幽門鑿在經臍單部位腹腔鏡幽門環肌切開術中的應用

於林軍，蘇寶利，黎勝苗，羅春芬，宋代強，單王永，劉征吉，許嘉川，葉彬斌

（溫州醫科大學附屬臺州醫院 小兒外科，浙江 臨海 317000）

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒及嬰幼兒常見的消化道畸形，其根本治療是行幽門環肌切開術。傳統手術是在右上腹做切口將幽門提出腹腔外，但瘢痕明顯，創傷大。目前三孔法腹腔鏡幽門環肌切開術已被證明是有效、安全的，比傳統開腹手術更美觀[1-3]。隨著腹壁無瘢痕手術的興起，經臍單部位腹腔鏡幽門環肌切開術報道越來越多[4-8]。手術多利用幽門刀進行，但在經臍單部位操作下，幽門刀和鏡頭在腹腔內幾乎平行，刀頭難以直視[9]，另外，幽門刀無止血功能，術野不清，容易造成幽門黏膜穿孔[10]。溫州醫科大學附屬臺州醫院從2011年起開展經臍單部位腹腔鏡下幽門環肌切開術，為克服幽門刀存在的一些缺點，利用自制的幽門鑿進行手術，現將手術治療效果進行比較，總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2016年3月收治的應用幽門切開刀治療的先天性肥厚性幽門狹窄患兒28例，2016年6月至2018年1月應用幽門鑿手術治療的患兒30例，均由同一位醫師主刀。納入標準：有非膽汁性嘔吐史，經B超檢查幽門肌層厚度＞ 4 mm，上消化道碘油造影示幽門管線樣變或不顯影伴胃排空延遲，提示幽門部梗阻。

根據手術方式分為幽門鑿組（30例）和幽門刀組（28例）。幽門刀組男17例，女11例，年齡（39.3± 11.6）d，體質量（3.6±0.5）kg，白蛋白（32.1± 5.7）g/L，總蛋白（53.1±6.1）g/L；幽門鑿組男18 例，女12例，年齡（43.4±13.1）d，體質量（3.7± 0.5）kg，白蛋白（33.9±4.8）g/L，總蛋白（55.8± 5.4）g/L。2組患兒性別、年齡、體質量、術前白蛋白及總蛋白的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。2組患兒入院時均有一定程度營養不良、水電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等，術前均經過嚴格的補液及營養治療，使患兒耐受手術。

1.2 方法

1.2.1 幽門鑿構造：自制幽門鑿已獲國家實用新型專利（專利號：ZL 2016 2 1074841.8），頭端扁平，厚0.3 mm，寬3 mm，長40 cm（見圖1）。此器械經醫院倫理委員會討論并同意使用。

圖1 幽門鑿實物圖

1.2.2 手術方法：術前糾正脫水及電解質平衡紊亂。氣管插管全身麻醉。經胃管排空胃內容物。仰臥位，胸部略墊高。顯示器置于患兒頭側，術者站于患兒左側，助手站于患兒右側。氣腹壓力8～ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍輪上緣12點處沿臍窩弧形切開5 mm，直視下置入trocar及30°鏡頭，建立氣腹，分別于臍輪3點、9點處做3 mm切口，在腔鏡監視下將操作鉗直接置入腹腔。沿胃體找到肥大的幽門，經3點處置入的抓鉗固定胃體前壁近幽門處，并適當向前下翻轉牽拉，暴露幽門管對系膜側無血管處。

2組切開及分離幽門肌層的方法不同。幽門刀組：于9點處置入幽門刀，切開部分幽門漿膜和淺層肌層后，回縮刀頭，用頭端左右旋轉擴大切開的肌層間隙，換幽門分離鉗將幽門肌層完全分開[11]。幽門鑿組：于9點處置入電凝鉤，自幽門的十二指腸端向胃端電凝切開部分幽門漿肌層，置入幽門鑿，使幽門鑿頭端與幽門管垂直，幽門鑿頭端插入電凝切開的幽門漿膜和淺層肌層，沿此間隙稍向下用力并左右旋轉幽門鑿，鑿開幽門肌層至黏膜，并擴大鑿開肌肉之間的間隙（見圖2），置入幽門分離鉗將幽門肌層完全分開，使黏膜膨出。

圖2 幽門鑿鈍性分離幽門環肌間隙

切開幽門肌層后，置入幽門分離鉗將幽門肌層分開使幽門管黏膜完全膨出，由胃管注入空氣100 mL， 胃充盈后，觀察氣體通過幽門是否通暢，有無漏氣。不通暢考慮切開程度不夠，幽門管黏膜膨出不夠，應繼續分離幽門肌層。漏氣考慮存在幽門黏膜破裂，應用幽門刀手術有2例患兒出現漏氣情況，均中轉開腹行修補手術。檢查無異常后，大網膜覆蓋于幽門上方?？p合臍部切口，醫用組織膠粘合皮膚。

1.2.3 觀察指標：比較2組手術時間（從劃皮開始到縫皮結束）、并發癥（包括切口感染、切口疝、幽門黏膜破裂、幽門漿膜撕裂）、術后進食時間、術后住院時間、術后嘔吐發生率、術后發熱發生率。手術時間均參考麻醉記錄單劃皮開始到縫合結束，術中并發癥幽門刀組均有手術記錄，幽門鑿組均有手術記錄及術中錄像。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS17.0 統計軟件，計量資料用±s表示，2組比較采用獨立樣本t檢 驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與幽門刀組相比，幽門鑿組手術時間短，并發癥少，術后進食時間、術后住院時間、術后嘔吐發生率、術后發熱（體溫＞38.5 ℃）發生率比較差異無統計學意義，見表1。幽門刀組2例幽門黏膜破裂均中轉開腹行黏膜修補手術，幽門漿膜撕裂幽門刀組5例、幽門鑿組1例。2組均未發生切口感染、切口疝。均隨訪1年，患兒均正常進食，生長發育良好（身長、體質量均與同齡兒相仿），臍部切口無明顯瘢痕。

表1 2組行幽門環肌切開術患者各觀察指標比較

3 討論

自從2010年美國的MUENSTERER等[4]首先報道了經臍單部位腹腔鏡下利用幽門切開刀行幽門環肌切開術后，各地陸續報道了用不同的器械在經臍單部位腹腔鏡下治療先天性肥厚性幽門狹窄的經 驗[5-6]，國內邢福中等[9]和陳衛兵等[11]報道了用幽門切開刀的經驗。李炳等[12]報道了先用幽門切開刀，再用自制尿道探子的經驗。王煒林等[13]報道了先利用幽門切開刀，再利用克氏針分離幽門環肌的經驗。陳偉明等[14]利用自制切拔電刀治療先天性肥厚性幽門狹窄。由于單部位下小兒腔鏡手術視野較為有限，且二維視角在切開幽門環肌時不易控制力度，故國內外學者都致力于尋找一種更為安全有效的幽門環肌分離器械。我科考慮將銳性切開改為鈍性分離，以減少損傷臨近臟器的可能。我們從木匠師傅的木鑿原理聯想，設計了幽門鑿。幽門鑿頂端扁平，借助電凝切開的幽門肌層鈍性分離幽門環肌間隙，不會損傷幽門黏膜，又能很好地鑿開幽門肌層。再左右旋轉幽門鑿的柄，擴大幽門肌層的分離，便于幽門分離鉗進入并分離幽門肌層。

本組結果顯示，幽門鑿組手術時間明顯少于幽門刀組。由于幽門刀和鏡頭都從臍部進入，鏡頭和幽門刀幾乎是并行關系，所以刀頭難以直視，造成術者對刀頭和幽門管壁之間的距離很難準確定位，增加手術時間和術中的不確定性，同時，由于幽門刀無止血作用，增加出血量，手術視野容易模糊，有時需反復用吸引器吸血，反復交換手術器械也增加手術時間。而幽門鑿組，由于電凝鉤鈍頭的鉤是彎的，在經臍操作的腔鏡視野很容易看清電凝鉤的位置，可以有效控制電凝的位置及深度，電灼開幽門漿肌層后，由于電凝有止血作用，出血少，視野清晰。

在并發癥上，幽門刀組有幽門漿膜撕裂5 例，幽門黏膜破裂2 例，而幽門鑿組僅1 例幽門漿膜撕裂。我們分析幽門漿膜撕裂是由于幽門刀切開肌層不夠，用幽門分離鉗分離時幽門鉗從肌層中間滑脫，造成幽門漿膜撕裂。雖然5例幽門漿膜撕裂沒有修補處理，對術后恢復無影響，但術中仔細檢查有無黏膜撕裂，增加了手術時間，增加了出血風險。2例幽門黏膜撕裂中，1例是由于幽門肌層切開的不夠，直接用力用分離鉗分離造成，1例是幽門刀頭切得過深造成十二指腸端黏膜穿孔。這些并發癥都是由于在經臍操作下幽門刀頭難以直視，對刀頭切開幽門肌層的深度難以把握造成的。而幽門鑿組由于電凝鉤前端彎曲的特點，在經臍操作下容易看清電凝鉤的位置，不會造成電灼穿孔。同時，由于幽門鑿的應用，即使電灼開的幽門肌層較淺，固定好幽門管后，由于幽門鑿頭端扁平的特點，即使用力較大擴開幽門肌層，也不用擔心穿孔。2組患者在術后進食時間、術后住院時間、術后嘔吐發生率及術后發熱發生率方面差異均無統計學意義。顯示2組術后恢復無明顯差異。另外，2組均未發生切口感染、切口疝，術后隨訪1年，臍部切口瘢痕均不明顯。

綜上所述，在經臍單部位腹腔鏡幽門環肌切開術中，利用幽門鑿、幽門刀都能完成手術，術后恢復也無明顯差異，但利用幽門鑿比幽門刀效率更高，更安全。