怎樣的老年照護機構才是“好的”？

梁賚

隨著中國社會人口老齡化進程的加速和“十二五”以來老年服務業的快速發展，老年人到了嚴重或完全失能失智時，去老年照護機構接受專業的長期照護服務，已經逐漸被社會大眾所接受。如今在城市中，尤其是在大城市中，年齡在75歲以上的老年人，大多還有兩個及以上子女，他們仍然固守傳統——“窮家難舍，熟地難離”。當然，這個想法是對的，完全符合“原居安老”的共識。真正到了嚴重或者完全失能失智時，還是去專業的老年照護機構度過余生為好。能自理的時候居家過日子，不能自理的時候去專業機構，這也是世界衛生組織所倡導的健康的和積極的老年生活方式之一。針對什么樣的老年照護機構才是“好的”，老年照護機構中要不要醫生等問題，本刊特約記者采訪了中國社科院唐鈞研究員。

《領導文萃》：我注意到，您在一些場合，把“養老機構”都改成了“老年照護機構”，這個說法在文件中和媒體上好像都不常見，您想表達的是什么意思？

唐鈞：是這樣，坦白地說，我很反對“養老”的說法。在不同的場合，我在見前衛生部部長高強、工程院院士俞夢孫、人口學家鄔滄萍等名家大腕時，都表達過同樣的意思。當然，他們也都已是高齡老年人。圍繞著人口老齡化的話題，當今中國派生出了很多新名詞：養老服務、為老服務、安老服務、助老服務、享老服務……但是，在使用的與老年服務相關的眾多名詞中，其實只有兩個概念是真正有用的，這就是老年服務和長期照護服務。前者是指針對所有老年人的所有服務，后者則是專指針對失能失智老人的生活照料和護理康復等服務。這兩個概念是國際通用的，它們有確定的內涵和外延，同時也蘊含著豐富的國際經驗和共識。因此，我們沒有必要再生造出許多新詞。所謂的養老院或養老機構，其初衷應該是專門為失能失智老人興辦的，為了開宗明義，澄清概念，我干脆稱它們為“老年照護機構”。

《領導文萃》：可是在現實中，養老機構中不也有很多身體健康的老人嗎？

唐鈞：是的，按現在的說法叫作“活力老人”。要說明白這個問題，恐怕要回顧一下歷史。從建國初期到改革開放初期，地方民政部門和街道鄉鎮，確實也興辦了很多老年服務機構，但當時這些機構的服務對象是“三無老人”，即無勞動能力、無生活來源和無法定贍養人的孤寡老人。政府辦的機構一般稱為“社會福利院”或“敬老院”，能否入住福利院或敬老院，并不強調是否失能失智，標準就是“三無”。當時的做法強調“福利性”，通行的做法就是把三無老人“供養”起來。

改革開放以后，三無老人日漸減少，而人口老齡化的進程卻日益加速。早在20世紀80年代末、90年代初，一些大城市、特大城市已經跨入了老年化的門檻。加上人力資源開始在國際國內流動，空巢家庭增多。因此，政府辦的福利院就開始對社會開放，接收因各種原因自愿自費入住的老人，其中也包括了健康老人或活力老人。后來各地又出現了民辦的老年服務機構。這些機構是按市場規律經營，經營狀況的好壞與入住率直接相關，所以老年人不問自理能力如何，只要自己愿意并按此付費，都可以入住。因此，當今中國的老年照護機構一般都是綜合性的，可以接收健康老人或活力老人入住，于是在這個領域又形成了一種特殊的中國國情。

《領導文萃》：原來中國的老年服務是這樣發展變化而來的。

唐鈞：是的。從2010年開始，中國的人口老齡化進程開始加速，當時60歲及以上的老年人口已經達到1.78億人，占總人口的13.3%。因此，“十二五”規劃提出了要構建“居家為基礎，社區為依托，機構為支撐”的老年服務體系。在此基礎上，上海提出了“90—7—3”，北京提出了“90—6—4”的口號，就是在老年人中，90%接受居家服務，7%或6%接受社區服務，3%或4%接受機構服務。

《領導文萃》：“90—7—3”“90—6—4”，這倒是常常聽人說起。為什么要做這樣的劃分呢？

唐鈞：“十二五”期間提出這個比率時，真正能夠理解它的真實含義的，仍然只是局限于老年服務核心圈內。在社會上，上述比率常常被誤認為是按經濟收入或支付能力來劃分的，即3%經濟實力或支付能力強的可以入住機構，7%經濟實力或支付能力一般的則由社區提供服務，90%經濟實力或支付能力弱的就只能安心居家了。所以，我們可以常常聽到經營高檔老年機構的企業說：我們的經營目標是為3%有經濟實力的老年人服務的。實際上，上述比率完全不是這個意思。一直到2015年制定“十三五”規劃時，國內有很多相關領域的專家去日本、德國、美國等發達國家考察了一圈，這才恍然大悟，回來后便廣泛宣傳：原來發達國家90%甚至95%以上的老人都是住在家里的，只有到了生活完全不能自理的時候才入住老年照護機構。

的確，現在關于老年服務的國際共識就是：生活能夠自理的老人應該“原居安老”，這包含了兩層意思：一是讓老人在已經住慣了的家中和社區中度過晚年，而盡量不要離開自己熟悉的社會環境和人文環境；二是強調要在社會服務和社區服務支持下，讓老人在自己家中實現“安老”。

《領導文萃》：這也是現在地方政府都格外重視社區、居家服務的原因吧？

唐鈞：是啊，不過我發現，這又有可能造成另一個誤區，這就是把居家服務、社區服務和機構服務人為地割裂開來了。其實，關于老年服務的另一個共識是：當老人生活不能自理，或者說嚴重甚至完全失能失智需要長期照護時，還是以入住老年照護機構為上策。因為這時候，老人最需要的是專業服務。中國老年照護領域的專門人才并不多，只有在規模經營的機構中才能聚集起各類專業人才，真正提供高質量的專業照護服務。

《領導文萃》：是的，現在我們言歸正傳。什么樣的老年照護機構才是“好的”機構？

唐鈞：關于這一點，我先向大家推薦一個簡單的判斷標準。老年服務圈內有個說法，“好的”機構會有這樣三個特點，稱作“二無一有”：無異味，無壓瘡（褥瘡），老人臉上有笑容。在這三個特點中，無壓瘡（褥瘡）可能要看健康檔案才能了解和鑒別；而另外兩個特點，即“無異味”和“老人臉上有笑容”則是可以直接感覺到的。來到一個老年照護機構，用鼻子嗅一嗅，用眼睛看一看，就心里有數了。不過知易行難。曾經有個老年照護機構的資深管理者很認真地對我說，這三點說來簡單，但要做到卻很不容易?，F在圈內又添油加醋，譬如說，不但老人要有笑臉，服務人員也要有笑臉。因為只有入住老人的生活有質量，服務人員的工作勝任愉快，才會看到這樣的笑臉。隨著養老服務和長期照護服務的發展，近年來可觀察的內容又有所增加，在老年照護機構中如果看到這三張“廣而告之”，也很能說明問題：一張是機構工作人員崗位和責任的榜單，一張是每周或每個月的活動安排，一張是每周或每個月一日三餐的詳細菜單。如果在公共場合看到有這三張圖表明文公布，這也是判斷“好的”老年照護機構的依據。

《領導文萃》：您說的這些判斷老年照護機構“好不好”的簡單標準，很有意思。不過您說到現在，好像都是在講服務，講“軟件”，而沒有提到硬件設施。

唐鈞：按當今社會上的一般眼光，提到“好的”老年照護機構，都會把注意力聚焦到硬件設施上。特別奇怪的是，政府部門也常常持這樣的看法。最近我們到幾個省市的老年照護機構做調研，政府推薦讓我們去看的都是高檔機構。這些機構的共同特點就是刻意地按高檔酒店——四星級、五星級乃至N星級的標準來進行裝潢擺設。但說實話，對老人而言，豪華的外表并沒有實際意義，而且很多高檔的設施設備根本就不實用。舉個例子：在一個高檔機構中，負責人帶我們去參觀他們的康復室。進去一看，跑步機、健身車、劃船器……一應俱全。我心里想，這哪是康復室，明明是健身房。負責人還很自豪地告訴我們，前幾天市里領導來檢查工作，表揚他們：“你這里的器械比我們政府機關還齊全?！边@番話真令人哭笑不得。但在當今的老年機構中，常?？吹剿麄兣艘恍┙∩砥鞑姆旁凇翱祻褪摇崩镒鲾[設，這些機構顯然不明白甚至可能想都沒想過康復室與健身房根本就是兩回事。

《領導文萃》：但是，這些設施設備您不用擱在那兒就是了，能礙什么事嗎？

唐鈞：從經濟核算的角度看，所有對設施設備的投入，都會被計入成本，最后要由消費者來消化。當然，也可以不計入成本，提供一次服務收一次費，完全以服務收費來消化成本。但這些設備價格不菲，收回成本要很長時間，怪不得高檔機構都大喊虧本呢！

現在很多老年機構的投資經營者，都去過發達國家或地區參觀，我也去過。在我印象里，日本、美國、英國、瑞典……也包括我國的臺灣和香港地區，他們的老年照護機構從外表上看，都很低調務實，他們的心思和工夫都用在專業上、用在服務上了。老年服務，歸根結底是人對人的服務，以人為本才是重中之重。另外，要強調的是專業，一個人在身體健康時，吃飯、穿衣、洗漱、洗澡……都不是問題，但是當他喪失自理能力時，要別人為他洗臉刷牙、給他喂飯、幫他洗澡……這些不起眼的日?，嵤伦銎饋砭投己苡屑夹g含量了。何況，這些事情做起來，還要對老人的心思，這里又涉及科學助人的社會工作知識，不容易??！

《領導文萃》：我看到您最近在微信朋友圈里推薦“夕陽紅”拍攝的一個短片《記憶小鎮》，這個叫作“記憶小鎮”的認知障礙照護專區是不是體現了您以上闡述的價值理念？

唐鈞：是的，這部短片展現了專業的老年照護機構是怎樣對罹患阿爾茨海默癥的老人進行悉心照護的。在觀看這部短片時，比較容易引起大家關注的是護理員陳阿姨對楊奶奶無微不至的生活照料，可以說比親人還親。但其實更重要的，是片子中唐醫生所說的：要找到“認知障礙老人的照護密碼”。

《領導文萃》：為認知障礙老人提供服務還要找到“照護密碼”？這倒是很新鮮。

唐鈞：在短片中，唐醫生解釋道：每一位認知障礙老人都有他自己的世界，因為他的感官、他的聽覺、他的視覺，包括他的所思所想，都有他自己的一個世界，并且他認為他的這個世界才是真實的。所以，照護者就要想方設法走進他的這個世界，站在他的角度去考慮問題。老人的這個虛擬世界，常常是保留了他對自己一生中的某個階段，尤其是人生最為輝煌的一個階段的特殊記憶。譬如陳阿姨通過仔細觀察，發現楊奶奶對她年輕時唱的歌曲有特殊的情感。后來又通過了解，證實楊奶奶年輕時就是單位的文藝骨干。于是，陳阿姨就找到了楊奶奶的“照護密碼”。

《領導文萃》：這就是認知障礙老人的“照護密碼”？那用如今90后、00后年輕人的話說，照護者就是要與老人一起穿越時光隧道，回到從前的某一個特定時刻。

唐鈞：是的，回到那個幻覺中的特定時刻的特定環境中，老年人就特別有因為某種自豪感、榮譽感中派生出來的安全感。認知障礙老人因為在心理上并不是和我們生活在同一個世界，因此就會出現溝通困難，這使他們往往表現得很煩躁。譬如楊奶奶，就表現為嘴里常常念叨著別人無法聽懂的碎言碎語?，F在掌握了“照護密碼”，陳阿姨只要請楊奶奶到“記憶小鎮”中的音樂角，讓她聽她愛聽的歌，她就馬上安靜下來，跟著哼唱。所以短片中說：“懂”比“愛”更重要。在這里我們要強調的是，這個“懂”是建立在專業的基礎上的。在短片中有一組鏡頭，就是所有與照護楊奶奶相關的工作人員，有管理人員、醫生、護士、社會工作者和護理員等等，在一起會診，為老人制定一個“個案照護計劃”。這說明，在專業照護機構中，會有專業的照護者以專業的方法和技巧來照護老人。即使是一線護理員，也是受過專業訓練的。

《領導文萃》：聽您一直反復強調“專業”，看來這個概念很重要。

唐鈞：是的，我們興辦老年照護機構的目的，并不僅僅是讓老人有個有吃有住的地方，更重要的是要保證他們的生活質量、人格尊嚴和社會參與，即使他們對現實世界的感知已經出現了偏差、錯位時也必須如此。這一點，只有專業人士才能做到。因此，在世界衛生組織的重要文獻《關于長期照護政策的國際共識》（以下簡稱《共識》）中強調：為了“確保缺乏自理能力的人能根據個人的優先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴”，要“由具有文化敏感性的專業人員和準專業人員提供支持服務和照顧?！彼?，在老年照護服務中，需要將老年康復護理和社會工作的理論和技巧融合到一起。其實在人文關懷方面，護理和社工這兩個專業是有共同的價值基礎的，應該很容易融合到一起。

《領導文萃》：我注意到一點，你只說了康復護理，而沒有提到醫療服務。請問這要如何理解？

唐鈞：我的確是有意這樣說的。老年照護機構主要是為嚴重乃至完全失能失智的老人服務的，對于這一類的服務對象來說，以治愈為目標的醫療服務的作用已經很有限了。實際上，我說的另外一點你可能還沒有注意到，在“康復護理”之前我還加了個定語——老年，我想強調，嚴重或完全失能失智老人的護理康復與一般醫院里的臨床護理康復的目標也是有較大差異的。說句大白話，老年康復護理的目標就是為了防止失能失智老年人的慢性病病情惡化，減緩生理機能的退化，這與以治愈為目標的醫院中的臨床護理和康復當然會有較大的差別。

《領導文萃》：那老年照護機構中要不要醫生？

唐鈞：要，但是老年照護機構的醫生主要任務是健康管理。當然，在老人病情急性發作時，也需要臨時采取急救措施，但真正要搶救治療恐怕還是要送醫院。從這個意義上說，老年照護機構開辦高等級的醫院并不明智，而且投入運營之后一定會非常艱難。從這個意義上說，機構是否擁有“好醫院”并不是重要選項，而是要看機構對老人的健康管理做得怎樣，以及附近有沒有真正的“好醫院”以及機構與醫院之間是否建立了綠色通道。還有一點，要看駐院醫生有沒有處方權，機構有沒有醫保資格。因為老年人大多患有慢性病，需要常年服藥，沒有處方權和醫保資格會很麻煩。實際上，以上所述，才是老年照護機構提出“醫養結合”的初衷。

《領導文萃》：再問一個公眾十分關心的問題，你所說的“好的”老年照護機構會不會收費很貴？

唐鈞：我的一些朋友看了《記憶小鎮》后，想法也跟你一樣。他們反饋說：“都像電視里介紹的那樣，那倒是老年人的福音?！薄斑@樣的話，就解決了子女的后顧之憂?！苯酉聛硭麄兙蛦枺骸跋硎苓@樣的照顧，價格大約要上萬了吧？”我特意詢問了一下，在上海，獲得像楊阿姨這樣的照護水平，服務價格是在6000—8000元，但伙食不包括在內。按我的理解，這樣的價格當屬“中檔”水平。而且我認為，未來老年照護機構的主體應該是“中檔”，應該是以上所說的服務水平和收費水平。

《領導文萃》：您說的“中檔”，好像是個很有意思的定位。但你提到的這個價格也不便宜啊，為什么您認為這樣的價格水平是合理的呢？目前全國退休人員的養老金好像平均只有3000元左右，比起機構收費相差很遠??！

唐鈞：如今老年照護機構的人工成本正在逐年攀升，一個能夠熟練應對日常護理工作的護理員，月工資加上社會保險繳費，怎么也在6000元以上。何況如今在上海請一個保姆，每月工資不到6000元以上也是請不來的。但是，從服務質量看，保姆的服務只限于一般日常飲食起居的照料。若論照護的整體效果，恐怕是無法和專業老年照護機構相比的。最近到一些城市去調研，發現老年照護機構的收費應該也是有一定規律可循的?！爸袡n”機構的價格一般是當地平均養老金的1.5—2倍，其中應該是市場這只“看不見的手”在起調節作用。以上海為例，平均養老金是4000多元，機構收費就是6000—8000元。實際上，收費過高，沒有老人入住，機構同樣難以為繼，“高檔”機構常常是栽倒在這個“坑”里。

《領導文萃》：有沒有收費比“中檔”標準低，服務也還過得去的機構？

唐鈞：也有。我見過一個老年照護機構，經營者很有情懷，一心想為社會做好事。他們的服務不錯，收費也低，每月只收2000—3000元。但是，他們在經營管理和成本核算上是有問題的。他們的收費只計算了日常的流水，確實也可以做到收支相抵還略有盈余。由于他們沒有計算設施設備，尤其是房屋的折舊?，F在房屋已經舊了，夏天下大雨時可能還會漏雨。再過幾年，這些房屋很可能就會變成危房，但他們卻沒有房屋大修的資金。所以，只考慮低收費，對機構經營并不利，還有可能難以為繼。

《領導文萃》：那怎么解決老人的照護需求、個人收入和機構收費之間看起來還不小的差距呢？還有沒有其他的辦法來解決失能失智老人入住長期照護機構時的經濟問題？

唐鈞：當前，相關部門正在15個城市試點長期照護保險。如果長期照護保險能夠分擔失能失智老人入住機構所需費用的一半，譬如在上海，能夠分擔3000—4000元，另一半則由老人自己的養老金支付，則大部分老人失能失智時入住機構的問題就能解決了。少數養老金過低仍不足以支付機構收費的，可以由社會救助或慈善基金幫助解決。有一個辦法好像可以嘗試一下?，F在政府倡導“以房養老保險”，可是在實踐中效果并不理想。因為在中國，住房無論登記在誰的名下，但基本上還是屬于全家人所有的，老年人似乎并沒有隨意處置的權力。如果在老年人入住照護機構時，將其原本所住的房屋出租，用租金收入來彌補服務付費的不足，那么當老人百年之后，其子女仍然可以繼承，就避免了很多麻煩。相關政府機構可以通過第三方去發展這樣一項新的業務。

《領導文萃》：噢，這也確實是一個辦法。對于老年照護機構的選擇，還有什么需要考慮的影響因素嗎？

唐鈞：有一個因素應該也很重要，就是老人入住的照護機構不要離子女的居住地太遠。我的同事和弟妹為了保證每周兩次去遠郊區的老年照護機構陪伴老人，花費了“超高的交通時間成本”。她自己每次去看望父母，為了避開上下班高峰而早出晚歸，還得花上2個半小時；她弟弟住得更遠一些，那就來回差不多要花4個多小時。倘若“在父母突發健康危機時，我們的探視頻率必須隨著他們所需的照護密度提高，這就進一步強化了我們在奔波中遭受的身心壓力?！痹谝淮卫械谋疾ㄖ?，由于過于疲勞，精神不集中，座駕發生了剮蹭事故。于是，剛剛放下的心又懸了起來。

《領導文萃》：這的確是一個問題。后來如何解決的？

唐鈞：是啊，我的同事意識到，當時找那家位于遠郊的老年養護中心可能是個錯誤。于是她轉而尋求北京城區的老年照護機構，還真的在乘坐地鐵離家僅3站的地方找到了一家有幾十張床位的連鎖式社區照護機構。機構地方不大，“僅有辦公樓改造而來的4層建筑一座，周圍用柵欄隔出來一個小小的院落，室內空間也不似父母在養護中心那邊住的寬綽?？墒?，這里的室內外裝修都十分精致，而且功能齊全”。往回搬家時，開車的弟弟大呼一聲：“回北京啦，再也不來了！”父親也禁不住笑了起來?？梢姰敃r那種擺脫了成年累月長途奔波的心情是何等的解放。

實際上，我到各地做調研，經常在老年照護機構里借宿。在一些坐落在居民區附近的機構中，我發現有很多老人家屬，自己也是50后的“年輕老人”了，他們常常一早就過來，整天陪伴入住機構的父母，一直到傍晚才回家。問這些家屬，都說住得很近，來一趟很方便。我覺得這是一種非常理性的子女盡孝的方式——在將照護失能失智老人的重任委托給住家附近的專業機構來承擔的同時，自己親臨陪伴也使入住機構的老人得到親情慰藉。

《領導文萃》：照您這么一說，我也覺得這是個好辦法，那老年照護機構就應該辦在離居民區近一點的地方。

唐鈞：可是，社會是復雜的，有一種被稱為“鄰避效應”的社會現象，所謂的鄰避效應，通俗地講，就是服務項目是好的，我也有需要。但我認為它或許對我有負面影響，所以我反對把它建在我家附近。近年來，在不少地方，都發生過不理智的居民聚集起來反對在居住小區附近辦老年服務機構的風潮。更有惡毒的，將老年服務機構詛咒為“養死院”。實際上我們每個人都會老去，最終也都會離開這個世界，這是人生的必由之路。老年服務機構會住有老人，出言不遜者家中也會住有老人；就算現在還沒有，而且他本人如今也還年輕，但總有一天他家里也會有老人。當他的家中出現這種情況時，是否也拿那個惡毒的字眼來詛咒呢？

事實上，中國社會人口老齡化的發展趨勢已經不可遏制。30年以后，到老齡化最高峰時，中國每三個人就有一個是60歲及以上的老人，每四個人就有一個是65歲及以上的老人。到那時候，社區里、家門口有個老年服務機構就是風水寶地了。失能失智的老人在那里住著，兒孫天天可以經常來探視，老人依然可享天倫之樂。對于那時的中年人和青年人，有個很近的機構可以托付老人，既不影響工作，也不會擔心老人出現意外。而我要強調的是：現在的中年人、青年人，可能到那時就是老年人、中年人，你們現在極力反對，不是在給自己的將來挖坑嗎？

我的同事尋找合適的老年照護機構的故事告訴我們，非常有可能，再過10年，老齡化高峰越來越近，附近有老年照護機構的住宅小區，就像今天的“學區房”一樣，房價一定更高?，F在對老年照護機構采取鄰避態度的，其實是在鄰避自己口袋里的錢。市場價格是跟著需要和需求走的，這是逗你玩嗎？騎驢看唱本——走著瞧吧！