殘疾人托養的現狀分析及完善路徑選擇※
——基于廣州市的實證分析

●林志聰

近年來，隨著經濟社會的發展，我國殘疾人保障體系逐步走向完善。習近平總書記在黨的十九大報告中明確提出“發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務”的任務要求，為殘疾人事業發展打了一劑“強心針”。從中央到地方，各級政府通過經濟、法律和行政手段著力推動殘疾人康復事業的發展，促使殘疾人能更好地融入社會、解放家庭。

根據第二次全國殘疾人抽樣調查數據，廣州市殘疾人比例為5.26%，殘疾總人口為52.12萬人①?？梢?，廣州殘疾人總量龐大，殘疾人服務工作壓力仍然較大。尤其是智力、精神和重度殘疾人，在生活照料、康復、就業等方面面臨著比其他類型的殘疾人更為突出的問題。由于機構托養能力不足以及傳統家庭觀念的影響，家庭照料這種非正式照料成為目前廣州殘疾人主要的照料形式，但非正式照料存在著專業性不足、潛在風險大、增加照料者抑郁風險[1]等問題，專業化、集中化的殘疾人托養服務供給顯得十分迫切。目前，廣州市殘疾人托養形式有三種類型，分別是寄宿式托養、日間照料和居家托養。其中，寄宿式托養是殘疾人托養的重要形式，為有意愿寄宿托養的殘疾人或者孤寡殘疾人提供基本生活照料與護理、生活自理能力訓練、社會適應能力訓練、職業康復和勞動技術訓練、輔助性就業、支持性就業、運動功能訓練等服務。本文主要研究對象是寄宿式托養服務，基于對托養服務發展現狀及困境的分析，嘗試提出進一步提高廣州市殘疾人托養服務能力、促進廣州市殘疾人托養事業發展的路徑。

一、廣州市殘疾人托養現狀分析

面對眾多有托養需求的殘疾人，近年來廣州市政府大力發展殘疾人托養事業，鼓勵并支持殘疾人托養機構的建設。為進一步了解廣州市殘疾人托養事業的全貌，以夯實本文研究基礎，有必要對廣州市殘疾人托養事業發展現狀進行較為全面的梳理。

（一）托養機構數量及分布情況

截止到2018年5月，廣州市殘疾人托養機構共21家（包括具備殘疾人托養功能的養老機構）。廣州市殘疾人托養機構呈現兩個顯著特點，一是專門性的殘疾人托養機構的數量較少，而具備養老與殘疾人托養兩項職能的綜合性托養機構數量較多。綜合性托養機構的存在在一定程度上有效緩解殘疾人托養資源不足的困境，同時使得養老資源得到優化配置；二是公辦與民辦的殘疾人托養機構數量差異較大。廣州市公辦殘疾人托養機構僅有4家，民辦殘疾人托養機構多達17家。從這一數據可以看出，廣州市殘疾人托養市場化運營模式初見規模。

從托養機構分布來看，白云區擁有的托養機構最多，為7家，天河區為6家；番禺區、黃埔區、荔灣區各2家；從化區、花都區各1家；越秀區、海珠區、南沙區、增城區轄區內均沒有托養機構（如圖1）。

圖1 廣州市殘疾人托養機構分布情況

（二）托養行業人力資源現狀

調查數據顯示，工作人員數量在50人以下的機構有0家，在50～200人之間的機構有2家，在200人以上的機構有4家。從全市托養機構統計數量來看，一線護理人員占總工作人員數的57.1%；醫護人員占總工作人員數為14.6%。目前，絕大部分的托養機構的一線護理人員都接受過專業的培訓，具備較強的專業技能。

（三）托養資金來源情況

殘疾人托養機構運營資金來源主要有：政府財政預算、殘疾人就業保障金及彩票公益金、社會力量募集、托養對象支付的服務費用、自籌等方式。公辦托養機構資金來源的主要渠道是政府財政投入，而民辦托養機構的資金來源主要依靠政府財政投入以外的渠道，最為主要的來源渠道是托養對象支付的服務費用。

（四）托養機構建設情況

據實地走訪了解到，一部分托養機構（主要是公辦托養機構）具有較為齊備的功能室，如居室、食堂、護理保健室、文體活動室、康復室、心理咨詢室、勞動（生產）工作間等，無障礙設施設備也較為完善。但有部分托養機構由于建設年份較早、建設用地不足、受養老業務的擠壓等原因，導致基礎設施設備建設滯后。部分托養機構因規模較小，托養的老年人與殘疾人起居室沒有明顯區分，男性與女性殘疾人的起居室也沒有進行分隔。

（五）托養服務供給情況

根據問卷調查和實地走訪了解到，“生活照料和護理”“生活自理能力訓練”是殘疾人托養機構提供的最基本服務內容，每個托養機構都能較好地提供?！吧鐣m應能力輔導”和“職業康復與勞動技能訓練”兩項服務有66.7%的機構在提供。而“運動功能訓練”只有25%的機構能提供（如圖2）。此外，還有部分托養機構會招募一定數量的社會工作者和志愿者在機構內定期或不定期地開展一些社工活動，以豐富殘疾人的康樂生活，提升殘疾人適應社會的能力。

圖2 能提供各類托養服務的殘疾人托養機構比例

《殘疾人托養服務基本規范》明確規定，“寄宿制托養服務機構應建立內設醫療部門或簽約專業醫療機構（醫師）提供必要的醫療保健服務。內設醫療部門或簽約專業醫療機構（醫師）應具有診治殘疾人常見病、多發病和處理殘疾人突發性疾病的能力”[2]。從調查結果來看，每一家托養機構都具有一定數量的醫療保健專業人員，或是機構全職的醫師，或是簽約的專業醫師。其中，有14.3%的機構醫療部門或專業醫護人員的配置較為完善，這類機構主要是較為大型的托養機構或依托專業醫療機構建立的托養機構；有21.4%的機構完全依托本機構以外的其他專業醫療機構來提供醫療保健服務；有64.3%的機構是與其他醫療機構合作提供醫療康復服務?！芭c其他醫療機構合作提供醫療康復服務”這種形式被大多數托養機構所采用，一方面可以為本機構節省人力成本和醫療設備投入成本，另一方面可以通過建立合作關系，獲取更加專業的醫療服務。

二、廣州市殘疾人托養現存問題解構

雖然近年來廣州市殘疾人托養事業發展取得了很大的成就，但受諸多因素的制約，殘疾人托養仍存在一些問題。

（一）殘疾人托養服務需求不斷增加，機構床位和管理壓力大

據調查數據顯示，廣州市有寄宿托養需求的殘疾人數量為2682人，其中視力殘疾為109人，言語和聽力殘疾為209人，精神殘疾為916人，智力殘疾為510人，肢體殘疾為748人，多重殘疾為160人，其他類型殘疾為30人（如圖3）。

圖3 廣州市有托養需求的殘疾人種類及數量

有托養需求的精神殘疾、智力殘疾、肢體殘疾三類重點托養殘疾類型的殘疾人總數達到了2174人，占總需求人數的81%。從現在廣州市機構托養能力來看，遠遠不能滿足殘疾人托養需求。從調查數據來看，各托養機構已基本飽和，大部分托養機構已經沒有空余床位，而從廣州市殘疾人聯合會公布的殘疾人托養輪侯名單來看，每期輪侯人數均超過300人，而且有托養需求的人數還在持續不斷增加，相當數量的有托養需求的殘疾人或殘疾人家庭未能得到滿足。

（二）殘疾人托養資源分配不均衡

首先，殘疾人托養資源在各行政區之間分配不均衡。如白云區殘疾人托養機構多達7家，而有托養需求的殘疾人只有126人。增城區沒有殘疾人托養機構，但是有托養需求的殘疾人多達947人。雖然殘疾人可以跨區接受托養服務，但是大多數托養機構會優先托養本轄區殘疾人，而且跨區的托養機構離殘疾人居住地較遠，跨區托養存在諸多不便。因此，從本區的托養機構和人數的對比分析來看，區域之間的托養資源分配不均衡。

其次，殘疾人托養資源在機構之間分配不均衡。公辦托養機構由于有政府財政的支持，經費較為充足，因此，公辦托養機構各種設施較為完備，服務也相對完善。而民辦托養機構得到政府財政支持的力度不如公辦托養機構，使得民辦托養機構的基本設施建設滯后，人才儲備不足。

最后，殘疾人托養資源在機構內部分配不均衡。廣州市殘疾人托養體系整合了養老機構資源這一做法，在一定程度上紓解了殘疾人托養能力不足的困境，但是這種資源的整合隨意性較大，特別是民辦養老機構，在是否把多余的床位用于殘疾人托養這一問題上，決定權完全在機構。據調查了解到，大部分養老機構都不愿意接收殘疾人，除了需要投入額外的成本外，還會降低本機構養老業務的社會評價，制約其發展。因為機構一旦托養殘疾人，其他在該機構托養的老年人會有一定的意見，一方面老年人認為殘疾人（智力或精神殘疾人）具有潛在的危險性，另一方面，健全的老人擔心自己會視被外界視為殘疾人?；谝陨蟽牲c，老年人的家屬也不贊成養老機構托養殘疾人。因此，作為以市場為導向的民辦養老機構，會考慮到運營成本、營利預期、社會評價等因素，這些因素會成為民辦養老機構是否接收殘疾人的決定性因素。養老機構中的殘疾人托養床位數量被擠占，會導致殘疾人托養床位數量虛高，長期以往，殘疾人托養能力會進一步被消弱。

（三）經費不足

經費不足成為托養機構最為主要的問題，也是其他問題產生的根源。相當一部分的托養機構，尤其是民辦托養機構的運營經費主要來源于托養對象支付的服務費用，而對于規模較小、托養殘疾人較少的機構來說，依靠托養對象支付的服務費用實在是難以維持正常的機構運營。

（四）基礎設施和配套設備建設滯后

《殘疾人托養服務基本規范》明確規定：“殘疾人托養服務機構為二層及以上建筑的均應設置無障礙電梯或殘疾人專用坡道”[3]。一些托養機構把殘疾人安置在第二、三層樓或更高的樓層，但卻沒有設置無障礙電梯或殘疾人專用坡道，殘疾人上下樓十分不方便，只能靠工作人員“肩扛背駝”，每個行動不便的殘疾人都需要2～3個工作人員協助其上下樓，人力成本支出巨大。

有些托養機構因無障礙設施設備建成時間較早，后期又因資金缺乏無法對設施設備進行有效的保養維護，導致一些無障礙設施設備功能受損，不利于殘疾人的使用。在調研過程中也發現，某機構設計的斜坡坡度較大，坐輪椅的殘疾人使用斜坡時需要工作人員協助才能安全上下斜坡，這就有違無障礙設施建設的初衷了。

《殘疾人托養服務基本規范》明確規定：“殘疾人托養服務機構的建筑裝修和環境設計應清新、典雅、樸素，應體現人文關懷，并與周圍環境相協調”[4]。但是現實中，絕大部分托養機構在建設裝修和環境設計上往往只注重實用的價值取向，缺乏人文關懷，使得建設裝修和環境設計缺少“暖意”。

（五）服務人才短缺，服務人員隊伍穩定性較差

雖然公辦托養機構在工作環境、福利待遇等方面相對優越，能吸引更多愿意從事此類工作的人才，但是人員流動性依然非常大，這已成為托養機構進一步提升服務質量的瓶頸。

1.護理人員數量不足。近年來，人力成本不斷攀升，托養機構在有限預算的前提下難以配備足夠的護理人員，很多機構的護理人員都處于超負荷工作狀態。

2.員工流動率較高。由于殘疾人護理工作強度大、工作環境較差、社會認可度不高、工資福利待遇不理想等因素影響，幾乎每個托養機構都面臨著員工流動率高的問題。加上受“二孩”政策的影響，以女職工為主力軍的托養機構人員流動性就更大了。這一問題在民辦機構中尤為突出。

3.員工平均年齡偏大。托養機構的員工平均年齡偏大也是一個普遍的現象，絕大多數的員工都在40歲以上，以女性員工為主。員工年齡偏大有一定的優勢，就是經驗較為豐富，而且穩定較高，流動性較低。但是劣勢也是顯而易見的，那就是工作熱情不足，體力較差，不利于照顧重度殘疾人[5]。

三、進一步提升廣州市殘疾人托養能力的路徑選擇

（一）加快殘疾人托養機構建設

相關統計數據顯示，截止到2016年底，北京市寄宿制托養服務機構共91家。上海市寄宿制托養服務機構76家②。相比之下，廣州市無論在托養機構數落后于國內其他一線城市，因此，加快殘疾人托養機構建設成為亟需落實的工作。要加大托養機構建設力度，增加托養機構數量，以緩解廣州市托養機構數量不足與托養需要日益增加之間的矛盾。

一方面，要建設一批規模較大、專業性強的殘疾人托養服務公辦機構。目前，規模較大、專業性強的公辦托養機構數量較少，難以滿足廣州殘疾人及其家庭的托養需求。因此，廣州市政府應加快公辦托養機構的建設，增加公辦托養機構的數量。

另一方面，鼓勵民辦托養機構建設。隨著新公共管理運動在我國的深入推進，公共服務市場化理念深入人心，政府已出臺一系列政策法規鼓勵社會資本進入公共事業領域。但由于配套政策不足、投入回報周期長等因素的制約，民辦的托養機構建設較預期要滯后，與我國快速發展的公共服務市場化現狀形成巨大的反差，與自身角色定位——作為公辦托養服務的補充——的差距相去甚遠。因此，大力鼓勵民辦托養機構建設成為當前提升廣州市殘疾人托養服務整體水平的關鍵所在，可以采取以下兩方面的措施：一是政府購買公共服務。通過多種形式的公共服務供給模式，如招標、BOT等方式，吸引更多的社會資本進入殘疾人托養領域；二是出臺專門性的扶持政策。目前，關于社會資本進入殘疾人托養行業的扶持政策缺乏，政府未能從頂層來引導和規范社會資本進入，資本投入的不確定性帶來的高風險預期仍然較大。在這種情況下，社會資本大多會選擇遠離不確定性較大的殘疾人托養行業。從中央到地方，相關政府部門應出臺專業性的扶持政策，明確社會資本的角色與地位、社會資本權力與義務、社會資本進入的方式及保障措施等，使社會資本投入殘疾人托養行業有較為系統的政策保障[6]。

（二）整合現有資源，構建多元化托養服務體系

受內外壓力的影響，現有的養老機構缺乏托養殘疾人的動力。政府作為社會福利的促進者、公共利益的保障者、各方利益關系的協調者，應采取積極行政干預的手段來彌補市場機制在殘疾人托養領域的功能缺陷。首先，在法律層面上，應明確養老機構在殘疾人托養方面的權利及義務；其次，建立獎勵補償機制，以鼓勵養老機構積極參與到殘疾人托養服務中來；再次，促進養老機構基礎設施的完善和專業人才的配置，為提升殘疾人托養的專業性奠定基礎；最后，對養老機構被托養的老年人及其家屬進行心理疏導，鼓勵老年人接納殘疾人，為殘疾人提供一個無歧視、無隔閡的托養環境。除了大力整合養老機構資源外，還應優化專業醫院、殘疾人康復機構等托養功能，以最大限度地整合廣州市各系統各機構的資源，為殘疾人提供多元化的托養服務，提升廣州市殘疾人托養整體能力[7]。

（三）以需求為導向，提升托養服務質量

目前，廣州市殘疾人托養服務主要是以供給為導向，即托養機構提供什么樣的服務，殘疾人就被動地消費什么服務，服務指向性較差，與殘疾人的需求缺乏精準對接。還有相當一部分托養機構依托于養老院、福利院，這些機構無論是配套設置和環境，還是機構工作人員配置，都無法較好地滿足殘疾人的托養需求。提升機構托養服務的質量，需要關注殘疾人的需求，并采取相關措施著力滿足殘疾人的需求?？梢越梃b上海市的做法，在托養機構的發展建設上，積極孵育和建設示范性養護基地。一方面，可以充分發揮托養基地對殘疾人的聚集效應，形成一定的托養服務公共產品供給規模效應；另一方面，根據殘疾人的需求，有針對性地建設或升級改造基礎設施，培養托養服務人員，這樣就能較大程度地提升托養服務水平。

（四）大力培養和吸引專業人才

近年來，廣州市殘疾人托養專業人才老齡化、非專業化、流動性較大等問題突出，已嚴重制約著托養機構的生存和發展，進而影響著廣州殘疾人托養事業的可持續發展。面對專業人才的稀缺，廣州市政府開始重視并采取措施培養殘疾人托養專業人才，主要體現在兩個方面：一是院校培養，如一些高校開設特殊教育專業及殘疾人社會工作專業等，能為廣州殘疾人托養事業培養具有扎實理論基礎、科學工作技能和方法的專業人才，成為未來廣州市殘疾人托養事業的中堅力量；二是社會培養，主要是對有意愿從事或已從事殘疾人托養工作的人才進行職前或在職培訓，這樣的培養模式針對性更強、效率更高。雖然廣州市殘疾人托養人才培養取得了一定的成效，但是與殘疾人托養事業快速發展及殘疾人托養需求相比，人才還是有較為缺乏，質量也有待進一步提高。廣州政府應通過合理的制度安排，進一步提高院校培養與社會培養的規模，以期把殘疾人托養專業人才的量與質提升上來。同時，還應進一步完善托養行業薪酬福利體系，提升職業的吸引力，以吸納更多專業化、年輕化的人才投身于殘疾人托養事業來。

注釋：

①數據來源：第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報。

②數據來源：2016年北京市殘疾人事業發展統計公報和2016年上海市殘疾人事業發展統計公報。