髖關節鏡并發癥的原因分析

張晉 王雪松

髖關節鏡是近年來運動醫學領域的研究熱點之一。隨著手術技術的不斷進步和人們對疾病認識的不斷深入，髖關節鏡的手術量在近年來呈指數上漲的態勢。在臨床運動醫學領域，越來越多的醫生開始嘗試應用髖關節鏡手術解決髖關節周圍疾患。據報道，2004—2009年美國髖關節鏡手術量增加365%[1]，而2007—2011年髖關節鏡手術量增加250%[2]。相較于切開手術，髖關節鏡下手術具有微創、術后恢復更快等特點。但由于髖關節鏡手術學習曲線長，手術操作相對復雜，在一定程度上增加了術中及術后并發癥的發生率。根據病情的嚴重程度，可將髖關節鏡并發癥分為輕微并發癥與嚴重并發癥兩類。據報道，輕微并發癥總發生率為0.80%～7.90%，而嚴重并發癥總發生率為0.45%～1.74%[3-8]。目前，國內暫未見髖關節鏡術中及術后并發癥發生率的相關報道。本研究主要探討髖關節鏡并發癥的發生原因，以幫助臨床盡可能的規避風險。

資料與方法

一、資料

回顧分析2007年1月至2016年12月在北京積水潭醫院運動損傷科行髖關節鏡手術的875例患者的病歷資料。其中，男422例，女453例，年齡(37.6±22.7)(14～61)歲?；颊哳净技膊“y關節撞擊綜合征合并髖關節盂唇損傷733例，臨界型髖關節發育不良合并髖關節盂唇損傷79例，髖臼骨折合并髖關節內游離體28例，髖關節滑膜軟骨瘤病8例，髖關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎11例，髖關節特異性滑膜炎(包括髖關節結核)16例。納入標準：接受髖關節鏡手術的患者。排除標準：髖關節鏡術中因各種原因中轉為切開手術的患者。

二、方法

1.手術方法：所有患者均采用前外側入路與中前輔助入路完成手術。對于髖關節滑膜軟骨瘤病及色素沉著絨毛結節性滑膜炎的患者根據手術需要適當增加手術入路。手術均由兩名經驗豐富的醫生主刀。所有患者均在髖關節牽引狀態下進行髖關節鏡中央室操作，外周室操作則在非牽引狀態下屈髖45°完成。所有患者術后口服吲哚美辛腸溶片(100 mg，1次/d)以預防髖關節周圍異位骨化。

2.觀察指標：參考既往文獻報道，根據患者并發癥嚴重情況不同將其分為輕微并發癥與嚴重并發癥兩大類[3，6]。輕微并發癥包括神經(陰部神經、股外側皮神經、坐骨神經、股神經等)麻痹、會陰血腫、反射性神經營養不良、足部皮膚壓痕、異位骨化、下肢深靜脈血栓、器械折斷、淺表感染等。嚴重并發癥則包括醫源性髖關節不穩、術后髖關節置換、股骨頸骨折、股骨頭壞死、肺栓塞、深部感染等。詳細記錄術中并發癥發生情況，根據患者主訴詳細記錄術后并發癥情況。

結 果

875例患者手術時間(85.4±54.6)(35～170)min，髖關節牽引時間(67.2±46.6)(25～140)min。61例(7.0%)患者出現髖關節鏡相關并發癥。輕微并發癥56例(6.4%)，以牽引相關并發癥多見(49例，5.6%)，包括臨時性神經麻痹35例(均在術后1個月內恢復)、會陰血腫5例、足部皮膚壓痕9例；其次為術中器械折斷(5例，0.6%)；下肢深靜脈血栓發生最少(2例，0.2%)，且均為肌間靜脈血栓。嚴重并發癥5例(0.6%)，均為臨界型髖關節發育不良合并髖關節盂唇損傷術后發生髖關節不穩，其中1例行全髖關節置換術，1例行髖臼周圍截骨術，3例采取保守治療。

討 論

髖關節鏡并發癥多由于患者體位、牽引以及液體處理不佳導致。有學者認為，給予適當的處理是可以預防上述并發癥的[9-10]。牽引并發癥是髖關節鏡并發癥中最常見的并發癥，包括神經麻痹、足部壓痕、會陰區皮膚裂傷、會陰區血腫等。發生牽引并發癥最常見的原因是過長時間的牽引所致，部分患者可能與牽引受力區域保護措施不完善有關。Clarke等[11]對連續的1 054例行髖關節鏡手術的患者進行了隨訪，發現術后發生神經麻痹4例、陰道撕裂1例、會陰血腫4例、器械折斷2例、感染1例。Sampson[12]對連續的1 000例行髖關節鏡手術的患者進行了隨訪，發現術后發生神經麻痹20例、腹膜外液體溢出10例、器械折斷3例。本研究結果顯示，髖關節鏡并發癥以牽引并發癥多見，發生率高達5.6%，其中最常見的是臨時性神經麻痹，患者常主訴為會陰區皮膚感覺麻木，幸運的是均在術后1個月內皮膚感覺恢復正常。為避免牽引相關并發癥，術前應對會陰區及足部皮膚進行重點保護，主要措施為增加會陰墊及足部區域的棉墊厚度。術中應盡量縮短牽引時間，牽引時間不應超過1.5 h。

本研究5例嚴重并發癥均為臨界型髖關節發育不良合并髖關節盂唇損傷術后發生髖關節不穩，其中2例接受手術治療，3例接受保守治療。如何避免臨界型髖關節發育不良的患者在髖關節鏡術后發生髖關節不穩一直是髖關節鏡技術的難點。Uchida等[13]認為，當CE角<19°時行髖關節鏡手術術后效果欠佳，因此對于CE角<19°的患者應盡可能避免行髖關節鏡手術。而對于臨床癥狀較重、CE角在19°～25°的年輕患者而言，如果采取髖關節鏡手術治療，由于缺少良好的骨性阻擋，髖關節軟組織如關節囊、盂唇等在維持關節穩定性方面將起到重要的作用，因此，必須對關節囊、盂唇等軟組織采取手術修復[14-15]。Domb等[14]對24例臨界型髖關節發育不良合并盂唇損傷的患者行髖關節鏡手術，術中均對關節囊進行修復并保留縫合盂唇組織。術后隨訪5年發現，髖關節評分在術后均獲得改善，未發現需行髖關節置換或翻修手術的病例。因此，嚴格把握髖關節鏡的手術指征是預防發生髖關節鏡術后髖關節不穩的重要措施，對于CE角<19°的患者應盡量避免行髖關節鏡手術。另外，良好的手術技術是保駕護航的另一重要因素，充分的軟組織修復能夠在一定程度上恢復髖關節的穩定性，避免發生術后髖關節不穩。

異位骨化也是髖關節鏡術后常見的并發癥之一。在Weber等[3]的系統回顧研究中，髖關節鏡術后異位骨化的發生率接近1%。Botser等[16]分析了在關節鏡下治療的900例髖關節撞擊綜合征患者的病歷資料，發現術后發生異位骨化10例、神經麻痹5例、活動受限1例。有學者建議，術后口服非甾體消炎藥可預防術后異位骨化的發生[17-18]。本研究結果顯示，術后常規口服吲哚美辛腸溶片后未發生異位骨化。因此，髖關節鏡術后口服非甾體消炎藥可有效預防異位骨化的發生。

綜上所述，髖關節鏡術后總并發癥發生率低，其中以牽引相關并發癥多見，髖關節不穩發生情況較少。