《女科指要》中治療閉經的辨治思路及方藥探析

姜北 閆起 崔洪濤 王立超 段富津

[摘要] 目的 通過分析《女科指要》一書中閉經的論述及收載的方劑，探討其治療閉經的辨證思路及用藥規律。方法 通過對《女科指要》中閉經篇的脈法、治法、用藥、選方的學習，整體把握徐大椿治療閉經的辨治思路;將閉經方劑整理并建立數據庫，輸入中醫傳承輔助平臺軟件，利用其中的數據挖掘方法，對方劑進行頻次統計、用藥模式及組方規律分析，歸納總結其治療閉經的特色;整理徐大椿對方劑劑型的選擇應用，探析劑型選擇對閉經治療的優勢。 結果 歸納脈象32種;方藥部分篩選方劑32首，涉及中藥74味，所用藥物頻率前10位的為當歸、大黃、白芍、桃仁、肉桂、川芎、牛膝、莪術、熟地黃、炙甘草，得出藥物出現頻次以活血化瘀藥最多，同時配伍養血藥、補氣藥、行氣藥等;得到常用藥物組合9個，使用頻數最多的藥物組合為當歸-白芍、當歸-肉桂、川芎-當歸、當歸-大黃;歸納分類閉經方劑的劑型，總結煎服方法及酒劑運用特色。 結論 徐大椿治療閉經分型細致且重視脈診，在組方用藥上重視活血化瘀藥物的應用，善用大黃，并在辨證的基礎上，佐以補氣養血、理氣行氣之品，以通為要，攻補兼施，在閉經方劑的劑型選擇上多種劑型兼用，重視丸劑、散劑的應用，且煎服方法多樣，或助藥勢，或顧護正氣，使攻不傷正。

[關鍵詞] 《女科指要》;閉經;辨證思路;方藥

[中圖分類號] R711.51? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0142-05

[Abstract] Objective Through analyzing the discussion of amenorrhea in Nü Ke Zhi Yao and its recorded prescription， to explore the dialectical way of treating amenorrhea and the law of its medication. Methods Through the study of the pulse method， treatment method， medication and prescription selection of amenorrhea article in Nü Ke Zhi Yao， the thoughts of diagnosis and treatment of Xu Dachun in the treatment of amenorrhea were mastered overall. The amenorrhea prescription was prepared to establish database， which was input into the software of traditional Chinese medicine inheritance auxiliary platform. By using the data mining method， the frequency statistics， medication mode and prescription rule of prescription were analyzed， so as to summarize the characteristics of treating amenorrhea. The selection and application of Xu Dachun for the prescription dosage form was sorted out， so as to explore the advantages of dosage form selection for amenorrhea therapy. Results Thirty-two kinds of pulse were concluded. In the prescription part， a total of 32 prescriptions were selected， involving 74 Chinese medicinal flavors. The top 10 drug frequencies were Radix Angelicae Sinensis， Radix et Rhizoma Rhei， Radix Paeoniae Alba， Semen Persicae， Cortex Cinnamomi， Rhizoma Ligustici Chuanxiong， Radix Achyranthis Bidentatae， Rhizoma Curcumae， Radix Rehmanniae Preparata and prepared Radix Glycyrrhizae. The results showed that the highest frequency of drug occurrence was the drugs of promoting blood circulation for removing blood stasis， with concerted application of nourishing blood drugs， invigorating vital energy drugs， activating qi flowing drugs and other drugs. There were 9 common drug combinations， the most frequent drug combinations were Radix Angelicae Sinensis - Radix Paeoniae Alba， Radix Angelicae Sinensis - Cortex Cinnamomi， Rhizoma Ligustici Chuanxiong - Radix Angelicae Sinensis， Radix Angelicae Sinensis - Radix et Rhizoma Rhei. The dosage forms of amenorrhea prescription were summed up， the decoction methods and characteristics of liquor application were summarized. Conclusion Xu Dachun treats amenorrhea classification carefully and pays attention to pulse diagnosis. He pays great attention to the application of promoting blood circulation for removing blood stasis drugs， he is especially good at the application of Radix et Rhizoma Rhei. And on the basis of syndrome differentiation， he adds the drugs of benefiting qi and nourishing blood， regulating vital energy and activating qi flowing， taking unobstructed as the main purpose， with reinforcement and elimination in combination. In dosage form selection of amenorrhea prescription， he uses multiple dosage forms simultaneously， pays attention to the application of pills and powders， And the decoction methods are various， which is helpful to strengthen drug potential， or protect positive qi， so that the attack against evil does not damage the positive qi.

[Key words] Nü Ke Zhi Yao; Amenorrhea; Dialectical way; Prescription

徐大椿，字靈胎，號洄溪老人，清代著名的醫家，業醫五十載，融諸家之長，經驗豐富，臨證如神。一生著作豐富，著有《女科指要》《慎疾芻言》《醫學源流論》《洄溪秘方》等23部著作[1]?！杜浦敢芬粫制呔?，書中詳細論述了經、帶、胎、產、雜等各種疾病百余種，論及各病，分別設有脈法、治法、用藥、選方，尤為詳盡[2]，其對于婦產科疾病有頗多精辟的論述及獨特的經驗，組方嚴謹，善用經方[3]?！杜浦敢芬粫_篇首論閉經，對閉經的辨證論治尤為詳備。閉經，古籍稱“經閉”“經水不通”“月事不來”“不月”等，是指女子年逾16周歲，月經尚未來潮，或月經來潮后又中斷6個月以上者。前者為原發性閉經，后者為繼發性閉經[4]。本病始見于《內經》，為臨床常見病，屬難治之癥，病程長，療效差，故后世醫家學者對其病因、病機、治療乃至選方用藥多有論述。徐大椿在《女科指要》一書中以閉經為開卷第一篇，可見重視程度，文中辨證分型細致，重視脈診，每章論述均是首論脈法，整體概括，而后每型論述中，必附有脈象，載方36首，劑型豐富，用藥獨到。筆者結合中醫傳承輔助軟件，利用其中的數據挖掘方法，對《女科指要》閉經方劑進行統計，結合書中的論述，分析徐大椿治療閉經的辨證思想及組方用藥規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于《女科指要》一書中關于閉經的論述及其所收載的方劑。

1.2 研究方法

對《女科指要》中閉經篇的脈法、治法、用藥、選方的學習，整體把握徐大椿治療閉經的辨治思路;將閉經方劑整理錄入EXCEL表格，建立數據庫，輸入中醫傳承輔助平臺軟件，利用其中的數據挖掘方法，對方劑進行頻次統計、用藥模式及組方規律分析[5-6]，歸納總結其治療閉經的特色;整理徐大椿對方劑劑型的選擇應用，探析劑型選擇對閉經治療的優勢。

1.3 方劑處理

本文主要研究藥物之間的配伍關系，將《女科指要》閉經門的36首方劑，剔除3首外用方、1首無名方，共納入內服方劑32首作為統計源。計量換算按清代計量換算標準[7]一斤約等于596.8 g，一兩約等于37.3 g，一兩等于十錢，一錢約等于3.7 g，進行數據錄入，有兩方含計量不明確藥物，按方中常用計量推測錄入，一方為二氣丸，其中當歸計量缺失，按三兩錄入;另一方為丹溪方，吳茱萸十料，按五錢錄入。文獻中涉及的中藥名稱均參照《中華人民共和國藥典》[8]和《中藥大辭典》[9]進行規范化處理，如“熟地”規范為熟地黃;“小茴”規范為小茴香;“益母”規范為益母草;“吳萸”規范為吳茱萸;“蓬術”規范為莪術;“辰砂”規范為朱砂;“歸尾、當歸”均規范為當歸;“炙草、甘草（炙）”規范為炙甘草等。

1.4 數據分析

將篩選的32首方劑錄入中醫傳承輔助平臺（V2.5）的“平臺管理系統”中的“方劑管理”模塊，由雙人進行核查以確保數據錄入的準確性。通過“統計報表”與“數據分析”，探析其用藥規律。提取錄入系統的方劑32首，然后點擊相應的按鈕進行數據分析，得出治療閉經方劑中所涉及藥物的使用頻次、藥物的性味和歸經頻次及藥物之間的關聯規則等。

2 結果

2.1 閉經脈象

在36首附方癥狀中記載脈象32種，僅澀大、數大脈象出現2次，沉脈脈象出現3次，對閉經的脈象統計分析結果見表1。

2.2 性味歸經

在平臺“統計報表”模塊中對閉經方劑的四氣、五味、歸經進行統計分析，結果見表2～3。

2.3 用藥頻次

對篩選的32首治療閉經方劑的藥物頻次進行統計，共涉及中藥74味，使用頻次高于3的藥物有19味。

2.4 基于關聯規則的組方規律分析

應用關聯規則分析方法，使用平臺“數據分析”模塊的“組方規律”功能，對數據進行預讀后，設置支持度個數為6、置信度為0.60得到常用藥物組合。對所得出的藥物組合進行用藥規則分析，并將其關聯規則網絡化展示。

2.5 閉經劑型

篩選的36首方劑中，以丸劑應用的最多，其次是湯劑和散劑。

3 討論

3.1 審因論治

徐大椿推崇《內經》之旨，對閉經病機脈法的論述均出自《內經》，明確閉經的病機為胞之絡脈閉，四個致病因素——寒、熱、痰凝和氣滯，導致兩個疾病結果——血瘀及血枯，從而導致女子月經停閉。徐大椿對于閉經病因病機的認識，偏于邪實致病，文中對于正衰的論述，僅提及氣虛、血虛、氣血兩虛，多為思慮勞心或勞倦傷脾所致，對于腎虛的論述較少。在治法中首先強調了當先去病，因為部分閉經的發生是因其他慢性消耗性疾病累積而致，對于這類的閉經當先祛除原發疾病，閉經或可逐漸恢復，不局限于婦人病。而對于閉經的治療，根據其寒、熱、瘀、枯，分別給予或溫或熱、或清或涼、或破或消、或潤或補的治療方法。脈法中首先提出腎脈微澀及肝脈緊澀為閉經的脈象，其中腎脈微澀為不月，出自《靈樞·邪氣藏府病形論》，而后從脈象上大體分為“滑數熱壅”和“細澀寒疵”的寒熱兩類。但在具體選方用藥時診脈細致入微，36首方劑記載脈象32種，僅澀大、數大脈象出現2次，沉脈脈象出現3次，其余脈象均不相同。脈象中見虛或軟者多為血虛或氣虛，見有澀者多為血瘀或氣滯，見有洪、數為夾熱，見有弦者，均為夾有氣滯，緊、沉、堅、牢、伏依次提示血瘀之漸重，虛實寒熱，細致入微，反復體會，指導選方用藥輕重程度上的不同。單從藥材選擇角度觀察，從當歸、川芎到大黃、莪術到水蛭、虻蟲，活血的力量依脈之虛實沉澀，從養血活血漸至破血逐瘀。從其選方角度觀察，亦是層次分明，例如同是血虛，又有單純血虛、血虛結塊、血虧堅積之差別，脈象上分別可見虛、虛澀、緊澀之不同，而同是血耗，又有傷心傷脾之差別，另外對于傷心者，亦可分為心血虛耗、心火獨旺和干血內結、新血不生之不同，結合徐大椿的脈診，澀、虛澀、濡澀、軟數、軟澀、數虛澀等分辨之，各有程度及兼夾之不同。

3.2 方藥探析

從《女科指要》閉經門所附的方劑用藥及組方分析結果來看，在四氣統計結果中，以溫性為最多，47.03%，接近一半，溫者助發散。而藥性是由氣和味共同組成的，所以四氣應結合五味應用，而五味之中以苦味、辛味、甘味為主，辛味藥偏于發散，能散能行，具有行氣行血、通絡散滯的作用，甘味藥偏于補益，具有補益和中、調和藥性的作用。中藥活血藥多是辛苦溫，理氣藥多是辛溫，徐大椿的藥物中以活血和理氣者較多，故辛苦溫較多。臟腑歸經的結果，以歸肝、脾、心三經為主，三經的統計頻次分別是143、109、96，可見徐大椿治療閉經更注重肝、脾、心三臟，這與現在通用教材[10-11]上關于閉經的臟腑辨證中重視腎脾的論述不相一致，也是獨特之處，其閉經方劑滋補偏少，特別較少有補腎滋腎之品，而是更注重氣血的化生及流通?！毒霸廊珪D人歸》記載“經血為水谷之精氣，和調于五臟，……凡其源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝”[12]，肝者可以貫陰陽、統氣血，且肝藏血，主疏泄，在肝氣疏泄功能的作用下，將所藏之血向外輸布，根據機體所需，調節各部血量，調節沖任二脈，控制月經來潮，肝藏血的充足與否及其司疏泄的正常是月經來潮的重要保障[13]。關于選方用藥，書中自述用藥主以四物湯，依寒、熱、血滯、血瘀、氣滯、虛、風、濕、暑之不同，加減變化。從統計分析結果來看，確實主以四物，但其中地黃的使用略少于其他幾味，對于養血滋陰的配伍應用亦較少，常用的藥物中更多配伍大黃、桃仁、肉桂、牛膝、莪術之品，活血力量較大，從高頻藥物組合配伍看，與《衛生寶鑒》中的和血通經湯（組成：當歸、白芍、官桂、熟地黃、川芎、莪術）[14]，《婦人大全良方》調經門中溫經湯（當歸、川芎、肉桂、丹皮、莪術、川牛膝、人參、甘草）[15]，還有《女科正治準繩》中的過期飲（熟地黃、白芍藥、當歸、香附、川芎、紅花、桃仁、蓬莪術、木通、甘草、肉桂）[16]的藥物組成，均有相似相通之處，當歸、川芎養血活血調經，通行血滯，白芍養血斂陰，柔肝和營，大黃、桃仁活血化瘀，破除癥積，肉桂溫經活血，牛膝引血下行，莪術破血散瘀以除經閉。高頻藥物組合，整體偏于養血活血，化瘀行血，但活血不忘養血，行血而不失柔潤，寒溫并用，剛柔兼濟。高頻藥物中大黃的出現頻率位列第二，在全部方劑中應用的比例高達34.38%，而現在治療閉經方劑很少應用大黃，大黃的運用也是徐大椿的獨特之處。大黃雖是瀉下藥，但其本身具有非常好的活血祛瘀作用，《神農本草經》就記載大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚……推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”[17]，故常用于血瘀證。而藥物作用的功效取決于用量及炮制方法，從大黃的計量分布情況看，最大用量一斤（596.8 g），最小用量二錢（7.4 g），高頻用量為一兩（37.3 g），但劑型多是丸、散劑或膏劑，且每次服用僅一二錢，故單次所服的量并不多，另外徐大椿應用大黃多醋制，或醋煮，或醋炒，或醋為丸，既緩和了大黃的峻烈之性，又使大黃偏于入血分，起到更好的活血祛瘀作用。

3.3 煎服方法

從統計結果來看，在閉經方劑型的選擇上，亦是丸、散、湯、膏、丹劑均施，但以丸劑最多，其次是湯劑和散劑。早在《本草經集注》中就提出“疾有宜服丸者、服散者、服膏煎者，亦兼參用察病之源以為其制也”[18]，并強調了劑型選擇因病而異的重要性。徐大椿也認為閉經多是日久累及血分，病程較長，為沉疴痼疾，治療上既要考慮破瘀通滯，又要照顧日久傷正的情況。湯者蕩也，力峻可速攻，但峻猛之品，不可常服，而丸散劑，丸者，緩也，舒緩多有顧護正氣之思，散者，去急病用之，丸劑有利于發揮持久藥效，慢性病及日久傷正的治療一般需要緩慢釋放而逐漸起效，而其舒緩而治之意，又有保護胃氣不傷正氣之優點。而散劑有利于快速緩解病情，散劑吸收快、見效快，《用藥法象》中記載“散者，散也，去疾病用之”，現在亦有學者指出散劑不但能保留藥物的剛猛之性以迅速發揮藥效，還能降低對正氣的損傷[19]。故丸、散、湯劑相互配合，可以更好地發揮中藥劑型之優勢。在丸散劑應用時，送服方法更是別出心裁，或配酒服，或醋糊為丸，或淡醋細嚼，或米飲調下。酒煎助藥勢，加強活血通滯之力;醋制入肝經，達血分，且可以緩峻;米飲顧護胃氣，扶助正氣，考慮周全，細致入微。且單是配酒服的方式亦是各有不同，有“酒糊丸”“酒下一二錢”“為散酒煎”“水酒各一碗煎”“酒化一丸”“溫酒化膏”“鹽花酒煎”等。而酒本身也是一味中藥，其在《圣濟總錄》中就記載：“病既日久，乃以醪醴攻其甚……經脈閉滯，非醪藥散發邪氣，宣、通血脈，安能必愈……酒性酷熱，立行藥熱，所以病人素有血虛氣滯、陳寒痼冷、偏枯不隨、拘攣痹厥之類，悉宜常服，皆取其漸漬之力也?！盵20]，文中醪醴，泛指酒類，古代常用酒行藥勢，發散邪氣，宣通血脈，對于胞脈痹阻，尤為得當。

總之，徐大椿對于閉經的治療辨證細致且重視脈診;在遣方用藥上善用活血化瘀之品，對于活血化瘀之品的藥力大小把握分明，善用大黃，對于大黃的應用靈活多變;并在辨證的基礎上，佐以補氣行氣、健脾養心之品，側重調理氣血的生成及運行，重視肝、脾、心三臟在閉經中的重要地位，治療上以通為要，但亦注重機體正氣，顧護胃氣，攻補兼施;在方劑的劑型選擇上，多種方劑劑型兼用，丸、湯、散、膏、丹劑煎施，重視丸散的應用，煎服法細微，峻藥緩攻，使攻不傷正。

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（收稿日期：2018-10-24? 本文編輯：張瑜杰）