，良惡性腫瘤的直徑均＜6.0 cm，隨機分為三組，分別為利多卡因組（L 組）、右美托咪定組（D組）和對照組（C 組），每組20 例。排除標準：哮喘、慢性咳嗽、2 周前患有上呼吸道感染、正在服用血管緊張素轉換酶抑制劑、支氣管擴張劑或類固醇藥物、竇性心動過緩或房室傳導阻滯、肝腎功能不全或局麻藥過敏。

1.2 麻醉方法 患者入室后采用監護儀Philips MIX500 持續監測平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。L 組在麻醉誘導前5 min 靜脈注射利多卡因負荷量1.5 mg∕kg，然后以1.5 mg∕（kg·h）的速度持續輸注至手術結束前30 min；D 組在麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定負荷量1μg∕kg，時間為10 min，然后以0.4 μg∕（kg·h）的速度持續輸注至手術結束前30 min，而C 組則輸注等容量的生理鹽水。采用依托咪酯0.2～0.4 mg∕kg，咪達唑侖0.02～0.05 mg∕kg、芬太尼2～4 μg∕kg 和 順 阿曲庫胺0.1～0.15 mg∕kg 進行麻醉誘導；肌松完善后利用便攜式視頻喉鏡進行氣管插管，通過觀察呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）的波形和雙肺聽診來確認氣管導管的位置，確認無誤后連接呼吸回路進行機械通氣，呼吸參數設定為潮氣量（VT）8 mL∕kg，呼吸頻率（RR）12 次∕min，呼吸比（I∶E）1∶2。采用持續靜脈輸注丙泊酚6～8 mg∕（kg·h）和瑞芬太尼4～6 μg∕（kg·h）維持麻醉，根據情況間斷推注順阿曲庫銨。術中CO2氣腹充氣壓力維持在6～8 mmHg，PETCO2和腦電雙頻指數（BIS）分別 維 持 在35～45 mmHg 和45～60 mmHg。若HR ≤50 次∕分時則靜脈給予適量的阿托品。術后待患者意識恢復，肌松監測TOF 值≥0.9，拔除氣管導管后護送至麻醉復蘇室（PACU）繼續觀察。所有操作均有同一具有豐富經驗的麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標 記錄拔管期咳嗽程度和咳嗽的發生率：1 級：無嗆咳（0 次）；2 級：輕度嗆咳（1～2次）；3 級：中度嗆咳（3～4 次）；4 級：重度嗆咳（≥5次）［5］。記錄麻醉前（T0）、拔管后即刻（T1）和拔管后5 min（T2）的MAP 和HR；記錄術后24 h 的引流量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據的單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 3 組患者一般情況的比較（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

表1 3 組患者一般情況的比較（n=20）Tab.1 Comparison of demographic and clinical characteristics ±s

組別L 組D 組C 組年齡（歲）41.05±8.16 41.63±8.37 41.80±7.88性別（男∕女）2∕18 3∕17 1∕19 ASA（Ⅰ∕Ⅱ）19∕1 18∕2 20∕0 BMI（kg∕m2）23.25±2.48 22.82±3.13 22.69±2.15

2 結果

2.1 一般情況 3 組患者的年齡、性別、ASA 分級和體質量指數（BMI）比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表2 3 組患者拔管后嗆咳反應的比較（n=20）Tab.2 Comparison of incidence and grade of cough（n=20）例（%）

表3 3 組患者拔管后不同時間點MAP、HR 的比較（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

表3 3 組患者拔管后不同時間點MAP、HR 的比較（n=20）Tab.3 Comparisons of MAP and HR at different time points after extubation（n=20） ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

項目MAP（mmHg）HR（次∕分）組別L 組D 組C 組L 組D 組C 組T0 87.57±12.42 86.63±11.56 90.16±14.72 80.75±10.25 79.78±11.15 80.53±10.75 T1 88.75±13.69a 90.80±10.42a 101.70±13.44 82.63±12.71a 83.82±10.38a 99.63±14.16 T2 90.70±15.21a 93.40±12.84a 106.55±15.69 84.63±14.89a 84.73±13.65a 105.63±15.87

2.2 實驗結果 與C 組比較，L 組和D 組拔管期的嗆咳程度和發生率明顯降低（P＜0.05），見表2。與C 組比較，T1和T2時L 組和D 組的MAP 和HR 上升不明顯（P＜0.05），見表3。術后24 h 引流量，L組和D 組明顯少于C 組（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者術后24 h 引流量的比較（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

表4 3 組患者術后24 h 引流量的比較（n=20）Tab.4 Comparison of the volume of drainage within 24 h after operation ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

組別L 組D 組C 組術后24 h 引流量（mL）68.30±10.46a 71.00±13.65a 100.65±10.88

3 討論

本研究結果顯示，L 組和D 組在拔管期發生嗆咳反應的程度和頻率均低于C 組，提示靜脈輸注利多卡因右美托咪定都可以有效地抑制腔鏡甲狀腺手術患者拔管期的嗆咳反應，兩者之間比較無顯著差異。有研究報道手術結束前30 min 靜脈輸注右美托咪定可以有效抑制甲狀腺患者圍拔管期的嗆咳反射，且與劑量呈相關性，其機制可能是右美托咪定可以抑制咳嗽反射弧中感受器，使其對刺激反應的感知能力不靈敏，造成神經沖動傳導受影響，從而抑制了咳嗽反射和鎮靜深度的加深。而PANTI 等［5］通過研究發現麻醉誘導前靜脈注射1.5 mg∕kg 的利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的嗆咳反射而不增加麻醉深度，其原因可能與利多卡因可以穩定和抑制神經元傳遞有關。

麻醉蘇醒期如果氣管受到強烈刺激或拔除氣管導管的時機和方法不正確，都有可能會觸發心血管反應機制，導致患者血壓升高，心率增快或心臟節律異常，通過靜脈輸注右美托咪定［6］、瑞芬太尼［7］、利多卡因［8］或增加患者的血氧含量可以減輕上述因素對呼吸和循環的影響。利多卡因和右美托咪定不僅具有鎮痛作用，還可以抑制炎癥反應，促進患者術后恢復［9］。如果在圍拔管期發生了嚴重的嗆咳反射，就會對患者的血壓、心率或心臟節律造成更嚴重的影響，可能會導致心肌缺血或心律失常。本研究結果顯示與C 組比較，在拔管后即刻和拔管后5 min 時L 組和D 組患者的平均動脈血壓和心率上升不明顯，提示利多卡因和右美托咪定都能有效減輕拔管對血壓和心率的影響，其原因可能與利多卡因和右美托咪定具有鎮痛和抗炎作用有關。

經胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術具有術后頸部無疤痕，術中顯露充分，操作方便，可同時行雙側甲狀腺手術等優點［10］，而腔鏡甲狀腺手術多采用超聲刀進行手術操作和止血，全麻甲狀腺手術患者拔管期如果出現嚴重的嗆咳反應可能會導致術中已經止血的手術創面發生再次出血，出血量過多會出現上呼吸道梗阻，導致缺氧，且腔鏡甲狀腺手術出血多發生在術后12 h 內。本研究結果顯示：L 組和D 組術后24 h 的引流量要明顯少于對照組，其主要原因是L 組和D 組的嗆咳發生率得到了有效地抑制，減低了術后出血的風險。

本研究不足之處就是所納入的樣本量偏少，對患者術后恢復的質量包括疼痛和鎮靜情況未進行觀察，仍需要進一步完善。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因和右美托咪定均可以有效地抑制腔鏡甲狀腺手術后拔管期的嗆咳反應，且兩者之間無顯著差異。